Глава 7. сти к чувствам других участников, оказывается навыком

сти к чувствам других участников, оказывается навыком, необходимым для успешного членства в группе. Сходным образом, в участники групповой терапии, которые на анкетировании, проводимом по окончании терапевтического курса, сообщают что не могут в точности воспринимать, как другие видят их, вероятнее всего остаются в лучшем случае периферийными членами группы (32).

Что происходит с индивидами, которые оказываются неспособными принять участие в решении основной задачи группы, и которые воспринимаются группой и в какой-то мере самими собой, как тормозящие группу? Шахтер (33) показал, что в малой группе возникновение и затем развитие девиантных отношений, ведет к отторжению группой девианта. Отторжение (измеренное социометрическим методом) было пропорциональным по отношению к степени неспособности индивида отвечать целям группы. Многие исследования показали, что занимаемая кем-то «в паутине группового общения» позиция, значительно влияет на его удовлетворенность группой (34). Джексон (35) также показал, что индивидуальная привлекательность участников для своей группы, прямо пропорциональна их оценке этой группой. Также было показано (36), что способность группы влиять на индивида, зависит, в частности, от привлекательности группы для этого индивида, а также от интенсивности общения индивида с другими членами группы. Из работ Шерифа (37) и Аха (38) также хорошо известно, что индивид часто испытывает очень сильный дискомфорт, находясь в девиантной роли, и существует ясное свидетельство (39), что индивиды, находящиеся в положении девиантных, или изолированных, членов группы, которые не могут или не хотят вербально выразись свою тревожность, соответственно, могут испытывать психологическую тревожность. Либерман, Майлз и я продемонстрировали, что члены групп встреч, будучи деви-антными (члены группы, которые с точки зрения других участников, оказывались «вне группы», или те индивиды, которые наотрез отказывались воспринимать групповые нормы) практически не имели шансов получить от группы пользу, зато имели высокую вероятность испытать негативные последствия (40).

Таким образом существует экспериментальное свидетельство, что групповой девиант получает от группы меньше удовлетворения, испытывает тревожность, меньше всего ценится в группе, менее склонен подвергаться влиянию группы или получать от нее пользу; группа с высокой степенью вероятности способна наносить девианту вред, а девиант еще более склонен желать, чтобы другие, недевиантные, члены группы преждевременно уходили из группы.

Отбор пациентов

Эти экспериментальные находки по существу соответствуют изучаемому в терапевтических группах, опыту девиантных членов этих групп. Цз одиннадцати девиантов был только один, который не покинул группу досрочно. Этот пациент решил остаться в группе по причине сильной поддержки, которую он получал в параллельной индивидуальной терапии. Однако, он не только остался изолированным членом группы, но по мнению терапевтов и других членов, он тормозил групповой прогресс. Ситуация в этой группе, была по существу похожа на феномен, описанный Шахтером (33), касающийся экспериментальных групп: вначале группа тратила на девианта много сил, затем сдалась; по большому счету он оказался исключенным из взаимодействия, но группа не могла полностью позабыть о нем, ее работа замедлилась. Если в группе происходит что-то, о чем нельзя говорить, это всегда бывает следствием торможения общих коммуникационных процессов в группе. Группа никогда не будет чувствовать себя свободной, имея в своем составе лишенного привилегий человека; в каком-то смысле она не может двигаться быстрее самого медленного своего участника.

Эти открытия имеют прямое отношение к процессу отбора. Пациентов, которые станут девиантными, не сложно определить, проанализировав их интервью. Отрицание, отсутствие акцента на интрапсихических и межличностных факторах, склонность приписывать дисфорию сомати-ке и внешним факторам часто являются вполне очевидными.

Существуют способы, позволяющие распознавать хронических шизофреников. У этих пациентов страдает приспособляемость, они не могут вступать в близкие отношения с членами мобильной интерактивной группы без серьезной коррекции этой приспособляемости. Все пациенты, страдающие хронической шизофренией, пришли в группу по сходным причинам: их индивидуальные терапевты поняли, что они, вероятно, достигли в лечении некоего плато, и что теперь пациентам нужно развивать социализирующие навыки; в нескольких случаях перевод пациента в групповую терапию использовался как способ постепенного освободиться от него без возникновения чувства вины у терапевта. Ошибка, таким образом, заключается не в идентификации этих пациентов, а в допущении, что даже если они не найдут общий язык с остальной группой, они, тем не менее, будут получать пользу от групповой поддержки и возможности улучшить свои социализирующие техники. В нашем эксперименте ожидания не оправдались. Результат был Неблагоприятным, — ни пациент, ни группа не получили никакой выгоды. В конце концов группа заставит девианта уйти. Члены группы Могут обмениваться улыбками, когда такой девиант что-то говорит

¹⁷-5698

Глава 7

невпопад или неадекватно ведет себя; они будут обращаться с ним, как с вещью, они, скорее, будут игнорировать его, чем тратить время на то, чтобы понять его действия и высказывания. Короче говоря, создается среда, несовместимая с терапевтическим процессом.

Жесткие установки вместе с незрелыми желаниями могут быстро привести индивида в положение девианта. Одним из наиболее трудных пациентов, с которым мне довелось работать в группе, был человек, использующий для отрицания фундаментальные религиозные воззрения. Этот пациент был невосприимчив к обычно эффективному давлению группы, потому что считал их всех спящими, — так говорила секта, к которой он относился. Интерпретации, которые он убежденно использовал с позиции базовой догмы с нереалистичной буквальностью, как правило были неэффективны, а лобовая критика занимаемой им позиции, только укрепляла ее.

Важно, что терапевт пытается выделить пациентов, которые станут девиантными в отношении целей конкретной группы, для которой они были сформулированы. Как я сказал, все другие формы девиантности, не имеющие отношения к групповой задаче, значения не имеют. Индивид, который девиантен при выборе сексуального объекта, иллюстрирует это. Возьмем тех же участников с гомосексуальной ориентацией, — некоторые из них чувствуют себя очень плохо в группах, состоящих из гетеросексуальных мужчин и женщин. Но их поведение неадекватно, как бы то ни было, не из-за их девиантного сексуального стиля, но из-за их межличностного поведения в группе, которое противодействует выполнению групповой задачи. Они могут быть настолько замкнуты и скрытны, что не могут установить хоть в какой-то мере доверительные отношения с другими участниками; они могут использовать группу как платформу для пропаганды идеи освобождения геев, воздерживаясь от самоанализа и проявления интереса к другим членам группы; или они могут быть настолько сексуально озабочены, а их озабоченность настолько эгоистична, что он могут использовать межличностные контакты только для явных или едва прикрытых сексуальных целей. Как бы то ни было, я нашел, что большинство гомосексуалисов, которые хотят лечиться добровольно (а не пришли под чьим-либо давлением) вписываются в групповую терапию очень хорошо. Не имеет значения, пришел ли индивид в группу для того, чтобы изменить свою сексуальную ориентацию на гетеросексуальную, или он хочет обрести больший комфорт и самопонимание внутри гомосексуальной ориентации. И та, и другая цель полностью приемлемы для терапевтической группы, в которой принято уважать индивидуальные различия. (См. двенадцатую главу, где

Отбор пациентов

приводится более полное обсуждение подхода групповой терапии к пациентам с гомосексуальной ориентацией.)

Пациенты становятся девиантами из-за своего межличностного поведения во время групповых встреч,.а не из-за девиантного стиля жизни или прошлой историй. Нет такого типа девиантного поведения в прошлом индивида, которое не могла бы принять группа с установленными терапевтическими нормами. Я видел индивидов занимавшихся проституцией, эксгибиционизмом, вуайеризмом, клептоманией, детоубийством, с историями отвратительных и ужасных преступлений, — все они были приняты «добропорядочными» группами среднего класса. Алкоголики, например, часто неадекватны в смешанных амбулаторных группах интенсивной терапии не потому что они пьют, но из-за своего межличностного поведения. Нередко индивид с серьезной проблемой алкогольной зависимости, попав в группу, начинает жадно требовать для себя помощи, поддержки, утешения. Он часто «зациклен» на получении заботливой поддержки со стороны терапевта, которой он сам не в состоянии поделиться с другими участниками. Устойчивость к фрустрации низка, и когда порог переступается, алкоголик может стать недоступным влиянию группы, — обычно у него возникает в том или ином виде моторная экспрессия — пьянстве, отсутствии на занятиях, опозданиях и появлении на занятиях в пьяном виде. (Хочу предупредить: в той степени, в которой отдельный термин, такой как алкоголик, недостаточен для толкования личности в целом, это замечание является обобщающим, и многие групповые терапевты лечат индивидов с проблемой алкоголизма достаточно успешно.)

Хотя категория «групповой девиантности» является наиболее значимой, когда речь идет о тех, кто досрочно покидает терапевтические группы, в изначальной процедуре отбора некоторые другие категории тоже играют свою роль.

ПРОБЛЕМЫ СБЛИЖЕНИЯ*. Конфликтные чувства, связанные со сближением, представляют собой распространенную причину ухода из группы. Уход из группы проявляет конфликты сближения разными способами: 1) шизоидным уходом, 2) дезадаптивным самораскрытием (нерегулярны-

* Категории, связанные с уходом пациентов из групповой терапии, сильно пересекаются друг с другом. Например, хронические шизофреники, «групповые девианты», несомненно имели еще и серьезные конфликты в сфере дружеских отношений и должны были столкнуться с серьезными проблемами в этой сфере и в группе, если только своей Девиантнои групповой ролью не ускорили свой уход из группы. Многие из пациентов

17*

Глава 7

ми самораскрытиями или постоянным страхом самораскрытия), и 3) нереалистичными требованиями постоянной близости.

Несколько пациентов были продиагносцированы как личности с шизоидными нарушениями из-за их межличностной холодности, отчужденности, интроверсии и тенденции к аутизму, из-за постоянных проблем, которые они испытывали в отношениях с другими членами группы и при общении с ними. Каждый из них начал заниматься в группе, приняв решение выразить свои чувства и откорректировать свои прежние неадаптивные паттерны отношений. Они не смогли завершить достижение поставленных целей и испытывали фрустрацию и тревожность, которые, в свою очередь, не давали им говорить. Терапевты описывали их групповую роль как: «шизоидно-одинокий», «молчаливый участник», «ничтожество», «периферийный», «тупой», «подручный доктора». Признав, что причина неудачи находится в них самих, большинство этих пациентов прервали лечение будучи совершенно обескураженными из-за невозможности получить помощь от групповой терапии.

Другой шизоидный пациент, чей диагноз находился где-то между шизофренией и шизоидной личностью, ушел из группы по другим причинам — из-за страха проявления своей собственной агрессии по отношению к другим членам группы. Изначально он пришел в терапию, по его словам, из-за «желания взорваться... страха убить кого-нибудь при этом... что выражалось в том, что я держался подальше от людей». Он участвовал в дискуссиях на первых четырех встречах, но пугался эмоций, выражаемых другими. На пятой встрече один из членов группы в течение всего занятия все время рассуждал, отклоняясь от заданной темы. Пациент очень сильно рассердился на завладевшего разговором члена группы и на других участников, которые разрешили ему это сделать; ничего на сказав терапевту, он быстро покинул группу.

Другие пациенты по-иному выражали свои проблемы в сфере дружественных отношений: некоторые испытывали постоянный, навязчивый страх самораскрытия, который мешал им принимать участие в групповой жизни и, в конечном итоге, склонял их к уходу; третьи совершали преждевременное, хаотичное самораскрытие и внезапно уходили из группы, в то время как остальные, требуя от других членов группы немедленного

покинувших группу из-за личных проблем, начали занимать девиантную роль, так как в их поведении проявлялись проблемы сближения. Даже если внутренний конфликт сближения не заставлял их покинуть группу, то с большой вероятностью можно определить, что внутреннее давление, связанное с девиантной ролью, создают напряженность, которая заставляет их покинуть группу.)

Отбор пациентов

вступления в искусственно создаваемые близкие отношения, ставили себя в ложное положение.

Эта категория пациентов с выраженными проблемами в сфере дружественных отношений предстает перед терапевтом как вызов, и это касается и аспекта отбора, и аспекта терапевтического руководства (эта проблема будут рассмотрена в двенадцатой главе). Ирония в том, что эти пациенты, процент ухода среди которых очень высок, именно те люди, кому успешный групповой опыт особенно необходим. Харрисон и Лю-бин (41) сообщили, что в лаборатории человеческих отношений (см. главу 14), «ориентированные на работу» индивиды (в противоположность индивидам, «ориентированным на личность»), попав в группу, многому научились и получили высокие результаты, несмотря на то, что чувствовали сильный дискомфорт. Харрисон и Любин не используют термин «шизоид», но их описание «ориентированных на работу» индивидов близко по содержанию: «...подавленная эмоциональность... воспринимают проявление чувств других, как угрозу... трудности в переживании и выражении собственных эмоциональных реакций. Поэтому эти пациенты, чья жизнь полна разочаровывающими межличностными отношениями, попав в группу, пытаются как можно более успешно овладеть опытом дружественных отношений; но если их прошлая история межличностных отношений была слишком травмирующей, группа покажется им слишком опасным местом, и они покинут ее еще более деморализованными, чем раньше.

Таким образом эта категория состоит из факторов, которые могут служить показанием или противопоказанием для групповой терапии. Конечно же проблема состоит в том, чтобы как можно раньше определить и выделить тех, кто не сможет заниматься в группе. Если бы мы только могли вычислять всех тех, кто сможет, и кто не сможет быть полноценным членом группы! Прогноз поведения индивида в группе на основании анализа дотерапевтических тестовых занятий представляет собой достаточно сложную задачу, которую я буду детально рассматривать в следующей главе. Однако, следует отметить, что согласно тестовой процедуре серьезно больные шизоидные, изолированные индивиды с постоянным страхом самораскрытия являются неблагоприятными кандидатами для ин-теракционной групповой терапии. Мягко или умеренно шизоидные пациенты, с другой стороны, представляют собой отличных кандидатов для групповой терапии, которым занятия в группе редко не приносят пользы. Большие сложности связаны с заменой участника в уже организованной быстро развивающейся группе. Если терапевт решается на такую попытку, он должен соответствующим образом подготовить шизоидного паци-

Глава 7

ента для занятий в группе (см. главу 9), а также рассмотреть возможность проведения одновременной краткосрочной индивидуальной терапии с элементами ранних фаз групповой терапии.

СТРАХ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ЗАРАЗИТЕЛЬНОСТИ. Несколько пациентов, покинувших групповую терапию, сообщили, что были психологически травмированы, познакомившись с проблемами других членов группы. Один пациент утверждал, что в течение трех недель своего пребывания в группе он чувствовал, как проблемы других участников оказывают на него сильное негативное влияние, они снились ему каждую ночь, преследовали его в течение дня. В каждой группе находился хотя бы один пациент, чьи проблемы сильно волновали других участников; они все пугались, когда обнаруживали в самих себе те проблемы, о которых слышали от подобных пациентов, испытывали страх от того, что могут подорвать свое психическое здоровье, в той же мере, как пациенты, чьи истории они слушали, или что длительное наблюдение за этими пациентами вызовет у них личностную регрессию. Еще одна пациентка из этой же категории испытала резкую перемену в своем отношении к остальным членам группы, высказав следующее: «Я не выношу людей в группе. Они отвратительны. С меня хватит смотреть на то, как они стараются повесить на меня свои проблемы. Я не хочу о них слышать. Я не испытываю к ним симпатии и для меня невыносимо смотреть на них. Они безобразные, толстые и отвратительные». Она ушла с первой групповой встречи на тридцать минут раньше и больше никогда не возвращалась. В течение своей жизни она много раз переживала из-за болезней других людей, старалась избегать больных; однажды, когда ее мать упала в обморок, она «перешагнула через нее» скорее, чтобы уйти, чем позвать на помощь. Другие тоже, в частности это видно из ранней работы Нэш и др. (1), имеют давнюю склонность избегать больных людей. Эти исследователи сообщили об отсутствии любознательности в отношении окружающих, и если при них происходил инцидент, они «тут же уходили» или старались «смотреть в другую сторону». На многих из них оказывал сильное влияние вид крови. Особенно они начинали беспокоиться, когда кто-то другой обсуждал проблемы, сходные с их собственными.

Страх эмоциональной заразительности, несмотря на то, что очень хорошо проявляется во время дотерапевтической тестирующей процедуры, не является таким уж «ужасным» показателем, от которого зависит включение или не включение кого-то в группы. Вообще говоря, на основании интервью очень сложно предсказать как будет вести себя пациент, но страх эмоциональной заразительности сам по себе не яв-

Отбор пациентов

ляется достаточной причиной для неудачи. Если терапевт сензитивен к проблеме, он сможет эффективно работать с ней в ходе терапевтического процесса. От случая к случаю пациенты должны постепенно снижать свою чувствительность; я знаю пациентов, которые покинули несколько терапевтических групп, прежде чем, в конце концов, им удалось удержаться в групповой терапии. Терапевт может помочь пациенту, прояснив для него деструктивный характер позиции, которую тот занимает в отношении несчастий, происходящих с другими людьми. Логика говорит, что подобная позиция не является несовместимой с пребыванием в группе. Совсем наоборот, если чувство дискомфорта можно сдерживать, группа сможет предложить пациенту очень благоприятный терапевтический формат.

Другие причины ухода из группы — «неспособность поделиться с врачом», «трудности совмещения индивидуальной и групповой терапии», «преждевременные провокаторы», «неадекватное восприятие терапии», «сложности, связанные с развитием подгрупп», — все они являются результатом не столько ошибок отбора, сколько ошибочного применения терапевтических техник, и будут рассматриваться в следующих главах. Впрочем, ни одна из этих категорий не принадлежит в чистом виде ни к понятию «отбора», ни к «терапевтическим техникам». Например, некоторые пациенты ушли из группы из-за своей неспособности поделиться с терапевтом. Они всегда придерживались мнения, что прогресс в терапии зависит исключительно от суммы условий (времени, внимания и т. д.), которые они получили от группового терапевта. И хотя может быть справедливым стремление этих пациентов к исключительной зависимости и ориентированности на власть, справедливо также и то, что они были неверно ориентированы и подготовлены к групповой терапии. Все они прошли через индивидуальную терапию и группа в их отношении рассматривалась как то, что позволило бы им мягко выйти из индивидуальной терапии. Очевидно, что групповая терапия — это не способ выхода из индивидуальной терапии, и терапевт при проведении дотерапевтического отбора, должен быть готов провести разъяснительную работу, прежде чем отправить индивида в групповую терапию.

Дата добавления: 2015-10-21