Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности

Фармакодинамика (см. главу 10). В настоящее время ИАПФ считают важнейшей группой препаратов для лечения всех стадий сердечной недостаточности, так как активация РААС имеет основное значение в ее патофизиологии. Повышение концентрации ангиотензина II в крови и тканях определяет повышение периферического сопротивления сосудов (постнагрузка), задержку натрия и увеличение ОЦК (преднагрузка), развитие интерстициального миокардиального фиброза и в итоге прогрессирование сердечной недостаточности.

ИАПФ - смешанные вазодилататоры, снижающие давление наполнения и системное сопротивление. Они, с одной стороны, тормозят РААС и симпатическую нервную систему, а с другой - положительно модифицируют гемодинамические нарушения при сердечной недостаточности. Снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона, катехоламинов и реабсорбцию натрия в почках, ИАПФ уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают систолическую и диастоли-

ческую функции желудочков, препятствуют развитию структурных изменений в миокарде, сосудах и в результате замедляют про-грессирование заболевания. ИАПФ препятствуют ремоделированию сердца, а в ряде случаев вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Увеличивая концентрацию брадикинина, они приводят к увеличению почечного кровотока, диуреза и натрийуреза.

В настоящее время в медицинской практике в ходу более 10 ИАПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рами-прил и т. д (табл. 14-6). Они повышают эффективность диуретиков, а их гемодинамические эффекты усиливаются сердечными глико-зидами. Препараты повышают качество жизни пациентов с ХСН, уменьшая одышку, мышечную усталость и увеличивая переносимость нагрузок. ИАПФ существенно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью различной этиологии и тяжести. Наиболее изученный в этом плане препарат - эналаприл.

Таблица 14-6. Дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Относительно недавно для лечения ХСН стали применять БРА - лозартан, валсартан и кандесартан. Клинические эффекты этих препаратов схожи с эффектами ИАПФ.

Особенности применения у больных ХСН. Применение ИАПФ у больных ХСН имеет ряд особенностей:

• за 24 ч до назначения ИАПФ необходимо уменьшить дозу диуретиков или отменить их;

• желательно начать лечение вечером, когда больной лежит в постели, для минимизации влияния ИАПФ на АД и продолжения наблюдения за уровнем АД в течение нескольких часов;

• лечение ИАПФ следует начинать с низких доз, а затем ступенчато увеличивать дозу (титрация) (см. табл. 14.6);

• при появлении/прогрессировании признаков ухудшения функции почек (увеличение концентрации креатинина в крови) лечение ИАПФ следует прекратить. Необходимо контролировать

уровень АД, концентрацию креатинина, электролитов в плазме через 1-2 нед после каждого повышения дозы ИАПФ, затем каждые 3-6 мес;

• следует избегать одновременного назначения калийсберегающих диуретиков (кроме случаев гипокалиемии) и НПВС;

• назначению ИАПФ должна предшествовать консультация врача-кардиолога, если:

- причина развития ХСН неизвестна;

- уровень систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;

- концентрация креатинина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л;

- концентрация натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л;

- высокий ФК ХСН;

- у больного имеется порок сердца.

Фармакокинетика и НЛР отдельных препаратов этой группы приведены в главу 10.

14.3. ПРИМЕНЕНИЕ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Фармакодинамика. БАБ - одни из самых эффективных средств для длительного лечения ХСН.

Их положительное влияние проявляется в значительном уменьшении риска смерти (на 30-35% по сравнению с плацебо) и потребности в госпитализации (на 25-30% по сравнению с плацебо). Кроме того, прием БАБ положительно влияет на величину сердечного выброса и некоторые симптомы ХСН.

Особенности назначения БАБ больным ХСН. Применение БАБ показано при любой тяжести сердечной недостаточности, даже сердечную недостаточность IV ФК не считают противопоказанием к назначению БАБ (при их переносимости). Препаратом выбора в этом случае является карведилол - единственный БАБ, эффективность которого при IV ФК доказана в ходе плацебоконтролируемых исследований. При ХСН II-III ФК бисопролол, карведилол и метопролол имеют примерно одинаковую эффективность.

Избежать нежелательных эффектов БАБ при их первом назначении можно путем постепенного титрования дозы (табл. 14-7). Кроме того, к моменту начала терапии у больного не должно быть признаков перегрузки объемом. Противопоказано применение БАБ у больных бронхиальной астмой и при брадикардии или выраженной гипотензии.

Таблица 14-7. Титрование дозы БАБ при лечении ХСН

При ХСН II-IV ФК БАБ назначают в составе комплексной терапии с ИАПФ и диуретиками.

Не следует без особых показаний назначать при ХСН БАБ с внутренней симпатомиметической активностью, кардиоселективные препараты и соталол.

Метопролол. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. Биодоступность 95%, только 8% препарата в крови находится в связи с белком. Подвергается интенсивному пресистемному метаболизму в печени. Период полувыведения составляет 3-4 ч, продолжительность эффекта - 10-20 ч. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в высоких концентрациях обнаруживается в грудном молоке. При почечной недостаточности значимой кумуляции препарата в организме не наблюдается, у пациентов с циррозом печени биотрансформация замедлена.

Гипотензивный эффект наступает быстро: систолическое АД начинает снижаться уже через 15 мин.

Препарат назначают 1-3 раза в сут в зависимости от лекарственной формы.

Карведилол - блокатор α₁-, β₁-, Р₂-адренорецепторов. Блокада β-адренорецепторов приводит к снижению частоты и силы сердечных сокращений без резкой брадикардии и проводимости. В результате блокады β-адренорецепторов расширяются периферические сосуды. Блокада β₂-адренорецепторов вызывает некоторое повышение тонуса бронхов, сосудов микроциркуляторного русла, повышение тонуса и усиление перистальтики кишечника.

Препарат быстро всасывается при приеме внутрь, пища может замедлить адсорбцию, но не уменьшает ее. При одновременном приеме с пищей уменьшается риск развития ортостатической гипотен-

зии. Биодоступность карведилола составляет 25-35%. Для препарата характерен эффект первого прохождения через печень. На интенсивность метаболизма карведилола могут влиять ингибиторы CYP2D6. Период полувыведения 7-10 ч.

Наиболее серьезная НЛР при приеме карведилола - ортостатиче-ская гипотензия (1,8%), из-за этого после повышения дозы больной должен несколько часов сидеть или лежать под наблюдением медицинского работника. Развитие ортостатической гипотензии не требует отмены препарата, необходима лишь более медленная титрация. У 14,4% больных после приема карведилола возникает боль в грудной клетке, часто наблюдаются нарушение толерантности к глюкозе и сонливость, особенно в первые дни лечения.

Препарат назначают внутрь 2 раза в сутки.

Бисопролол - селективный блокатор β₁-адренорецепторов.

Всасывание препарата быстрое и полное. В связи с белками плазмы находятся от 26 до 33% бисопролола. Характерен эффект первого прохождения через печень. Начало действия при приеме внутрь происходит через 1-2 ч, пиковая концентрация препарата в плазме достигается через 1,7-3 ч. Период полувыведения составляет 9-12 ч. От 3 до 10% препарата выводится почками. Возможны нежелательные взаимодействия с субстратами цитохрома 2D6.

НЛР - бессонница и снижение либидо. Крайне редко при приеме этого препарата возникают брадикардия, увеличение отеков, диарея.

Бисопролол назначают внутрь 1 раз в сутки.

Дата добавления: 2015-08-10