Методика. Методика исследования экстракра- ниального отдела сонных артерий и артерий

Методика исследования экстракра-
ниального отдела сонных артерий и
артерий вертебробазилярной систе-
мы состоит из двустороннего по-
следовательного изучения особен-
ностей анатомического расположе-
ния и хода магистральных артерий,

визуализации просвета и стенки со-
судов, а также из оценки характера
и показателей скорости кровотока.
Исследование проводят линейным
датчиком с частотой излучения 5—
7,5 МГц. Проксимальный отдел об-
щей сонной артерии и подключич-
ную артерию можно исследовать
датчиком с частотой излучения
2,5—3,5 Мгц.

Вначале получают и оценивают
изображение бифуркации плечего-
ловного ствола, устанавливая дат-
чик в надгрудинной вырезке и на-
правляя ультразвуковой луч вправо,
далее проводят исследование кро-
вотока в плечеголовном стволе,
правой подключичной и устье пра-
вой общей сонной артерии.

Исследование сонных артерий
начинают с визуализации прокси-
мального участка правой общей
сонной артерии (ОСА), отходящей
от плечеголовного ствола. Распола-
гая датчик с частотой излучения
2,5—3,5 МГц в надгрудинной вы-
резке с направлением УЗ-луча вниз
и несколько влево, получают изоб-
ражение устья левой ОСА. Для по-
лучения информации о средней и
дистальной частях общей сонной
артерии датчик с частотой излуче-
ния 5—7,5 МГц располагают вдоль
медиального и/или латерального
края m.sternocleidomastoideus. По-
следняя позиция датчика более ин-
формативна в оценке состояния
стенки сосуда.

Длина общей сонной артерии со-
ставляет справа в среднем 9,5 см,
слева — 12,5 см. Средний диаметр
ОСА колеблется от 0,6 до 0,9 см.
Продвигая датчик в продольном
направлении по ходу ОСА к углу
нижней челюсти, получаем изобра-
жение расширения сосуда в области
bulbus с последующим ее делением
на внутреннюю и наружную сон-
ные артерии.

Внутренняя сонная артерия
(ВСА) по своему ходу является про-
должением ОСА, располагается ла-
теральнее наружной сонной арте-

рии, имеет больший диаметр
(0,4—0,6 см), не имеет ветвей в эк-
стракраниальном отделе. В своем
начальном отделе внутренняя сон-
ная артерия несколько расширена.
Кпереди от ВСА на экране распо-
лагается внутренняя яремная вена.

Диаметр наружной сонной ар-
терии (НСА) варьирует от 0,25 до
0,5 см, в ряде случаев визуализиру-
ются ветви, отходящие от начально-
го сегмента НСА. Для адекватной
оценки структурных особенностей
исследуемых артерий недостаточно
использовать данные, получаемые
только в продольном сечении. Их
оценку необходимо дополнить и
данными, регистрируемыми при ис-
следовании сосудов в поперечном
сечении. Для этого датчик устанав-
ливают перпендикулярно средней
линии шеи и сканируют артерию от
уровня верхнего края ключицы до
угла челюсти. Артерия, как правило,
представляет собой круг, постепен-
но расширяющийся в области би-
фуркации и раздваивающийся при
делении ОСА на внутреннюю и на-
ружную сонные артерии.

УЗ-исследованию доступны сле-
дующие ветви наружной сонной ар-
терии: поверхностная височная ар-
терия, лицевая и угловая артерии.
Располагая датчик кпереди от уш-
ной раковины, непосредственно
над височно-нижнечелюстным сус-
тавом, и перемещая его по височ-
ной кости, получают изображение
поверхностной височной артерии.
Для получения информации о ли-
цевой артерии датчик располагают
вблизи угла нижней челюсти, где
лицевая артерия огибает край ниж-
ней челюсти, а затем для визуализа-
ции концевой ее ветви — угловой
артерии — датчик перемещают в
область носогубного треугольника.

Исследование артерий вертебро-
базилярной системы начинают с
исследования подключичных арте-
рий. Для получения изображения
подключичной артерии в зависимо-
сти от исследуемого сегмента сосу-

да можно использовать надключич-
ный или подключичный доступ.
При надключичном доступе опре-
деляются I и II сегменты справа и
II сегмент артерии как справа, так
и слева при расположении датчика
параллельно ключице и направле-
нии УЗ-луча вниз и медиально.
При подключичном доступе опре-
деляется дистальный отдел II и III
сегментов. Для исследования про-
ксимального отдела левой подклю-
чичной артерии необходимо испо-
льзовать секторный датчик. В нор-
ме диаметр подключичной артерии
составляет 0,9—1,1 см.

В экстракраниальном отделе в
позвоночной артерии выделяют
3 сегмента: I сегмент — от устья до
входа в позвоночный канал шейно-
го отдела позвоночника; II сег-
мент — внутри позвоночного кана-
ла; III сегмент — от уровня первого
шейного позвонка до входа в по-
лость черепа.

Для получения изображения
устья позвоночной артерии датчик
смещают вдоль заднего края m.ster-
nocleidomastoideus до ключицы; по-
являющееся изображение подклю-
чичной артерии позволяет в каж-
дом конкретном случае правильно
ориентировать ось датчика. Визуа-
лизируют подключичную артерию в
поперечном сечении и проксималь-
ный сегмент позвоночной арте-
рии — в продольном. На экране
устье позвоночной артерии видно в
проекции нижней части поперечно-
го сечения подключичной артерии,
и далее артерия направляется в по-
перечное отверстие позвонка. По-
звоночную артерию в надключич-
ной области необходимо диффе-
ренцировать от щитошейного ство-
ла. Последний визуализируется в
проекции верхней части попереч-
ного сечения подключичной арте-
рии, имеет длину до 1,5 см, затем
делится на ветви. Ход позвоночной
артерии далее можно проследить в
костном канале позвоночника.
УЗ-картина последнего поедставле-

на участками, гипоэхогенность ко-
торых обусловлена поперечными
отростками позвонков, позвоноч-
ной артерией и веной, расположен-
ными между позвонками. Третьим
сегментом, где можно получить ин-
формацию о позвоночной артерии,
является область сосцевидного от-
ростка.

На уровне отхождения позвоноч-
ной артерии располагаются внут-
ренние грудные артерии, которые
отходят от подключичной артерии
вниз. Для получения изображения
внутренних грудных артерий ли-
нейный датчик с частотой излуче-
ния 5—7 Мгц располагают паралле-
льно левой парастернальной линии
от нижнего края ключицы до пято-
го межреберья на глубине сканиро-
вания 40—50 мм. В норме диаметр
внутренней грудной артерии со-
ставляет 2,1+0,2 мм. УЗ-оценка
структурного и функционального
состояния внутренних грудных ар-
терий имеет важное значение при
планировании аортокоронарного
шунтирования и использовании их
в качестве шунта [Балахонова Т.В.,
1992].

В норме по данным изображения
в В-режиме просвет исследуемых
сосудов представлен в виде эхоне-
гативного однородного пространст-
ва, обусловленного кровотоком в
полости сосуда и ровными контура-
ми внутренней стенки исследуемых
артерий.

При изображении в В-режиме
стенка артерии представлена двумя
параллельными гиперэхогенными
линиями (tunica intima и tunica ad-
venticia), разделенными гипоэхоген-
ным пространством (tunica media).
Границу комплекса интима — медиа
оценивают между линиями, соот-
ветствующими внутреннему краю
tunica adventicia и краю tunica inti-
ma, граничащих с просветом сосуда.
Дистальный сегмент общих сонных
артерий является наиболее перспек-
тивным участком для измерения
толщины комплекса интима — ме-

диа. Для определения локализации
дистальной точки данного сегмента
задней стенки ОСА обычно исполь-
зуют метод проведения перпендику-
лярной линии от передней к задней
стенке в месте перехода ОСА во
внутреннюю сонную артерию. Про-
ксимальную точку определяют от-
ступя 1 см, а среднюю — между дис-
тальной и проксимальной граница-
ми исследуемого сантиметра задней
стенки ОСА.

Проводят количественную оценку
величины комплекса интима — ме-
диа в дистальной, средней и про-
ксимальной точках задней стенки
ОСА. Для вычисления средних зна-
чений величины комплекса инти-
ма — медиа (ВКИМ) измеряют аб-
солютную ее величину в трех иссле-
дуемых точках. Для стандартизации
методики и подтверждения точно-
сти измерения ВКИМ дистального
участка общих сонных артерий мы
проводили трехкратное ультразвуко-
вое исследование артерий в В-режи-
ме. ВКИМ дистального участка
ОСА у 25 практически здоровых лиц
находилась в диапазоне 0,7—1 мм.
Среднее ее значение у мужчин 0,92±
±0,1 мм, у женщин — 0,6+0,1 мм.
Коэффициент корреляции между
исследованиями составил 0,9, коэф-
фициент вариации — 8 %.

В режиме энергии отраженного
допплеровского сигнала (ЭОДС)
или цветового допплеровского кар-
тирования (ЦДК) отмечается окра-
шивание потока в просвете артерии
с четкой визуализацией внутренне-
го контура сосуда.

При допплеровском исследова-
нии кровотока с использованием
анализа спектра допплеровского
сдвига частот мы получаем инфор-
мацию: 1) об уровне перифериче-
ского сопротивления; 2) характере
кровотока (ламинарный, турбулент-
ный); 3) количественной оценке
кровотока.

В зависимости от уровня перифе-
рического сопротивления все ис-
следуемые артерии можно разде-

лить на 2 группы. Артерии с низ-
ким периферическим сопротивле-
нием (внутренняя сонная артерия,
позвоночная артерия) характеризу-
ются достаточным уровнем диасто-
лической составляющей скорости
кровотока (спектр допплеровского
сдвига частот расположен над изо-
линией), кривая скорости кровото-
ка имеет непрерывную огибающую
и мягкий непрерывный звуковой
сигнал на слух. Артерии с высоким
периферическим сопротивлением
(наружная сонная артерия, плечего-
ловной ствол, щитошейный ствол,
подключичная артерия) характери-
зуются низким уровнем диастоли-
ческой составляющей скорости
кровотока, острой систолической
вершиной и прерывистым звуко-
вым сигналом на слух.

В норме в артериях отмечается
ламинарное течение кровотока (лат.
lamina — слоистый, плоский).
Спектр допплеровского сдвига час-
тот представлен полосой спектра
частот вдоль огибающей спектра и
чистым артериальным окном под
систолическим пиком.

Количественную оценку кровото-
ка проводят как на основании не-
посредственно измеряемых пара-
метров, так и с помощью рассчиты-
ваемых индексов. К непосредствен-
но измеряемым параметрам крово-
тока относятся систолическая пи-
ковая скорость (Vs), конечная диа-
столическая скорость (Vd), средняя
максимальная скорость кровотока
за один или несколько сердечных
циклов (ТАМх), средняя скорость
кровотока за один сердечный цикл
(TAV). Для корректной регистра-
ции перечисленных параметров ис-
пользуют такие сегменты сосудов,
где угол между ультразвуковым лу-
чом и анатомическим ходом сосуда
составлял менее 60°.

В дуплексных системах с помо-
щью компьютерных программ рас-
считывают индексы, величина ко-
торых не зависит от угла наклона
датчика:

— индекс периферического со-
противления (индекс Пурсело):

RI = (S-D)/S;

— пульсаторный индекс (индекс
Геслинга):

PI = (S-D)/M;

— систолодиастолический индекс
(индекс Стьюарта):

ISD = S/D.

Величину объемной скорости
кровотока (VF) оценивают на осно-
вании данных о диаметре артерии,
линейной скорости кровотока и ве-
личине угла между анатомическим
ходом сосуда и УЗ-лучом. Объем-
ный кровоток рассчитывают или с
помощью компьютерных программ,
заложенных в дуплексных систе-
мах, или по формуле:

где d — диаметр сосуда в диастолу;
TAV — средняя линейная скорость
кровотока за цикл (см/с); 60 — до-
полнительный множитель для по-
лучения величины кровотока,
мл/мин [Hayes А.С., 1989].

Данные значений диаметра и ко-
личественной оценки скорости
кровотока и ее производных в ис-
следуемых артериях, полученные
нами при обследовании здоровых
лиц в возрасте от 25 до 35 лет на
аппарате «Elegra» фирмы «Siemens»,
представлены в табл. 2.5, 2.6.

Одной из особенностей позво-
ночных артерий является величина
диаметра. Полученные данные по-
зволили нам выделить 4 варианта
диаметра позвоночных артерий;
различие в диаметре составило
1,0 мм. Позвоночные артерии раз-
ного диаметра пропускают к мозгу
неодинаковый объем кровотока.
Величина объемной скорости кро-
вотока в позвоночной артерии
определяется диаметром, по мере
уменьшения которого отмечается
тенденция к повышению перифе-
рического сопротивления, о чем

Таблица 2.5. Значения диаметра и показатели кровотока в сонных артериях в
норме

Таблица 2.6. Значения диаметра и показатели кровотока в позвоночных артери-
ях в норме

свидетельствуют показатели PI и
RI.

Следует отметить, что величина
линейной и объемной скорости
кровотока в артериях, измеренная
на различных ультразвуковых сис-
темах, может иметь разные значе-
ния. Так, по данным C.Ranke,
I.J.Trappe (1997), ультразвуковая
система фирмы «Hewlett Packard»
SONOS 2500 определяет значения
скорости кровотока на 10 % ниже
по сравнению с системой фирмы
ATL.

Дата добавления: 2015-10-21