|
(КРУГОВАЯ)
ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW
Приступ начинается после пред-сердной экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления, что обеспечивает антероградную блокаду ДП и слегка замедленное проведение через АВ узел. Такая экстрасистола имеет несколько удлиненный интервал Р—R и нередко аберрантный комплекс QRS. Далее следуют узкие тахикардические комплексы QRS (без волны А). Частота ритма сразу же достигает устойчивого максимума, тахикардия строго регулярна; изредка блокированные нижнепредсердные экстрасистолы могут вызывать альтернацию длины тахикардического цикла (2: 1 и т. д.) [Nakagawa S. et al., 1987]. В наших наблюдениях (Т. Д. Бутаев) средняя частота тахикардического ритма равнялась 189 ± ±21 в 1 мин (от 120 до 240 в 1 мин). Ритм с частотой выше 200 в 1 мин регистрировался у 40% больных. Не было различий в темпе тахикардии у больных с право- и леворасполо-женными ДП. Надо заметить, что длина тахикардического цикла (R—R), как всегда, зависит от общего времени проведения во всех тканях, образующих круг re-entry. Все же главное влияние на длину цикла оказывает время, затрачиваемое на прохождение АВ узла. У больных с более быстрым проведением в АВ узле длина цикла короче, т. е. ритм чаще. Замечено, что под воздействием вегетативных нервов частота тахикардии может колебаться у одного и того же больного (в разных приступах). Частый ритм способствует смещению электрической оси сердца вправо, что мы наблюдали в 22% случаев; альтернация комплексов QRS отмечалась у 42% больных
Поскольку возбуждение предсердий запаздывает по отношению к возбуждению желудочков (большая петля re-entry), зубцы Р' располагаются отчетливо позади комплексов QRS на сегменте ST или у начала зубца Т. Во фронтальной плоскости ось зубцов Р' направлена снизу вверх, что приводит к их инверсии в отведениях II, III, aVF, и нередко — слева направо с инверсией этих зубцов в отведении I (aVL, ¥5-6). У других больных ось зубцов Р' во фронтальной плоскости направлена справа налево (положительные зубцы в I, aVL отведениях). Интервал R—Р', измеренный на ЧПЭКГ, равнялся у наших больных в среднем 132±20мс. В исследованиях А. А. Киркутиса (1983) этот интервал был равен 133 ±27 мс. При правосторонних ДП среднее значение интервала R—Р' у больных, обследованных в нашей клинике, составило 145 ±19 мс (от 110 до 160 мс), при левосторонних ДП — 120+12 мс (от 100 до 140 мс). Ни у одного из больных интервал R—Р' не был короче 100 мс, что следует учитывать при диагностике этой формы ПТ и типичной АВ узловой рецип-рокной ПТ. Особо следует подчеркнуть, что во всех случаях орто-дромной АВ реципрокной ПТ интервал R-P'<'/2 (R-R), или P'-R> R—Р', т. е. время антероградного проведения превышает время сравнительно быстрого ретроградного проведения в круге re-entry (рис. 102).
Возникновение во время приступа ортодромией ПТ функциональной та-хизависимой блокады ножки пучка Гиса (в наших наблюдениях у 38% больных) тоже является признаком, имеющим диагностическое значение. Если блокада развивается в том желудочке, к которому присоединен ДП, то это приводит к внезапному удлинению интервала R—Р' (на 30 мс и больше) и всего цикла, соответственно, к урежению ритма тахикардии — эффект Кюмеля—Слама [Coumel P. et al., 1974; Amat-y-Leon F. et al., 1978]. Механизм этого явления следующий: блокада ножки препятству-
ет движению импульса по кратчайшему расстоянию к ДП; импульс сначала' распространяется по другой ножке и только затем сложным путем достигает стенки желудочка, в котором заканчивается желудочково-предсерд-ное соединение. Очевидно, что петля re-entry удлиняется за счет большей протяженности ее желудочкового отрезка (рис. 103). Если в течение приступа тахикардии функциональная блокада ножки возникает в желудочке, не имеющем ДП, то это не отражается на времени ВА проведения и частоте ПТ (рис. 104). При расположении ДП в межжелудочковой перегородке (септальных или парасеп-тальных) функциональная блокада ножки тоже не оказывает влияния на длину интервала R—Р' и темп тахикардии. Приступы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW прерываются, как уже упоминалось, остро с посттахикардической паузой, которая в наших наблюдениях варьировала от 600 до 1300 мс.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ)
Дата добавления: 2015-08-13; просмотров: 60 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW | | | ТАХИКАРДИИ У БОЛЬНЫХ СО СКРЫТЫМИ ДП, ИЗБИРАТЕЛЬНО ПРОВОДЯЩИМИ ИМПУЛЬСЫ В РЕТРОГРАДНОМ НАПРАВЛЕНИИ |