Продолжительность и частота встреч

До середины шестидесятых годов казалось, что продолжительность сеансов в психотерапии четко определена: пятьдесят минут на индивидуальную работу и восемьдесят-девяносто минут на сеанс групповой терапии — это было частью укоренившихся традиций. Большинство групповых психотерапевтов соглашались с тем, что удачно сформированной группе первые шестьдесят минут необходимы для того, чтобы разогреться и порабо-

Создание группы: место, время, размер, подготовка

_тать над основными вопросами встречи. Терапевты также сходятся во мнении насчет того, что после двух часов достигается точка затухания ответных реакций, и группа устает, скучает и работает неэффективно. К тому же оказалось, что многие терапевты выполняют свои функции лучше в первые восемьдесят-девяносто минут. Сеанс, продолжающийся дольше, обычно ведет к утомлению и затрудняет работу терапевта во время встреч в этот же день.

Частота встреч варьируется от одной до пяти в неделю. Я предпочитаю двухразовые посещения в неделю, так как трудно собирать амбулаторную группу чаще. Обычно они встречаются один раз в неделю, но мой опыт показывает, что такой длительный перерыв плохо переносится пациентами. Часто в жизни наших пациентов происходит очень многое, что мы не можем игнорировать, и группа переходит от интеракциональной модели к форме разрешения кризиса. Когда группа встречается чаще одного раза в неделю, ее энергия возрастает, встречи становятся более продолжительными, группа работает над вопросами, поставленными на предыдущей неделе, а весь процесс приобретает характер единой встречи.

Описывались группы, которые регулярно собирались на четырех-, шести- или девятичасовые сеансы. Некоторые терапевты предпочитают устраивать встречи реже, но с большей продолжительностью. Например, один шестичасовой сеанс в неделю. Некоторые психиатрические отделения устраивали неделю интенсивной групповой терапии, во время которой пациенты встречались в маленьких группах в течение пяти дней подряд. Другая программа предполагала шестнадцать часов групповой терапии каждые выходные дни в течение шестнадцати недель.

Широко известен новый формат группы — «марафонская» группа, которая была описана в многих популярный американских журналах, газетах и беллетризированных сообщениях (1, 2, 3, 4). Марафонская группа, названная так Бахом (4), встречалась на продленном сеансе. Продолжительностью около 24—28 часов, с небольшим количеством времени, предусмотренным для сна, или вообще без него. Участникам необходимо быть вместе в течение всего сеанса, есть прямов этой же Комнате и спать, если сон вообще предусмотрен, во время коротких Перерывов для отдыха. Акцент ставится на общее самораскрытие, интенсивное межличностное противостояние и взаимное эмоциональное вовлечение и участие.

Происхождение растянутых во времени терапевтических сессий имеет Несколько источников. Несомненно, на психотерапию повлияла сфера тренингов сензитивности, в которых часто используются стационары, где участники живут вместе и встречаются по несколько часов в течение нескольких

Глава 9

дней (см. следующую главу). Также влияние исходит от недавно принятого в терапии использования стационарных групп. Клиницисты стали принимать психиатрическое отделение в качестве потенциальной двадцатичетырехчасовой терапевтической группы и искать пути увеличения межличностных сил для максимизации терапевтической пользы. Техники сензитивной семейной терапии также могли способствовать упрочению положения марафонских групп. МакГрегор в 1962 году описал сложную воздействующую терапию, во время которой вся группа посвящала свое внимание одной семье в течение двух или трех дней.

Длительная групповая терапия используется в клинической практике в различных формах. Пациенты, которые могут оказаться на другой терапии, а могут и нет, проводят выходные в марафонской группе с руководителем, о котором они впервые узнали от друзей или из рекламы. Если они проходят курс лечения, то их личный врач может порекомендовать им такую группу. Некоторые групповые терапевты отдают всю свою группу на выходные для работы с другим терапевтом или сами время от времени устраивают марафонские встречи со своей группой. Часто больничные отделения или коррекционные организации проводят марафонские группы как часть всего лечения либо делают это отдельно.

Сторонники марафонских встреч утверждают, что эта процедура имеет несколько преимуществ (4, 6, 7, 8, 9, 10, 11): намного ускоряется развитие малой группы, участники получают более яркий эмоциональный опыт, весь курс терапии может занять всего от 24 до 48 часов. Социальный микрокосм, говорят они, раскрывается быстрее; если жизнь пациентов в группе похожа на их реальную жизнь, то группа скопирует реальный мир быстрее, так как они беспрерывно едят, спят, плачут и живут вместе в такой обстановке, где негде укрыться. Утомление из-за недосыпания содействует сбросу социальных масок. (Как сказал один руководитель марафонской группы: «Усталые люди доверчивее, у них нет сил играть в игры. Девяностоминутный сеанс продолжается недостаточно долго для того, чтобы заставить людей «скинуть маски» (9).)

Результаты групповой марафонской терапии, описанные в средствах массовой информации, выглядят просто ошеломляюще. Восемьдесят процентов участников претерпевают значительные изменения в результате одной встречи (10), тридцатишестичасовая терапия сравнима с несколькими годами традиционный девяностоминутных сеансов (8). Девяносто процентов из четырехсот членов марафонских групп определяют эту встречу как «одно из самых важных и значительных переживаний» в их жизни (12). Марафонская групповая психотерапия совершила переворот в психо-

Создание группы: место, время, размер, подготовка

терапевтической практике (13). Марафонская группа стала единственным условием перемен, которые позволяют ускорить научение новым образцам поведения и адаптацию к ним, что случается реже в традиционных условиях (4). «Если бы все взрослые прошли через марафон, не было бы больше войны, если бы все подростки прошли через него, не было бы больше малолетних преступников» (14) и т. д.

На сегодняшний день результаты марафонских групп целиком опираются на неправдоподобные рассказы самих участников или на опросы, сделанные почти сразу после встречи, — все это совершенно не заслуживающий доверия подход к оценке. В действительности, любое исследование результатов, полностью основанное на интервью, характеристиках или самоотчетных опросниках, имеет сомнительное значение. Так как ни в какое другое время пациент так не лоялен, так сильно не признателен своей группе, как сразу по окончании курса терапии, то он более склонен вспоминать и воспроизводить только положительные, теплые чувства. Переживание и выражение отрицательных эмоций в этом случае менее вероятно, по крайней мере по двум причинам: во-первых, существует сильное групповое влияние на разделение положительных характеристик, и, во-вторых, человек отклоняет все критические чувства по отношению к группе, чтобы избежать когнитивного диссонанса. Он пожертвовал свое время и эмоции группе, часто испытывал сильные положительные чувства к другим членам группы. Ставить под сомнение значимость группы означало бы отбросить себя к состоянию диссонанса.

Хотя формат группы особенно хорошо подходит для контрольного исследования, нет данных для подтверждения многие сумасбродных заявлений. В обширном обзоре более двухсот статей о марафонских исследованиях и практике не было описано ни одних приемлемых исследовательских данных: попытки либо относятся к недостаточно адекватному контролю, либо используются сырые, легко опровержимые оценки результатов.

В 1967 году я и мои сотрудники (15) проверяли следующее предположение: продолжительные групповые сеансы ускоряют жизненный цикл группы. Особенно тщательно мы исследовали влияние шестичасовых встреч* на развитие сплоченности (мы определили ее как связь участник-участник и участник-группа) и на развитие интерактивного коммуникативного способа здесь-и-сейчас.

* По-видимому, эффекты шестичасовой и двадцатичетырехчасовой встреч должны быть совершенно различными. Однако многие из упомянутых выше утверждений были сделаны клиницистами, использующими более короткий марафонский сеанс в амбулаторной клинике (8).

Глава 9

Шесть недавно сформированных групп в психиатрическом амбулаторном отделении изучались в течение шестнадцати первых сеансов. В трех из этих групп шестичасовая встреча была первой их встречей, а в трех других — двенадцатой. Таким образом, по истечении первых шестнадцати сеансов все группы уже провели одну шестичасовую встречу и шестнадцать традиционных девяностоминутных. Записи второй, шестой, десятой, двенадцатой и шестнадцатой встреч были проанализированы, чтобы классифицировать вербальное взаимодействие*. Сама шестичасовая встреча не анализировалась, так как нас прежде всего интересовало ее воздействие на последующий курс психотерапии. Опросники для изучения групповых связей и связей участник-группа были проведены на этих же сеансах.

Результаты исследования показали, что продолжительные шестичасовые сеансы не изменяют в лучшую сторону коммуникационные паттерны на последующих встречах. На деле даже произошел откат в обратном направлении, то есть во время последующих встреч группа слабее вступала во здесь-и-сейчас взаимодействие. Влияние же шестичасового сеанса на сплоченность группы дало любопытные результаты. В тех группах, в которых этот продолжительный сеанс стал их первой встречей, наблюдалась тенденция к снижению сплоченности в дальнейшем, а в тех группах, где она была двенадцатой, — к повышению сплоченности.

Смысл этих результатов в том, что необходимо обязательно принимать во внимание расчет времени. Вполне возможно, что при хорошо спланированном курсе терапии продолжительные сеансы могут повышать интенсивность участия членов группы. Психотерапевты этих шести групп при опросе не высказали своей впечатленности какими-либо существенными переменами в развитии группы, которые они бы отнесли к влиянию продолжительной встречи.

Однако было бы наивно полагать, что предстоящее исследование сильно заинтересует всех участвующих в марафонских группах: я уверен, что через некоторое время марафон станет неотъемлемой частью американской психотерапии. Вместе с все возрастающей популярностью ожидание быстродействующей психотерапии будут продолжать расти, и, несомненно, группы будут требовать от своих терапевтов проведения

* Была использована Матрица взаимодействия Хилла (16) — метод оценки взаимо действия. Оценка проводилась систематически каждые тридцать минут двумя компетент ными экспертами, ничего не знающими о сути исследования.

Создание группы: место, время, размер, подготовка

марафонских встреч. Соблазн ускоренного лечения и ускоренного сближения пациентов сильно резонирует с американской склонностью к изготовлению полуфабрикатов. Сегодня в нашей культуре дома и города без фундамента растут как грибы, вопросы любовных отношений и свадеб решаются компьютерными свахами, вечные духовные истины раздаются церковью как в ресторане «на скорую руку» или при помощи телефонных служб «дозвонись и молись», даже традиция рождается уже полностью сформированная, воплощенная и породистая в обличье Лондонского моста, купленного и по камню привезенного простодушным застройщиком американского поместья для искусственного водного канала в новом курортном городке.

Поэтому совсем неудивительно, что марафон — это американское изобретение. Но наша необузданная нетерпеливость, наш «пробивной» менталитет, такой эффективный в ядерных и космических исследованиях, может привести к краху в психотерапии. Течение времени можег быть очень важным в психотерапевтическом процессе, и такие явления, как преданность, ответственность, близость и доверие не могут быть сжаты без искажения их сущности.

Объективная оценка длительной групповой терапии заведена в тупик стремлением многих авторов уравнять эмоциональное воздействие или «действенность» с терапевтической эффективностью. Мой собственный опыт участника и ведущего марафонских групп убедил меня в том, что интенсивное, продленное трансэтичное переживание может быть очень сильным и волнующим. В нашем обществе существует слишком мало других таких ситуаций, где человек может так свободно раскрепостить свои накопившиеся сдерживаемые эмоции, раскрыться, поплакать и выразить сильнейшую любовь и ненависть. По окончании сеанса нет конца таким объяснениям, как «прогулка по облакам», «никогда не чувствовал себя так близко к самому себе и к другим людям», «люди такие красивые», «чувствую себя сильным, как никогда» и так далее.

И все же мы вынуждены задать вопрос: что делать с терапией? Мы Должны помнить о разнице между эмоциональными переживаниями и Измененными эмоциональными переживаниями. Более всего нам следует помнить о временном характере терапии: приведет ли изменение в поведении пациента в группе к такому же изменению поведения в жизни? Насколько продолжительной будет перемена, происходящая во время краткосрочного лечения? Клиницисты давно знают, что перемены, Произошедшие во время терапевтического сеанса, неравнозначны всему терапевтическому успеху. Необходим перенос в важные внешние взаи-

Глава 9

моотношения и стремления. Вопреки нашей нетерпеливости, трудоемкий процесс переноса требует длительного отрезка жизни*.

Представьте себе пациента, который пережил ранний опыт общения с авторитарным и жестоким отцом и теперь приписывает всем мужчинам, особенно авторитарным, такие же качества, какие были у его отца. В группе он может пережить совершенно другой опыт общения с мужчиной-терапевтом и, возможно, с одним из участников-мужчин. Что он вынесет из этого общения? Например, он узнает, что не все мужчины являются страшными ублюдками, по крайней мере, один или два из них. В течение какого времени этот пережитый им опыт будет влиять на него? Скорее всего, очень мало, если только он не достаточно универсален для будущих ситуаций. В результате курса терапии пациент узнает, что по крайней мере некоторым мужчинам, занимающим авторитарную позицию, можно доверять. Но каким конкретно? Ему нужно научиться различать людей, чтобы не относиться ко всем мужчинам предосудительно. Необходим новый репертуар навыков восприятия. Однажды усвоив себе, что необходимо устанавливать различия, он должен научиться строить взаимоотношения на эгалитарной, неискажающей основе. Для человека, чьи межличностные отношения были крайне обедненными, эта задача является слишком сложной и утомительней для усвоения, часто требует продолжительных проверок реальности и подкрепления имеющимися в наличии терапевтическими взаимоотношениями.

Когда продолжительная встреча планируется во время курса долгосрочной терапии, очень важно, чтобы ведущий обеспечил правильную перспективу. Сама по себе марафонская встреча не способствует переменам, она лишь увеличивает возможности для повышенного эмоционального взаимодействия и вырабатывания информации, которая станет полезной всем участникам для работы во время последующих сеансов. Если пациенты имеют неадекватно завышенные ожидания от группы, они могут с нетерпением ожидать марафонской встречи, а затем испытать разочарование и упадок духа.

Таким образом, мы задаемся вопросом, мешает ли марафонская встреча процессу долгосрочной терапии? Мы не исключаем подобного исхода

* Лорр (17) провел имеющее отношение к данной проблематике исследование интенсивности и продолжительности лечения и пришел к выводу, что «продолжительность лечения — параметр более влиятельный, чем количество процедур... изменения появляются только с течением времени. Моменты просветления набирают силу в повседневной жизни. Но способы межличностного реагирования должны быть опробованы снова и снова в естественной обстановке, прежде чем закрепятся навыки. В процессе роста и изменения как условие необходим метод проб и ошибок».

Создание группы: место, время, размер, подготовка 315

событий. Обогащение человеческого опыта — наверно, самая сложная и заманчивая из всех игр взрослых. Ее психотерапевтический потенциал до сих пор неизведан, она не может быть исключена лишь на основании выдвинутых мной аргументов. Необходимо учитывать пациентов, которые спустя месяц после единственного длительного сеанса утверждают, будто они претерпели значительные и основательные терапевтические изменения. Необходимо учитывать и психотерапевтов, которые говорили о том, что некоторые из пациентов долгосрочной терапии, пройдя одну марафонскую встречу, вдруг мобилизовались, и их дальнейшая терапия стала проходить легче. Наш опыт возрастает, ведутся исследования, поэтому, нет сомнений что длительные встречи вскоре займут свое место в психотерапевтическом арсенале. Я считаю, что длительные встречи могут иметь больший потенциал при облегчении курса терапии, чем как отдельная процедура. Опасность в настоящее время заключается в стремлении приписать каждой новой технике универсальные свойства, считать ее эффективной всегда и для всех.

Дата добавления: 2015-10-21