Классификация сосудисто-мозговой недостаточности 5 страница

Отдаленные результаты РЭД при стенозах БЦС: в сроки наблюдения до 9,5 лет (в среднем 5 лет) реок-клюзия БЦС развилась в 1 наблю­дении (5,6 %) без ухудшения кли­нического состояния пациента, что в кумулятивных показателях соста­вило 100 % проходимость к 5-му году наблюдения и 90 % — к 10-му.

Неврологический эффект дилата-ции БЦС был сохранен у 89 % бо­льных, что составило в кумулятив­ных показателях к 5-му году 86 %, а к 10-му — 57 %. Инсульт в отдален­ные сроки возник у 1 пациента (5,6 %) только на 9-м году наблю­дения, причем ни разу у больных, имевших исходный неврологиче­ский дефицит. Ни один больной не погиб от ОНМК. Выживаемость к 5-му году достигала 100 %, к 10-му - 61 %.

К проксимальным поражениям подключичных артерий относят слу­чаи развития непроходимости I сег­мента ПКА (проксимальнее уровня отхождения позвоночной артерии). По нашим данным, соотношение стенозов к окклюзиям при пораже­нии I сегмента ПКА составляет 1:2, а вовлечения правой и левой ПКА 1:3. У 66 % больных проксимальное поражение ПКА не сопровождается вовлечением других дистальных от­делов БЦА, в 17 % наблюдений имеется сопутствующее гомолате-ральное поражение ПА и/или II сегмента подключичной и еще в та­ком же проценте случаев присутст­вует вовлечение одной или обеих ВСА и/или контралатеральной ПА. Двустороннее проксимальное пора­жение ПКА встречается в 1,7 % на­блюдений.

По нашим данным, 18 % опери­руемых больных имеют асимптом-ное течение СМН, 6 % страдают ТИА, 58 % имеют III степень СМН, 18 % оперируются после инсультов. У 79 % пациентов присутствует ВБН, у 49 % — ишемия руки, при­чем в 5 % случаев критическая. Следует отметить, что среди асимп-томных по СМН больных ишемия в/к встречается в 55 % случаев, причем в 10 % носит критический характер.

Хирургическое лечение при про­ксимальных поражениях ПКА пока­зано вне зависимости от степени СМН, а основанием к операции служит доказанный синдром позво-

ночно-подключичного обкрадыва­ния. Так, в нашей группе с пораже­ниями ПКА среди больных с IV степенью СМН 52 % пациентов имели ишемические очаги в боль­ших полушариях на фоне интакт-ного состояния экстракраниальных отделов обоих каротидных бассей­нов, причем у 27 % из них присут­ствовало двустороннее очаговое по­вреждение.

При окклюзии ПКА в I сегменте показана операция, при стено­зах — рентгенэндоваскулярная ди-латация.

Техника операций при поражениях ПКА. Операциями выбора при не­проходимости I сегмента ПКА яв­ляются резекция подключичной ар­терии с реплантацией в общую сон­ную артерию и сонно-подключич­ное шунтирование. При необходи­мости ЭАЭ из позвоночной или II сегмента подключичной артерий предпочтение имеет операция ре­зекции ПКА с реплантацией в ОСА. При возможности перегиба позвоночной артерии во время под­тягивания подключичной к сонной артерии (отхождение последней от задней или нижней стенок ПКА, отхождение от ПКА под острым уг­лом) показано сонно-подключич­ное шунтирование. Если в указан­ной ситуации необходимо восста­новление проходимости позвоноч­ной артерии, то выполняется разде­льная имплантация ПКА и ПА в ОСА. При возможности перегиба позвоночной и необходимости од­номоментной ЭАЭ из нее и под­ключичной артерий требуется сон­но-подключичное шунтирование с резекцией ПА и ее реплантацией в протез или ОСА. При проксималь­ном отхождении позвоночной арте­рии ее устье располагается в груд­ной полости и его невозможно мо­билизовать для проведения типич­ной реплантации из надключичного доступа. В такой ситуации опера­цией выбора служит сонно-под­ключичное шунтирование.

Резекция ПКА с реплантацией в ОСА выполняется из надключично­го доступа. Положение больного — на спине с валиком под лопатками и головой, повернутой в сторону, противоположную разрезу. Разрез кожи производят на 1 см выше ключицы и параллельно ей, начи­ная от точки между головками гру-диноключично-сосцевидной мыш­цы и заканчивая у переднелатераль-ного края трапециевидной мышцы. После рассечения подкожной мыш­цы шеи и латеральной головки ки-вательной мышцы пересекают на­ружную яремную вену и разделяют прескаленную клетчатку, после чего в ране обнажаются поверхно­стно и медиально лежащая медиа­льная головка кивательной мышцы, глубже и центрально расположен­ная передняя лестничная мышца с продольно лежащим на ее передней поверхности диафрагмальным нер­вом, а в латеральном углу раны ви­зуализируются пучки плечевого сплетения. В медиальном углу раны под медиальной головкой киватель­ной мышцы и под внутренней яремной веной выделяют общую сонную артерию на максимальном протяжении от грудиноключичного сочленения и вверх по ходу сосуди­сто-нервного пучка на шее, берут на держалку и под внутренней яремной веной вытягивают в над­ключичную область. Аккуратно пе­ремещая диафрагмальный нерв со слоем окружающей периневрий клетчатки, полностью пересекают переднюю лестничную мышцу и подключичную артерию мобилизу­ют во II сегменте. Последовательно пересекают и прошивают ветви II сегмента подключичной артерии: реберно-шейный и щито-шейный стволы и внутреннюю грудную ар­терию. После мобилизации во II сегменте становится возможным достаточно свободно перемещать в ране подключичную артерию, кото­рая далее выделяется в проксималь­ном направлении до уровня отхож-

дения позвоночной артерии. По­следнюю выделяют на протяжении до входа в канал поперечных отро­стков шейных позвонков. Далее подключичную артерию мобилизу­ют еще более проксимально в груд­ной полости так, чтобы после пере­сечения образовалась культя под­ключичной артерии проксимальнее устья позвоночной длиной не менее 1 см. При манипуляциях в данной области следует помнить о возмож­ности повреждения позвоночных вен, грудного лимфатического про­тока, нередко представленного не­сколькими стволами, и купола па­риетальной плевры. Вводят гепа­рин, пережимают подключичную артерию центрально и во II сегмен­те, а также позвоночную артерию. После резекции подключичной ар­терии ее культю прошивают и пере­вязывают. Проводят пробу с пере­жатием общей сонной артерии, при толерантности мозга к пережатию на сонную артерию накладывают два зажима и в выключенном уча­стке выкраивают окно по боковой стенке сосуда. По типу конец в бок производят реплантацию подклю­чичной артерии в общую сонную непрерывным обвивным швом ни­тью пролен 5-0 (рис. 5.93). Заднюю губу анастомоза формируют на рас­стоянии. Перед пуском кровотока снимают зажим с подключичной артерии, последовательно промыва­ют дистальное русло подключичной артерии путем снятия и повторного наложения зажима. При окончате­льном пуске кровотока последова­тельно снимают зажимы в той же последовательности. Рану дрениру­ют через латеральный угол над ключицей, сшивают латеральную головку кивательной мышцы, за­шивают подкожную мышцу шеи и накладывают швы на кожу (рис. 5.94).

При одновременном непротя­женном поражении позвоночной артерии и/или второго сегмента ПКА выполняют открытую через

просвет пересеченного сосуда или эверсионную ЭАЭ из указанных ар­терий, а затем производят реплан­тацию в сонную артерию, как опи­сано выше. Если бляшка распро­страняется в позвоночную артерию на значительном протяжении и уда­лить ее через просвет подключич­ной не представляется возможным, то позвоночную артерию резециру­ют и выполняют открытую или эверсионную ЭАЭ из нее, а затем производят раздельную репланта­цию подключичной и позвоночной артерий в общую сонную. При про­тяженном поражении II сегмента ПКА последнюю рассекают по пе­редней стенке, выполняют откры­тую ЭАЭ из подключичной и при необходимости из позвоночной ар­терии. Проходимость указанных со­судов восстанавливают с помо­щью вставки из 8-миллиметрового ПТФЭ-протеза, проксимальный анастомоз накладывают по типу ко­нец в бок с ОСА, а дистально вы­полняют широкий косой анастомоз на всем протяжении рассеченной ПКА по типу конец в конец.

Сонно-подключичное шунтирова­ние также выполняют полностью из надключичного доступа. ОСА выде­ляют способом, аналогичным опи­санному выше. ПКА выделяют то­лько на протяжении II сегмента. Проксимальный анастомоз накла­дывают несколько косо по типу ко­нец в бок между окном по боковой поверхности ОСА и 8-миллиметро­вым ПТФЭ-протезом, который сре­зают так, чтобы краниальный угол анастомоза оказался тупым. Этот прием позволяет уменьшить выра­женность турбуленции по сравне­нию с проксимальным анастомо­зом, накладываемым под прямым углом. Далее подключичную арте­рию рассекают по передней стенке во II сегменте на протяжении 1,5— 2 см и формируют широкий косой дистальный анастомоз по типу ко­нец в бок между протезом и ПКА непрерывным обвивным швом ни-

Рис. 5.93. Резекция ПКА с репланта­цией в ОСА.

тью пролен 6-0 (рис. 5.95). Учиты­вая то, что даже в интактном состо­янии стенка подключичной арте­рии довольно тонка и легко проре­зается, предпочтительнее проши-

Рис. 5.94. Ангиограмма больного С. че­рез 6,5 года после резекции левой ПКА с реплантацией в ОСА. Подключич-но-сонный анастомоз полностью про­ходим, отмечается хорошее антеградное заполнение левой ПА и дистального русла левой ПКА.

Рис. 5.95. Сонно-подключичное шун­тирование.

вать медиальный угол дистального анастомоза на расстоянии. С этим же обстоятельством связан выбор нити 6-0. Протез должен располага­ться не по прямой наикратчайшей линии между ОСА и ПКА, а иметь некоторую избыточную длину та-

ким образом, чтобы он образовывал небольшую дугу, обращенную квер­ху и кпереди, что позволяет избе­жать перегиба шунта на прокси­мальном анастомозе. Преимущест­ва и недостатки операций резекции ПКА с реплантацией в ОСА и сон­но-подключичного шунтирования приведены ниже.

Чаще всего оказывается, что пре­имущества и недостатки указанных типов реконструкций уравновеши­вают друг друга и выбор вмешате­льства зависит от предпочтений хи­рургов, поскольку ближайшие и от­даленные результаты этих операций практически идентичны. Вместе с тем определенные узкие показания к реплантации или шунтированию существуют.

Показанием к выполнению опе­рации сонно-подмышечного шун­тирования для ликвидации синдро­ма позвоночно-подключичного об­крадывания является один из вари­антов анатомического расположе-

ния подключичной артерии, когда сосуд не выходит из грудной клетки полностью в надключичную об­ласть, располагаясь на уровне клю­чицы или ниже ее. В такой ситуа­ции попытка мобилизовать под­ключичную артерию надключич­ным доступом либо невозможна, либо сопряжена с высоким риском повреждения купола париетальной плевры и подключичной вены.

Общая сонная артерия выделяет­ся типично на шее надключичным доступом. Подмышечная артерия выделяется подключичным досту­пом. Разрез кожи выполняется в проекции первого межреберья под ключицей отступя на 2—3 см от ла­терального края большой грудной мышцы и несколько не доходя до нижнего края ключицы. После рас­сечения грудной фасции тупо раз­двигаются волокна большой груд­ной мышцы и в trigonum clavipecto-rale, содержащем подмышечный со­судисто-нервный пучок, окружен­ный клетчаткой, мобилизуется под­мышечная артерия в I сегменте между ключицей и медиальным краем малой грудной мышцы. Сза­ди артерии в этом участке находит­ся медиальный пучок плечевого сплетения, сверху и снаружи — зад­ний и латеральный пучки, а снизу и внутри — подмышечная вена.

Первым по типу конец в бок формируют проксимальный анасто­моз между 8-миллиметровым ПТФЭ-протезом и ОСА, далее вос­станавливают кровоток по сонной артерии и протез под ключицей вы­водят в подмышечную ямку. Под­мышечную артерию вскрывают по передней стенке на протяжении 1,5—2 см и накладывают косой дис-тальный анастомоз по типу конец в бок нитью пролен 6-0 непрерыв­ным обвивным швом. Как и при формировании дистального анасто­моза при сонно-подключичном шунтировании, с учетом тонкости и склонности стенок подмышечной артерии к прорезыванию медиаль-

ную губу дистального анастомоза предпочтительнее формировать на расстоянии. При ушивании раны подключичной области сшивают большую грудную мышцу вместе с грудной фасцией и затем наклады­вают швы на кожу. Рану дренируют через контрапертуру к нижнелате­ральному углу сквозь большую грудную мышцу. По нашим дан­ным, необходимость в выполнении сонно-подмышечного шунтирова­ния возникает приблизительно в 2 % случаев реконструкций ПКА.

Если головной мозг больного не толерирует пережатие сонной артерии, в такой ситуации для ликвидации синдрома позвоноч-но-подключичного обкрадывания выполняют операции экстраана­томического шунтирования — подмышечно-подмышечного или сонно-подключичного от контра-латеральной ОСА.

При подмышечно-подмышечном шунтировании с двух сторон под­ключичными доступами выделяют подмышечные артерии и шунтиру­ют их ПТФЭ-протезом от донор­ской («здоровой») артерии в подмы­шечную артерию на стороне пора­жения. Протез проводят антестерна-льно под кожей (рис. 5.96). К недо­статкам данного типа реконструк­ций относятся плохая отдаленная проходимость шунтов и высокий риск инфицирования протеза за счет деструкции и инфицирования растянутой над протезом кожи там, где трансплантат перекидывается через грудину. По нашим данным, необходимость в выполнении под­мышечно-подмышечного шунтиро­вания возникает приблизительно в 5 % случаев реконструкций ПКА.

В тех случаях, когда подмышеч-но-подмышечное шунтирование невозможно (двустороннее пораже­ние подключичных артерий) допус­тимо выполнение сонно-подключично­го шунтирования от контралате-ралъной ОСА. Указанные артерии

Рис. 5.96. Подмышечно-подмышечное шунтирование.

типичными доступами (ОСА моби­лизуется максимально низко) выде­ляют на обеих сторонах шеи и ПТФЭ-протез проводят от сонной к подключичной артерии под меди­альными головками кивательных мышц кпереди от трахеи. К недо­статкам таких вмешательств отно­сятся низкая проходимость транс­плантатов и выраженный диском­форт у больного, постоянно чувст­вующего пульсацию протеза за счет компрессии последним трахеи в яремной вырезке. По нашим дан­ным, необходимость в выполнении такого варианта сонно-подключич­ного шунтирования возникает при­близительно в 1 % случаев реконст­рукций ПКА.

Непосредственные результаты хирургического лечения при про­ксимальных поражениях ПКА сле­дует считать достаточно хорошими. Так, по нашим данным, положите­льная динамика неврологических симптомов отмечается у 96 % боль­ных, причем 80 % отмечают полное купирование проявлений СМН. Ча­стота летальных исходов колеблется

в пределах 0,8—2,4 %, нередко в крупных статистиках по 100—200 наблюдений являясь нулевой. По нашим данным, летальность соста­вила 1 %. Специфичными осложне­ниями при таких вмешательствах являются гидро- и хилоторакс, лимфорея из послеоперационной раны, парез возвратного нерва, раз­витие синдрома Горнера, плечевого плексита. Частота указанных осложнений, по данным литерату­ры, может меняться от 5,4 до 20 %. В нашей группе больных этот пока­затель составил 9,8 %. Возникнове­ние периоперационных тромбозов описывается с частотой от 0 до 6 %. В наших наблюдениях этот показа­тель составил 1,3 %.

Отдаленные результаты хирурги­ческого лечения при проксималь­ных поражениях ПКА были нами изучены в сроки до 14 лет (средний период наблюдения — 6 лет). Про­ходимость реконструированных ар­терий была сохранена у 97 % паци­ентов, что в кумулятивных показа­телях достигало к 14-му году на­блюдения 96 %. По литературным

данным, проходимость к 5-му году в крупных статистиках описывается на уровне 86—100 % [Белоярцев Д.Ф., 1999]. У 96 % пациентов со­хранялся клинический эффект вы­полненной реконструкции, причем в 80 % наблюдений больные имели асимптомное течение СМН. Куму­лятивные показатели неврологиче­ской эффективности выполненной операции составили 94 % к 5-му году наблюдения и 86 % к 10-му. Частота инсультов в поздние сроки в оперированном бассейне состави­ла 2,5 %. Выживаемость к 5-му году наблюдения составляла 87 %, к 10-му году — 73 %. Ни в одном слу­чае инсульт в оперированном бас­сейне не послужил причиной смер­ти в поздние сроки.

Отдаленные результаты РЭД при проксимальных поражениях ПКА были изучены в средние сроки око­ло 5 лет (максимальный период на­блюдения — 13 лет). Отдаленная проходимость во время всего пери­ода наблюдения сохранялась на уровне 100 %. Клинический эффект после дилатации сохранялся у 73 % больных, причем 45 % оставались асимптомными, что составило ку­мулятивное сохранение неврологи­ческого эффекта операции в 74 % случаев к 5-му году и 46 % к 10-му году наблюдения. Инсульты в опе­рированном бассейне были отмече­ны у 5,5 % пациентов, что в куму­лятивных показателях достигало то­лько 10 % к 13-му году наблюдения.

Последнюю группу проксималь­ных поражений составляют случаи вовлечения общих сонных артерий. Как правило, у этих больных выяв­ляется окклюзия ОСА (90 % наблю­дений по нашим данным) и у 60 % уже имеется непроходимость гомо-латеральной ВСА на момент обра­щения к хирургу. Клинически у 85 % пациентов присутствует очаго­вый неврологический дефицит, а асимптомного течения СМН в на­шей группе больных не отмечалось вовсе.

Хирургическое лечение при пора­жениях ОСА показано при любой степени СМН при наличии прохо­димости хотя бы гомолатеральной НСА. При локальных стенозах ОСА показана РЭД.

Операцией выбора при пораже­
ниях ОСА является подключич-
но-сонное шунтирование. Вмеша­
тельство начинается с выделения
бифуркации ОСА доступом по
внутреннему краю кивательной
мышцы как при каротидной ЭАЭ.
При ревизии оценивается проходи­
мость НСА и/или ВСА и, если ре­
конструкция технически осущест­
вима, то далее производится выде­
ление подключичной артерии на
стороне поражения ОСА типичным
надключичным доступом. Затем
ОСА резецируется на 1,5—2 см
ниже бифуркации, проксимальный
конец ее перевязывается с проши­
ванием и оценивается проходи­
мость ВСА и НСА. Если ВСА про­
ходима, то латеральная стенка ОСА
рассекается с переходом на ВСА на
протяжении, достаточном для вы­
полнения при необходимости от­
крытой ЭАЭ из ВСА. При сужении
начального отдела НСА выполняет­
ся ЭАЭ из последней как при ти­
пичной каротидной ЭАЭ. При ин-
тактном состоянии бифуркации
ОСА разрез в любом случае продле­
вается на ВСА, чтобы длина диста-
льного анастомоза составляла не
менее 2,0—2,5 см. Накладывается
дистальный анастомоз с бифурка­
цией ОСА с переходом на ВСА не­
прерывным обвивным швом нитью
пролен 5-0. Мы не выявили разли­
чия в отдаленной проходимости
между аутовенозными шунтами и
протезами из ПТФЭ, поэтому в на­
стоящее время используем только
синтетические протезы, так как это
сокращает время операции и позво­
ляет сохранить аутовену для рекон­
струкций ниже паховой складки
или АКШ. При проходимости ВСА
применяется 8-миллиметровый

протез из ПТФЭ.

ного вмешательства присутствовал в 90 % наблюдений. Периопераци-онных инсультов и тромбозов не было.

Отдаленные результаты просле­жены в сроки до 10 лет (средний период наблюдения — 3,5 года). Частота поздних тромбозов соста­вила 18 %, а проходимость в куму­лятивных показателях оказалась 90 % к 3-му году наблюдения (рис. 5.98) и 65 % — к 8-му году. Асимп-томными оставались 50 % больных, а эффект операции был сохранен у 80 % пациентов, что составило в кумулятивных показателях 60 % к 8-му году наблюдения. Возникно­вения неврологического дефицита в поздние сроки не отмечено.

При описании поражений позво­ночной артерии последняя анатоми-

Рис. 5.97. Подключично-сонное шун­тирование.

При окклюзии ВСА последнюю резецируют, как и НСА. Выполня­ют перевязку ВСА, а НСА рассека­ют на протяжении 2—2,5 см или более, если это необходимо для вы­полнения адекватной ЭАЭ. Далее аналогичным образом формируют дистальный анастомоз между НСА и 6-миллиметровым ПТФЭ-проте-зом.

Протез выводят под кивательной мышцей в надключичную ямку и накладывают проксимальный ана­стомоз во II сегменте подключич­ной артерии по типу конец в бок непрерывным обвивным швом ни­тью пролен 6—0 (рис. 5.97). Закры­вают раны стандартно.

Результаты операций подключич-но-сонного шунтирования: полное купирование исходных неврологи­ческих симптомов после вмешате­льства было отмечено нами у 48 % больных, а значительное уменьше­ние их выраженности у 42 %, т.е. положительный эффект оператив-

Рис. 5.98. Ангиограмма больного Л. че­рез 2 года после подключично-наруж-носонного аутовенозного шунтирова­ния справа. Шунт и анастомозы полно­стью проходимы, отмечается хорошее контрастирование дистального русла НСА справа.

чески подразделяется на четыре сегмента (рис. 5.99):

• первый — от устья до входа в костный канал на уровне попереч­ного отростка С6;

• второй — от С6 до выхода из костного канала на уровне попе­речного отростка С2;

• третий — от С2 до атлантоокци-питальной мембраны на основании черепа;

• четвертый — интракраниаль-ный до слияния с контралатераль-ной ПА в основную артерию.

Причинами поражения ПА в I сегменте являются атеросклероз и патологическая извитость. Наруше­ния проходимости ПА во II сегмен­те возникают вследствие изменения уровня входа (С7, C5) и/или выхода (Сз) из костного канала либо за счет сдавления остеофитами в самом ка­нале. Крайне редкие поражения ПА в III сегменте связаны, как правило, с расслоением сосуда вследствие фибромышечной дисплазии и(или) травмы, обусловленной подвывихом двух верхних шейных позвонков, что приводит к образованию анев­ризмы либо стеноза ПА в указанном отделе. Следует отметить, что даже при окклюзии ПА в начальной пор­ции ее III сегмент остается нередко проходимым за счет хороших колла­теральных связей с системой НСА через затылочную артерию, а иногда сохраняется проходимость ПА и во II сегменте за счет таких же связей с ветвями второй порции ПКА. Пора­жение ПА в интракраниальных сег­ментах связано с атеросклерозом и является второй по частоте локали­зацией указанного процесса после поражений ПА в устье.

В диагностике клинической зна­чимости поражений ПА очень важ­ное значение имеет рутинное при­менение МРТ, которая, в отличие от стандартной КТ, более точно описывает ишемические поврежде­ния задних отделов мозга. При на­рушениях входа ПА в костный ка­нал и выхода из него наибольшей

Рис. 5.99. Деление ПА на сегменты.

диагностической ценностью обла­дает спиральная КТ с трехмерной реконструкцией. ЦДС имеет мень­шее значение в топической диагно­стике поражений из-за трудности локализации ПА в устье и костном канале. Наиболее точным методом в определении анатомической ло­кализации поражений ПА продол­жает оставаться рентгеноконтраст-ная ангиография. Визуализация дуги аорты позволяет выявить ва­рианты отхождения левой ПА от дуги, реже правой ПА от безымян­ной или правой ОСА. Для деталь­ного определения состояния устьев ПА требуются косые проекции. Из-за частого наложения изображе­ния ПКА на позвоночную нередко требуется дополнительная ротация больного в косых проекциях для более четкого выведения устьев по-

следних на экран. При подозрении на непроходимость ПА во II сег­менте (возникновение симптомов ВБН при поворотах головы, ее за­прокидывании или наклоне) требу­ется введение контрастного вещест­ва селективно в подключичную ар­терию при максимальных поворо­тах головы вправо и влево или на­клоне кпереди и кзади. Также важ­но определение состояния интрак-раниальных артерий ВББ при вы­боре тактики лечения (см. выше).

Хирургическое лечение при экст­ракраниальных поражениях позво­ночных артерий мы считаем пока­занным у больных с симптомами ВБН, если только исключены кли­нически значимые вовлечения со­судов каротидного бассейна и про­ксимальные поражения ветвей дуги аорты или реконструкция тех и дру­гих невозможна. Оперативное вме­шательство может привести к лик­видации или уменьшению выра­женности симптомов ВБН только при двустороннем поражении ПА или вовлечении доминантной ПА, если имеется нарушение компенса­ции через задние соединительные артерии и отсутствует поражение основной артерии и/или интракра-ниального сегмента вовлеченной ПА либо интракраниальных сег­ментов обеих ПА.

При всех других вариантах пора­жения ВББ решение о проведении реконструкции ПА при наличии очаговой вертебробазилярной сим­птоматики требует доказательства присутствия источников эмболии в артериальном русле, а при хрониче­ском течении ВБН хирургическое лечение неэффективно. Если после коррекции проксимальных и/или дистальных поражений каротидно­го бассейна сохраняется клиника ВБН, то во вторую очередь прово­дится реконструкция ПА по приве­денным выше показаниям.

Среди реконструкций ПА в I сег­менте (стеноз, патологическая изви­тость) операцией выбора является

резекция артерии с реплантацией в ОСА. ПА и ОСА выделяют через ти­пичный надключичный доступ, ПА резецируют в устье, которое ушива­ют. При необходимости производят открытую или эверсионную эндар-терэктомию из ПА, в заднебоковой стенке ОСА выкраивают эллипсо­видное окно, куда непрерывным об-вивным швом нитью пролен 6-0 им­плантируют рассеченную по перед-небоковой стенке ПА.

Другим вариантом операции яв­ляется резекция ПА с реплантацией в старое или новое (более дисталь-но расположенное) устье в ПКА. Данная методика применяется реже, так как частота атеросклеро-тического поражения ОСА значите­льно уступает частоте вовлечения ПКА. Имплантация ПА в ПКА до­пустима в основном у пациентов молодого возраста с изгибами ПА, а также показана у больных, не толе-рирующих пережатие ОСА.

Оба типа реконструкций ПА по­зволяют выполнить при необходи­мости протяженную эндартерэкто-мию (эверсионную) из I сегмента артерии, что невозможно при транс­подключичном способе восстанов­ления нормальной проходимости ПА, который применим только в случае локальных стенозов в устье артерии. Трансподключичную эн-дартерэктомию выполняют в двух модификациях. В первом случае во­круг устья ПА по стенке подклю­чичной артерии производят полу­кружный разрез, который после уда­ления бляшки из ПА ушивают на­глухо. Во втором случае вскрывают просвет ПА с переходом на стенку ПКА, в открытом поле зрения вы­полняют эндартерэктомию и арте-риотомию обоих сосудов закрывают с помощью общей заплаты. Транс­подключичные реконструкции ПА показаны только у нетолерантных к пережатию ОСА пациентов с лока­льными стенозами в устье.

Реваскуляризация ПА в III сегмен­те выполняется при окклюзии арте-

рии в I (одновременно в I и И) сег­менте, нарушениях проходимости сосуда во II сегменте и крайне редко при изолированных поражениях в III сегменте. Кожный разрез при указанной операции производится как при каротидной эндартерэкто-мии. Разделяются ткани между внутренней яремной веной и медиа­льным краем кивательной мышцы и на дне промежутка между ними ста­новится видным добавочный нерв. Последний аккуратно обходится держалкой и выделяется кверху до участка, в котором он приходит в соприкосновение с яремной веной и пересекает поперечный отросток С1. Для того чтобы четко прощупать указанный отросток, требуется освободить и отодвинуть двубрюш­ную мышцу кверху. Далее становит­ся возможным определить местона­хождение поперечного отростка С2, над которым перекидывают m.leva­tor scapulae. Последнюю после уда­ления предлежащей жировой клет­чатки пересекают и ее проксималь­ный отрезок иссекают до места при­крепления к поперечному отростку первого позвонка для расширения доступа. Далее становится виден пе­редний корешок С2, который пер­пендикулярно перекидывается через ПА и затем делится на три нервных ствола. Корешок пересекают про-ксимальнее развилки и под ним определяют ПА (рис. 5.100). Моби­лизация ПА в этом отделе требует особой тщательности из-за тесного контакта с окружающими венами и возможностью повреждения артери­альной коллатерали к затылочной артерии при проведении держалки. Применение увеличивающей опти­ки повышает безопасность указан­ных манипуляций.

Далее выполняют непосредствен­но реваскуляризацию ПА в III сег­менте, которая возможна в неско­льких вариантах, из которых пред­почтение отдается шунтированию реверсированной аутовеной от дис-тальной порции ОСА (рис. 5.101).

Рис. 5.100. Доступ к III сегменту ПА.

Рис. 5.101. Аутовенозное шунтирова­ние III сегмента ПА от ОСА.

---

Дата добавления: 2015-10-21