Сердечной недостаточности

Фармакодинамика. Диуретики - важный компонент комплексного лечения пациентов с ХСН. Эти препараты быстро устраняют одышку, снижают давление в легочных капиллярах и давление наполнения. Увеличивая экскрецию натрия, они уменьшают ОЦК и реактивность сосудистой стенки; усиливают действие вазодилата-торов и ИАПФ. У больных с резко выраженной дилатацией полостей сердца под влиянием диуретиков уменьшается объем камер сердца и относительная клапанная недостаточность, что приводит к увеличению сердечного выброса.

Особенности назначения больным ХСН. Для лечения сердечной недостаточности используют петлевые или тиазидные диуретики

(табл. 14-8), которые следует назначать только в качестве дополнения к ИАПФ. При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин не следует назначать тиазидные диуретики, за исключением их сочетания с петлевыми (для обеспечения синергизма действия).

Таблица 14-8. Диуретики при лечении ХСН

В 2006 г. в РФ зарегистрирован петлевой диуретик торасемид, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросе-мид. Торасемид имеет лучшую и более предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом, причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида. Стартовая доза препарата составляет 5-10 мг, при необходимости возможно ее увеличение до 100-200 мг в сутки.

Калийсберегающие диуретики, обладающие свойствами антагонистов альдостерона, - спиронолактон, эплеренон®.

Эти препараты применяют не только, как калийсберегающие диуретики, но и как антагонисты нейрогормона альдостерона, блокируя его негативное действие. Блокируя рецепторы к альдостерону, калийсберегающие диуретики оказывают следующее действие:

• препятствуют ремоделированию ЛЖ и стенок сосудов;

• препятствуют нарушению всасывания в тонкой кишке;

• препятствуют дистрофии поперечно-полосатой мускулатуры;

• улучшают прогноз - уменьшение летальности на 25%. Спиронолактон обладает сродством к андрогеновым и проге-

стероновым рецепторам, и его назначение в 25% случаев вызывает болезненную гинекомастию.

Эплеренон - селективный антагонист рецепторов альдостеро-на. Примечательно, что препарат обладает более низким сродством к андрогеновым и прогестероновым рецепторам, и его применение позволяет снизить риск развития болезненной гинекомастии, наблюдаемой при приеме спироналактона.

Следует отметить, что при назначении спиронолактона и эпле-ренона® возможно повышение риска развития тяжелой гиперкалие-мии. Концентрация креатинина сыворотки крови более 221 ммоль/л и калия в плазме более 5 ммоль/л указывает на необходимость отмены этих препаратов.

В качестве монотерапии ХСН диуретики не используют, так как они не могут поддерживать стабильное состояние пациентов из-за активации РААС и развития гипокалиемии и гипомагниемии. У пациентов без симптомов перегрузки объемом их не применяют.

Диуретики особенно эффективны у больных с признаками задержки натрия и воды. Они уменьшают застойные явления, периферические отеки, одышку, приступы сердечной астмы, повышают переносимость физических нагрузок, улучшая качество жизни пациентов. Однако данных об их влиянии на продолжительность жизни больных ХСН нет.

НЛР. Одним из основных осложнений назначения больших доз диуретиков считают развитие гипокалиемии и гипомагниемии, что приводит к повышению риска внезапной смерти от аритмий. Этого можно избежать, комбинируя петлевые диуретики с калийсбе-регающими. При длительном лечении диуретиками может развиться синдром отмены (чаще у женщин), проявляющийся увеличением отеков в течение 10-15 сут, которые затем спонтанно уменьшаются. Происхождение отеков объясняется повышением активности РААС на фоне приема диуретиков.

Резистентность к диуретикам у больных ХСН. В ряде случаев у таких пациентов возникает резистентность к действию диуретиков. Механизм ее развития достаточно сложный и объясняется несколькими причинами:

• гипонатриемией разведения (возникает при увеличении общего содержания воды в организме);

• снижением объема почечного кровотока (например, при выраженной гипотензии);

• снижением экстрацеллюлярного объема жидкости, а также повышением активности РААС и развитием вторичного гиперальдо-стеронизма при назначении высоких доз диуретиков.

Преодолеть резистентность при недостаточном эффекте позволяют:

• увеличение дозы;

• использование сочетания петлевых и тиазидных диуретиков;

• назначение диуретиков 2 раза в сутки.

При неэффективности этих рекомендаций можно использовать метолазон*³ (при этом необходим контроль концентрации креатини-на и электролитов в крови).

Особый интерес для лечения сердечной недостаточности представляют антагонисты альдостерона (спиронолактон), поскольку, кроме умеренного натрийуретического действия, они улучшают функциональное состояние кардиомиоцитов, уменьшают прогрессирование кардиосклероза и повышают выживаемость больных. Тем не менее на фоне ХПН лечение калийсберегающими диуретиками может осложниться гиперкалиемией с последующей асистолией.

Спиронолактон назначают пациентам с ХСН III-IV ФК. Лечение должно проводиться под регулярным контролем уровня калия и кре-атинина сыворотки.

Дата добавления: 2015-08-10