Ничего лишнего в беседе и обследовании

Omne nimium nocet. Все излишнее вредит.

Гиппократ наставлял: "…не обнажать многих частей те­ла и чтобы с людьми не заводить разговоров о многих предме­тах, а только необходимых, ибо это считается некоторым насильственным побуждением к лечению" (с. 112). Невежественно, бестактно поступает врач, если без надо­бности, с профессиональной точки зрения, настойчиво и грубо пытается проникнуть в интимную жизнь больного, бесцеремонно проводит осмотр, пальпацию излишне обнаженного больного. Нужно всегда помнить, что пациенты часто застенчивы, повышенно ранимы, легко уязвимы. При малейшем появлении топорности, грубости в общении с больным возможны конфликты, жалобы.

М.Ценципер рассказывает о конфликте, происшедшем в медицинском кабинете школы во время медосмотра старшеклассниц молодым хирургом.

"- Безобразие, никакой дисциплины! Третья ученица от­казывается, барышень каких-то воспитывают. Недотроги!..

В помятом и несвежем халате, с затейливыми уси­ками, он сердито поглядывает в сторону дверей. Там стояли виноватые: трое учениц в том акварельном возрасте, когда не знаешь, что и сказать - то ли девочки, то ли девушки. Мокрые глаза, бледные, в красных пятнах лица...

Девочкам стыдно.

Ничто не идет им на ум: ни профессия этого человека, ни его благие намерения, ни ссылки на "дисциплинированность" сверстниц. Разум выключен. Сейчас только и осталось что вот это: руки, накрепко прижатые к груди, и угрюмое сторожкое молчание"(1968, с. 98-99).

Читая этот фрагмент рассказа М.Ценципера, я невольно подумал, что хирург рассматривает девичью стыдливость как ''остаток варвар­ства" и что нет нечего естественнее, как обследование, "ощупывание" юных обнаженных девушек. А ему следовало бы помнить истину, известную с давних времен о глубоких переживаниях стыда женщинами только при одном исследовании ее пульса, не говоря о более глубоком исследовании. В грузинском медицинском памятнике XI в. сказано: "Ес­ли будешь смотреть пульс женщины, то обожди пока она успокоится. Прикосновение руки незнакомца вызывает у нее волне­ние из-за стыда, поэтому подожди, пусть успокоится и потом исследуй у нее пульс" (Кананели. 1940, с. 91). Однако и врач обязан управлять своими эмоциями, не поддаваться на "провокации" обстановки: вид обнаженного тела иного пола, пикантные позы, возможность обследования эрогенных зон, половых органов.

" Во-первых, - наставлял М.Я.Мудров юных коллег, - око твое да будет чисто, да и все тело твое светло будет. Уклоняй очи от зрения лукавого и дух от похоти очесь, ибо очи твои дол­жны взирать токмо на страждущие лица больных, на положение их тела, на дыхание, на язык, на раны, язвы, сыпи и на гнойные извержения. Ибо и во врачевании светильник тому есть око" (1949, с. 215).

Полезные рекомендации медицинским сестрам (их можно адресовать врачам, студентам и санитаркам) дает И.Харди. "Любовь, нежность, теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживанию, вызывать у них сексуальное влечение" (1974, с. 43).

Итак, ничего лишнего в сборе информации о личной жизни, в обследовании, осмотре, пальпации, перкуссии и т.п.

Согласитесь, если при остром аппендиците или гнойном мастите у больной спрашивают о либидо (половом влечении), отклонениях в половой жизни, добрачной и внебрачной жизни и др., она вправе возмутиться. Однако и при дисгормональных заболеваниях молочной железы эту крайне необходимую информацию следует выявить так деликатно, чтобы больная смогла понять, что это не праздное любопытство.

НИКОГО ЛИШНЕГО ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

А ведь элементарным правилом больного является возможность говорить с врачом без свидетелей. И.Харди

А.А.Грандо правомочно настаивает на том, что врач должен помнить о повышенной стыдливости пациента. Многие больные очень переживают, когда их страдания становятся достоянием соседей. Это нередко приводит к ятрогениям. Да и сможет ли любой человек в условиях многоместной палаты в присутствии других пациентов быть полностью откровенным с врачом? Вряд ли. Далеко не каждый расскажет о семейных неурядицах, о наличии в роду психических больных, перенесенных венерических болезнях, об интимной жизни и мно­гом другом. А ведь от степени откровенности зависят полнота и надежность анамнестических данных, определяющих диагноз и выбор метода лечения (1982).

Остро стоит проблема участия в обследовании больного его ближайших родственников. По мнению Г.С.Пондоева, существуют больные, которые без родных и близких к врачам на прием не приходят. Врачу большей частью не удается остаться с больным с глазу на глаз, и сидят назойливые свидетели, выслушивая все интимные вопросы и ответы; лицезреют оголение больного; вмешиваются в каждый вопрос; опережают ответом больного; стараются своими комментариями объяснить его субъе­ктивные ощущения, в полной уверенности, что они лучше передадут, чем тот, кто их сам переживает. Наивные матери полагают, что их дочери могут быть отк­ровенными при них о своих сексуальных нарушениях. Жены думают, что их мужья скажут нам все откровенно о своих прежних венерических заболеваниях. Родные и близкие задают нам самым опрометчивым образом неуместные вопросы; вопросы, на которые мы дали бы диаметрально противоположный ответ, если при этом не присутствовал сам больной (1961).

Как правило, врач обязан от участия таких родственников избавить себя и больного в мягкой, деликатной форме. Такая манера общения предупреждает конфликты, недоразумения, обиды, если и родственники проявят такт, деликатность и мудрость.

Необходимо всемерно пресекать порочную практику обсуж­дения врачами и родственниками деликатных вопросов в присутствии больных. В этой связи поучительна ироническая реплика, высказанная пациенткой, героиней "Домашнего совета" А.Алексина: "Сообщая о том, что я буду отсталым ребенком, врачи, конечно, чуть-чуть понижали голос. Но не настолько, чтобы я их не слышала. Я все понимала и ужасалась своей судьбе. Меня повергли в смятение и руководящие телефонные звонки маминой мамы. По тому, как долго и тщательно она объясняла, где надо искать пути моего спасения, я смекала, что дела мои плохи" (1982, с. 14). Как видим, проступок врачей и бабушки породил тяжелые нравственные переживания, отчаяние.

Таким образом, совершенно очевидно, что обследование интимных сфер больного, беседа по узколичным вопросам семейной, половой жизни в присутствии больных (пусть даже одного пола!), а также, если этого не требуют интересы больного, в присутствии родственников, среднего и младшего медицинского персонала должно быть, как правило, исключено из практики.

Многие авторы касаются проблемы, хоть и вскользь, учас­тия студентов в обследовании больного. Позиции педагогов медвузов хорошо известны: студент должен участвовать в курации больных обоего пола, любого возраста, с любой патологией. Но, как вы знаете, не всегда эту точку зрения одобряют больные, а иногда полностью отвергают. Примечательна реплика одной нашей пациентки, категорически отказавшейся от кол­лективного осмотра, сославшись на известное изречение К.С.Станиславского о перетряхивании своего грязного белья при посторонних.

Опыт нашей клиники подсказывает, что студенты должны курировать больных на правах помощника врача, ассистентов, овладевать всеми необходимыми практическими навыками, вникать под контролем во все продиктованные необходимостью сфе­ры жизни и болезни пациента, субъективные и объективные про­явления заболеваний, лабораторные и инструментальные иссле­дования. Однако во всех случаях больного следует морально подготовить к коллективному общению и исследованию, обсудить с ним детали и объем обследования, получить согласие пациента по доброй воле (bene placito!). Этот подготовительный этап ассистент должен проводить деликатно, не принудительно. Обязательным считаю разъяснить студентам диапазон сбора информации о жизни, болезни, субъективных и объективных проявлениях заболевания, определить объем и характер визуального, пальпаторного, перкуторного, аускультативного, лабораторного методов исследования.

Иногда при повышенной эмоциональной лабильности, стыдливости больных, рационально, чтобы их курировали студенты того же пола. В работе с болезненно стыдливыми пациентами оправдывает себя привлечение к обследованию не всей группы, а одного-двух студентов в роли помощников, ассистентов, без которых и с точки зрения больного одному врачу исследование нельзя провести. При групповом исследовании ассистент также должен строго определить число студентов (допущенных, например, к ручному исследованию), не злоупотребляя терпе­нием больного. Сбор интимной информации и интимные обследования студент(ы) приводит(ят) в отсутствие других боль­ных. Результаты обследования, как правило, обсуждают, ана­лизируют в учебных комнатах, ординаторской, конференц-зале. Утаиваемую больным от студента секретную информацию ассис­тент "рассекречивает", предварительно хорошо изучив пациента. Если врач тонкий в обращении человек (homo urbanus!), если работает с больными деликатно, доброжелательно, строго щадя его психику, естественную стыдливость, больше проявляет терпение и мудрость, то конфликты, недоразумения, огорчения, как правило, исключаются.

ЛИТЕРАТУРА

Аристотель. Этика Аристотеля. СпБ, 1884.

Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.

Воронцов В. Симфония разума. М., 1977.

Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, 1982.

Давыдов С.Н. Деонтология в акушерстве и гинекологии. Л., 1979.

Коптяева А. Иван Иванович. Собр. соч. Т. 2. М., 1973.

Лопаткин Н.А. с соавт. Некоторые аспекты деонтологии в урологии. Урология и нефрология. 1982, № 6.

Мудров М.Я. Избранные произведения. М., 1949.

Носов С.Д. В кн.: Деонтология в педиатрии. Л., 1977.

Нурмухамедова М.Н. В кн.: Вопросы этики и деонтологии… Ташкент, 1980.

Пандоев Г.С. Профессия врача – подвиг. Волгоград. 1963.

Солнышко А.Л. В кн.: Вопросы этики и деонтологии в акушерстве и гинекологии. Ташкент, 1980.

Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт, 1974.

Цвейг С. Амок. Письмо незнакомки. Красноярск, 1981.

Якобзон Л.Я. В кн.: Врачебная тайна и врачебная этика. М., 1930.

Дата добавления: 2015-10-13