Формирование компонентов электрокардиограммы

Зубец Р — это предсердный комплекс.

Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия (Рис.10).

Рис. 10. Зубец P - возбуждение предсердий

(http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/129-ecg/464-ecg1.html?start=1)

Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.

Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электроимпульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Его возбуждение начинается в то время, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением (Рис.11).

Рис. 11. Возбуждение левого предсердия и его графическое изображение

(http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/129-ecg/464-ecg1.html?start=1)

Отображая возбуждения обоих предсердий, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте зубец Р (Рис.12).

Таким образом, зубец Р представляет собой суммационное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий и поочередное возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий.

· Положительный зубец P является показателем синусового ритма.

· Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.

· В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).

· Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.

· Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).

· В норме амплитуда: P_II>P_I>P_III.

Рис. 12. Зубец P

(http://diabet-gipertonia.ru/ekg/06_standartnye_otvedenija.html)

Таблица 2. Зубец P в различных отведениях.

(http://diabet-gipertonia.ru/ekg/06_standartnye_otvedenija.html)

Отведение	Норма ЭКГ для зубца P
I	Как правило положительный
II	Обязательно положительный Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
III	Может быть положительным, двухфазным или отрицательным Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
aVR	Всегда отрицательный
aVL	Может быть положительным, двухфазным или отрицательным
aVF	Как правило положительный Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
V1	Может быть положительным, отрицательным (обычно небольшой амплитуды) или изоэлектричным
V2	Может быть двухфазным (положительным и отрицательным), отрицательным, положительным, сглаженным
V3	Может быть двухфазным (положительным и отрицательным), отрицательным, положительным, сглаженным
V4	Обычно положительный, нередко низкой амплитуды
V5	Обычно положительный, нередко низкой амплитуды
V6	Обычно положительный, нередко низкой амплитуды

Интервал PQ — от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков(Рис. 13). Прохождение возбуждения по атриовентрикулярному узлу совпадает на ЭКГ с последней третью зубца Р и первой половиной сегмента PQ. Интервал PQ или PR расположен от начала зубца Р до начала комплекса QRS. Если комплекс начинается с зубца Q, то имеется интервал PQ; если начальным зубцом комплекса QRS является зубец R, то можно говорить об интервале PR. Интервал PQ изменяется по продолжительности в зависимости от возраста и массы тела больного; он зависит также от частоты ритма, укорачиваясь при тахикардии.

Рис. 13. Интервал PQ

(http://diabet-gipertonia.ru/ekg/06_standartnye_otvedenija.html)

В норме интервал PQ составляет 0,12—0,18 с (до 0,20 с). Он имеет тенденцию удлиняться с возрастом и укорачиваться при учащении ритма. В норме максимальные значения интервала PQ у больных старше 17 лет составляют 0,20 с, однако при брадикардии он может удлиняться до 0,21 и даже 0,22 с. При тахикардии, наоборот, продолжительность интервала PQ 0,19—0,20 с может быть патологической. У юношей 14—17 лет максимальная продолжительность интервала PQ составляет 0,18 с, а у детей моложе 14 лет — 0,16 с.

Продолжительность интервала PQ измеряют в отведении от конечностей, в котором продолжительность этого интервала наибольшая. В грудных отведениях продолжительность интервала PQ может отличаться от его длительности в отведениях от конечностей на 0,04 с или даже больше. Для измерения продолжительности интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец Р и комплекс QRS. Обычно таким отведением является II стандартное.

Иногда возникают трудности при измерении продолжительности интервала PQ. Это связано с тем, что в некоторых отведениях начальная часть зубца Р может быть изоэлектрична. Продолжительность интервала PQ в этих отведениях будет меньше истинных его значений. Наоборот, если интервал PQ измеряется в отведении, где изоэлектрична начальная часть комплекса QRS, то его продолжительность в этом отведении будет больше истинной.

В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,2) секунд (6-9 клеточек).

· С возрастом интервал PQ удлиняется:

o в возрасте до 14 лет максимальный интервал PQ до 0,16 с;

o в возрасте от 14 до 17 лет - 0,18 с;

o в возрасте старше 17 лет - 0,2 с.

· При учащении сердечного ритма интервал PQ сокращается;

· При брадикардии интервал PQ удлиняется до 0,21-0,22 с.

· В грудных отведениях длительность интервала PQ может отличаться от показаний в отведениях от конечностей до 0,04 с (2 клеточки).

· Для измерения интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец P и комплекс QRS (обычно это II стандартное отведение).

· Если начальная часть зубца P является изоэлектричной, то при измерении интервала PQ будет погрешность в сторону уменьшения от истинных его значений.

· Если изоэлектричной является начальный сегмент QRS-комплекса, то при измерении интервала PQ будет погрешность в сторону увеличения от истинных его значений.

· Погрешности можно избежать, если проводить измерение на многоканальном электрокардиографе.

Отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ называется индексом Макруза. В норме индекс Макруза составляет 1,1-1,6. Этот индекс используется при диагностике гипертрофии предсердий.

Сегмент PQ располагается от конца зубца Р до начала зубца Q или R обычно на изолинии. При большой его продолжительности на нем иногда виден отрицательный зубец Т, обусловленный реполяризацией предсердий.

В стандартных отведениях и усиленных отведениях от конечностей у взрослых амплитуда комплекса QRS в каждом из этих отведений не должна превышать 22 мм. В любом из грудных отведений амплитуда желудочкового комплекса не должна превышать 25 мм. В тех случаях, когда у взрослых амплитуда комплекса QRS превышает эти нормативы, говорят о повышении вольтажа зубцов ЭКГ. Термины «повышение вольтажа зубцов ЭКГ» или «увеличение амплитуды комплекса QRS» также не отличаются точностью принятых критериев, так как для него еще нет четких нормативов у людей различного телосложения и с разной толщиной грудной клетки.

Зубец Q (Рис. 14) — начальный зубец комплекса QRS. Он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. В течение 0,03 с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.

В норме зубец q регистрируется в I и aVL отведениях при горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево или во II, III, aVF отведениях при вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо. Зубец q должен обязательно быть в наличии в отведениях V4 - V6. Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V1—V3является патологией. В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении. Нормальный зубец q не должен быть зазубрен. В норме амплитуда зубца Q должна быть меньше 2 мм. Исключением из этого правила является Q_III, который может быть больше 6 мм. По некоторым данным, в отведениях V4—V6 зубец Q в норме должен быть меньше 15% зубца R. Ряд авторов считают, что у здоровых людей Q_aVLможет составлять до 50% зубца R.

Рис. 14. Зубец Q

(http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/129-ecg/464-ecg1.html?start=1)

· П ри горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево зубец Q регистрируется в I стандартном отведении и усиленном отведении aVL;

· При вертиклаьном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо зубец Q регистрируется во II, III стандартном отведении и усиленном отведении aVF (как на ЭКГ справа);

· Зубец q обязательно должен присутствовать в грудных отведениях V4, V5, V6 (по некоторым данным считается, что при этом его амплитуда не должна превышать 15% амплитуды зубца R);

· Зубец Q не должен регистрироваться (в противном случае - это патология) в грудных отведениях V1, V2, V3;

· В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с (1,5 клеточки);

· Амплитуда зубца Q в каждом отведении должна быть менее четверти амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении;

· В норме зубец Q не должен быть зазубрен;

· Амплитуда зубца Q в норме не должна превышать 0,2 мВ (2 клеточки) - исключение составляет стандартное отведение III;

· Некоторые источники допускают амплитуду зубца Q в усиленном отведении aVL до 50% амплитуды зубца R.

Зубец R (Рис.15) во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V₁, V₂) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца. Во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R_V4 имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательноеотклонение — зубец S, Q или QS, обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении — в I стандартном отведении и несколько увеличивается в отведении aVL.

В горизонтальной плоскости грудных отведений вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V₄. Поэтому зубец R_V4 превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях.

Рис. 15. Зубец R

(http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/129-ecg/464-ecg1.html?start=1)

Таким образом, в левых грудных отведениях (V₄—V₆) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V₁, V₂) обычно перпендикулярны направлениюглавного моментноговектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V₁ и V₂, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V₁ к отведению V₄, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V₅ и V₆. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец r_V1, столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V₁ приобретает вид QS. Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsiciod deflection) соответственно в правых (V₁, V₂) и левых (V₅, V₆) грудных отведениях.

Зубец S (непостоянный зубец) обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка сердца (Рис.16).

Рис. 16. Зубец S

(http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/129-ecg/464-ecg1.html?start=1)

· В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S наблюдается в отведении V1, либо V2;

· Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от отведений V1, V2 к отведениям V5, V6, где он может вообще отсутствовать;

· При переходе от правых грудых отведений к левым наблюдается нарастание зубца R и снижение зубца S;

· Отведение в котором амплитуды зубцов R и S одинаковы называется переходной зоной (обычно это V3, реже - V4);

· Обычно в правых грудных отведениях (V1, V2) ЭКГ в норме имеет вид rS (малый положительный зубец, и большой отрицательный);

· В левых грудных отведениях (V5, V6) ЭКГ в норме имеет вид qRS или qR - с выраженным положительным зубцом R.

Сегмент RS— Т — отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS—T расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм. В грудных отведениях (V₁— V₃) даже у здорового человека нередко наблюдается небольшое смещение сегмента RS—T вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент RS—Т чаще регистрируется на уровне изолинии, так же как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRSв сегмент RS— Тобозначается как точка RS— Т— соединения. Отклонения точки от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS-T.

Сегмент ST. В норме сегмент ST может быть расположен даже на 1,5 – 2 мм выше изолинии. У здоровых людей такой подъем сегмента ST обычно сочетается с высоким положительным зубцом Т и имеет вогнутую форму. Изредка при наличии глубокого зубца S и высокого положительного зубца Т в норме может наблюдаться подъем сегмента ST даже до 3 – 3,5 мм. Такой подъем сегмента ST чаще всего отмечается в грудных отведениях V2, V3. В этих случаях регистрируется постепенный подъем сегмента ST, и сегмент ST непосредственно переходит при этом в зубец Т. Такой выраженный подъем сегмента ST обычно является патологическим, если он имеет горизонтальное течение и незакругленную форму или обращен выпуклостью кверху либо если амплитуда зубца Т превышает подъем сегмента S только на 1 мм. В тех случаях, когда сегмент ST расположен не на изолинии, его форму описывают как вогнутую, выпуклую или горизонтальную. Снижение или подъем сегмента ST можно также сопоставить с подъемом или снижением ST-соединения, высотой и направленностью последующего зубца T и с предшествующим желудочковым комплексом (Рис. 17).

Рис.17. Сегмент ST

(http://diabet-gipertonia.ru/ekg/10_ekg_segment_ST.html)

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений. При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец Т_III.

При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III, и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т_III.

Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.

При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL, и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T_aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V₄ или V₃. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅-₆. В отведении V₁, зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T_V6, больше T_V1.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5—6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

· В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в aVL, aVF (может быть сглаженным или двухфазным);

· Зубец T может быть отрицательным в усиленном отведении aVL и стандартном отведении III;

· В норме T_I>T_III;

· Зубец T всегда отрицателен в отведении aVR;

· Зубец T в грудном отведении V1 в норме может быть отрицательным или сглаженным;

· В норме T_V6>T_V1.

Интервал Q— Т (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца 0или R) до конца зубца Т. Интервал Q-T(QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца (Рис. 18).

Рис.18. Интервал Q— Т (QRST)

(http://diabet-gipertonia.ru/ekg/10_ekg_segment_ST.html)

Продолжительность интервала Q— Т в первую очередь зависит от частоты ритма: чем больше ЧСС, тем короче должный интервал Q—T.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположение, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого желудочка.

Дата добавления: 2015-08-09