Приложение 1. Заявление-поручение на оплату чека

ЗАЯВЛЕНИЕ-ПОРУЧЕНИЕ НА ОПЛАТУ ЧЕКА

«___» _______ 200_ года

№ чека	Сумма чека	Валюта чека	Наименование плательщика

Получатель _____________________________________

Физическое лицо

Юридическое лицо

Резидент РБ

Нерезидент

Телефон ________________________

Адрес __________________________________________

Форма оплаты:

наличными

кредитование счета №_________________

валюта зачисляемого покрытия _______

Комиссия удерживается с суммы чека

Комиссия перечисляется (вносится наличными)

С условиями Банка ознакомлен.

Для физического лица:

Я обязуюсь возместить затраты *ОАО «АСБ Беларусбанк»* и полученную сумму по чеку в случае отказа банка-эмитента от оплаты чека.

Для юридического лица:

______________________ поручаю Банку в случае отказа банка-эмитента

(наименование юридического лица)

от оплаты чека списать сумму затрат *ОАО «АСБ Беларусбанк»* и полученную сумму по чеку с р/с ______________.

Подпись _______________________

Принял _____________________________________

(дата) (подпись) (фамилия и.о.) (тел.)

Дата добавления: 2015-09-06