Глава 7. пию, потому что он был «послан» — женой, судебным офицером

пию, потому что он был «послан» — женой, судебным офицером, индивидуальным терапевтом, каким-то человеком или агентством. Позволить пациенту войти в группу с недостаточной мотивацией — значит намного уменьшить его шансы на успех. Многие ошибочные предубеждения пациента относительно группы могут быть скорректированы во время подготовительной процедуры (см. главу 9), но если терапевт замечает очень глубоко укоренившееся нежелание взять на себя ответственность за лечение, или глубокое нежелание вступать в группу, он не должен принимать пациента. Если, с другой стороны, терапевт чувствует, что пациент рассматривает групповой опыт как наиболее важную для себя деятельность, терапевт может увидеть в этом благоприятный знак. Однако, в целом критерии включения в процессе отбора для групповой терапии играют небольшую роль; большинство групповых терапевтов склоняется к тому, что все пациенты, кроме особых исключений, перечисленных выше, подходят для групповой терапии. Другими словами, если ни один из исключающих критериев не применим к пациенту, он может начинать групповую терапию.

Несмотря на то, что такая политика не слишком удовлетворительна, ее источники очевидны: включающие критерии выработать гораздо труднее. С одной стороны, включающие критерии должны быть более обширными; как исключающую можно обозначить только одну отрицательную черту, в то время как с точки зрения соответствия задаче необходимо рассматривать множество факторов. Любой систематический подход к определению включающих критериев может вытекать из изучения успешной групповой терапии пациентов, которые теоретически могли бы давать ценную информацию для процесса отбора. Представьте себе строго контролируемое исследование, в котором множество пациентов систематически изучается до вступления в терапию и по истечении года или двух после групповой терапии. Конечно, эти сведения должны различаться, и коррелируя данные, полученный до начала терапии с данными, полученными после нее, мы будем в состоянии определить качества пациентов, способствующие достижению благоприятного результата. К сожалению, существуют чрезвычайные трудности, присущие такому исследованию: пациенты уходят из терапии, многие начинают параллельную индивидуальную терапию, групповые терапевты различаются в своей компетенции и техниках, а изначальная техника диагностики оказывается недостоверной и, часто бывает своеобразной.

Команда исследователей (Хаутс, Зимерберг, Рэнд и я сам), тем не менее, попытались в 1965 году исследовать факторы, очевидные для дотера-певтического этапа, которые могли бы предсказывать в групповой тера-

Отбор пациентов

пии успешный результат (42). Сорок пациентов* (в пяти амбулаторных терапевтических группах) закончили свой первый год групповой терапии, результаты были оценены** и соотнесены с многочисленными вариантами, полученными в исследованиях до этого. Данные показали, что большинство факторов не приводили к успеху в групповой терапии, включая: уровень психологической опытности***, предсказание терапевтом результата****, предыдущее самораскрытие***** и демографические данные. На самом деле переменными, предсказавшими успех, оказались только привлекательность пациента для группы******, и его общая популярность******* в группе (и то, и другое измерялось на шестой и двенадцатой встречах). Открытие факта, что эта популярность высоко коррелирует с успешными результатами имеет для отбора некоторое значение, поскольку исследователи обнаружили, что интенсивное предшествующее самораскрытие, активность в группе и способность к интроспекции оказались одними из предпосылок для достижения популярности в группе.

Либерман, Ялом, Майлз, исследуя группу встреч (44), показали, что на предваряющем образованию группы тестировании лица, которым больше всего требовалась помощь от групповой терапии, оказались теми, кто очень ценил личностные изменения и желал их; кто видел, что им самим недостает как понимания собственных чувств, так и восприимчивости к чувствам других; кто имел высокий уровень ожиданий в отношении группе, предвидя, что это может обеспечить соответствующие возможности для общения и помощь в коррекции собственных недостатков. Никаких других систематических исследований результативности, которые основывались бы на включающих критериях, больше не существует, и это

* Исследуемые пациенты были среднеобеспеченными взрослыми, хорошо образованными, психологически опытными амбулаторными пациентами, страдающими от невротических или характерологических проблем.

** Счетная комиссия на основе структурированного интервью оценила (с полной Достоверностью) изменения в симптоматике, функционировании и социальной сфере. Пациенты со своей стороны независимо оценивали собственные результаты, используя Те же самые шкалы.

*** Измерен по субшкале психологической готовности, разработанной в California Personality Inventory, а также терапевтами после первичного собеседования. Возможно, эти измерения были слишком грубы для лиц, проверенных для данной переменной клинически.

**** Терапевт оценивал каждого пациента по семибалльной шкале после проведения Первичного интервью, чтобы определить, каких успехов добьется пациент в терапии.

***** Измерялось модифицированным опросником самораскрытия Джурарда.

****** Измерялось при помощи опросника групповой сплоченности (см. главу 3) (43).

******* Измерялось при помощи социометии.

Глава 7

явный недочет, который необходимо исправить до создания весомой научной базы для групповой терапии.

Другие включающие критерии станут очевидными, если мы таким же образом рассмотрим членов группы, в которую пациент будет помещен. До сих пор для педагогической ясности, я сильно упрощал проблему в попытке идентифицировать только абсолютные критерии для включения или исключения. В противоположность набору в индивидуальную терапию, где нам нужно рассмотреть только вопрос, получит или нет пациент пользу от терапии, а также сможет ли он и конкретный терапевт установить рабочие отношения, набор для терапевтической группы на практике не может не учитывать оставшихся членов группы. Возможно, например, что пациенты с такими симптомами, как алкогольная зависимость или компульсивная речь, или социопатия, могут получить некоторую пользу от группы, но их присутствие делает группу менее эффективной для остальных участнков. Наоборот, существуют пациенты, которые поведут себя как надо при любых лечебных методиках, но помещаются в медленно развивающиеся группы в силу их катализирующих способностей или вследствие некоторых особых потребностей конкретной группы. Например, некоторые группы иногда нуждаются в агрессивном участнике или в властном мужчине или в мягкосердечной женщине. Пациенты на стадии пограничной шизофрении*, несмотря на их интенсивный терапевтический курс и отсутствие исследовательских данных, подтверждающих для них эффективность групповой терапии, очень часто находят свой путь в терапевтические группы. На самом деле я часто их ищу, потому что они оказывают благоприятное влияние на терапевтический процесс. Эти пациенты лучше всего понимают свое бессознательное, менее всего вовлекаются в формальные социально подавляющие техники, и очень часто направляют группу к более искренней и, в конечном счете, сближающей культуре. Как бы то ни было, надо соблюдать определенную осторожность, включая в группу участника, сила эго которого значительно слабее, чем у других членов. Если у таких пациентов есть социально одобряемые поведенческие характеристики и если их ценят другие участники за их открытость и глубокую сензитивность, для них все закончится очень хорошо. Если же их социальное поведение отталкивает других и если группа движется очень быстро или угрожает им, то они, вместо того, чтобы стимулировать, будут, скорее, тормозить груп-

* Не путать с хроническими шизофрениками с частичным состоянием ремиссии, которые используют репрессивные и подавляющие способы защиты, — они описаны как неперспективные кандидаты среди девиантов.

Отбор пациентов

пу, затем у них появится девиантная роль и их опыт, вероятно, станет антитерапевтическим.

Последним важным критерием включения являются личные чувства терапевта по отношению к пациенту. Независимо от источника, если терапевт испытывает сильную антипатию или безразличие к пациенту, он отправит пациента куда-нибудь в другое место. Очевидно, что этот критерий является относительным, и каждый терапевт должен установить для себя ту интенсивность подобных чувств, которая помешает терапии быть эффективной. По моему впечатлению, этот вопрос является менее значимым для групповых терапевтов, чем для индивидуальных терапевтов; при единодушной поддержке других пациентов и ко -терапевта, многие терапевты обнаруживают, что чаще могут преодолеть в себе изначально возникшие негативные чувства по отношению к пациенту и работать с ни в групповой терапии, у индивидуальных терапевтов таких возможностей нет.

Дата добавления: 2015-10-21