Проба с физической нагрузкой.

Пробу с физической нагрузкой применяют для выявления оценки резервов коронарного кровообращения, физической работоспособности, нарушений проводимости и разграничения функциональной и органической их природы, определения прогноза заболевания, оценки лечебного действия многих медикаментов и реабилитационных мероприятий и т. д. Кроме того, проба с физической нагрузкой может быть проведена у больных, подвергшихся операции на сердце, для оценки у них функционального состояния миокарда; она может быть использована для оценки функционального состояния миокарда в динамике при наблюдении за больными, страдающими различными заболеваниями сердца, а также применяться для оценки состояния здоровья, например летчиков и т. д.

Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и в притоке крови по коронарным сосудам. Это может приводить к развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и поступлением его к сердцу при коронарной недостаточности. Электрокардиография позволяет выявить неадекватное нагрузке кровоснабжение миокарда и возникающие при этом аритмии.

Велоэргометрию проводят с помощью велоэргометра (Рис.19) до еды или через 2—2,5 ч после приема пищи. Исследуемый в положении лежа или сидя крутит ногами педали велосипеда (велоэргометра) — обычно 60 оборотов педалей в 1 мин (от 40 до 80). Чаще велоэргометрию проводят в вертикальном положении исследуемого, однако некоторые авторы отдают предпочтение положению лежа на спине, мотивируя это большей безопасностью для больного, лучшим качеством снятой ЭКГ на отсутствием ортостатических реакций в ответ на проведение фармакологических проб. В то же время в горизонтальном положении исследуемого критерием прекращения пробы обычно является меньший уровень нагрузки.

Рис.19. Велоэргометр (фото велоэргометра, находящегося в кабинете функциональной диагностики в Тюменском кардиологическом центре)

ЭКГ обычно записывают в покое до, во время и после нагрузки в 12 общепринятых отведениях. Рекомендуется контролировать ЭКГ с помощью осциллоскопа. В большинстве случаев ЭКГ регистрируют в модифицированных стандартных и усиленных отведениях от конечностей (электроды с конечностей устанавливают на спину: с правой и левой руки их перемещают соответственно в область правой и левой лопатки, с правой и левой ноги — в поясничную область соответственно справа и слева) и в 6 грудных отведениях. Нередко наиболее информативными при этом являются левые грудные отведения, наиболее важное из которых — отведение V₆. В ряде исследований при проведении велоэргометрической пробы используют отведения по Небу (отведения по Небу являются двухполюсными. Они регистрируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на грудной стенке. Регистрируют 3 отведения по Небу, которые обозначают большими латинскими буквами D (Dorsalis), A (Anterior) и I (Inferior). Для их регистрации обычно используют электроды, применяемые для записи ЭКГ в стандартных отведениях). При наличии трехканального электрокардиографа иногда ограничиваются отведениями III, aVF и V₆. На многоканальном электрокардиографе иногда регистрируют ЭКГ только в отведениях III, aVF, V₂, V₄, V₅.

Велоэргометрия дает возможность назначить исследуемому адекватно подобранную, точно дозируемую и стандартизованную нагрузку. Изменения ЭКГ обычно появляются лишь во время выполнения пробы и быстро исчезают после ее прекращения. Велоэргометрическая проба позволяет четко контролировать не только ЭКГ, но и артериальное давление и частоту пульса в течение всего периода нагрузки и в восстановительном периоде, что дает возможность в любой момент прекратить нагрузку. В связи с тем, что существует прямая зависимость между числом сердечных сокращений и потреблением кислорода, с одной стороны, и известной максимальной, достигнутой при нагрузке частотой ритма для данного возраста и пола — с другой, путем экстраполяции можно рассчитать величину потребления больным кислорода. Это определяют с помощью различных номограмм. У здоровых людей, а также у больных хронической ишемической болезнью сердца максимальная частота ритма, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом.

При велоэргометрии можно использовать постоянный уровень нагрузки, который не меняется на протяжении всего исследования (например, 1 Вт на 1 кг массы тела больного). Этот уровень нагрузки может быть одинаковым для всех исследуемых или меняться в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья и физической тренированности больных.

Другой метод — это серия ступенеобразно возрастающих нагрузок повышенной мощности. Нагрузки нарастающей мощности дают с короткими периодами отдыха (рис. 33, Б, В). Начальная нагрузка составляет при этом 100—200 кг/мин у женщин и 200— 300 кг/мин у мужчин. Такая нагрузка дается в течение 5 мин (продолжительность пробы связана с тем, что только к 3—4-й минуте достигается стабилизация основных показателей). После 5— 10-минутного отдыха переходят к более мощной нагрузке. Она может быть увеличена вдвое по сравнению с предыдущим этапом. В других случаях сначала нагрузка также увеличивается вдвое, а затем па каждом последующем этапе прирост мощности нагрузки соответствует ее исходному уровню. Нагрузка обычно последовательно увеличивается до достижения максимальной или, как правило, субмаксимальной частоты пульса (70—85% максимальной). Другим вариантом является непрерывная или почти непрерывная серия возрастающих нагрузок. При этом варианте исследуемый выполняет нагрузку, которая увеличивается непрерывно ступенеобразно без периодов отдыха. Начальная нагрузка обычно составляет 150—180 кг/мин. В последующем происходит ступенеобразное увеличение мощности нагрузки каждые 2—3 мин без перерыва на 100% до достижения максимальной или субмаксимальной частоты ритма, что свидетельствует о достижении максимальной или значительно чаще субмаксимальной нагрузки (при отсутствии болей в области сердца и ишемических сдвигов ЭКГ). Возможно, также непрерывно возрастающее плавное увеличение нагрузки. При ступенеобразном повышении мощности нагрузки об адекватности ее на каждом уровне будут говорить сохранение постоянной частоты ритма и артериального давления и отсутствие патологических изменений ЭКГ в последние 2 мин каждого уровня нагрузки.

Обычно при проведении пробы с физической нагрузкой оценивают максимальную или субмаксимальную функциональную способность здоровых и больных. О величине нагрузки судят в основном по числу сердечных сокращений артериальному давлению, потреблению кислорода, ЭКГ и т. д. При максимальной нагрузке происходит максимальное потребление кислорода. Однако пробу с максимальной нагрузкой применяют только у здоровых людей или чаще у спортсменов; у больных с заболеваниями сердца ее проводить нельзя. При субмаксимальной нагрузке частота пульса во время нагрузки равна 70—85% максимально достижимой частоты пульса.

При исследовании здоровых лиц уровень работы при субмаксимальной нагрузке можно определять также индивидуально из расчета 1 Вт на 1 кг массы тела. При этом нагрузка составляет 300—400 кг/мин или 50—70 Вт и обычно хорошо переносится. При такой нагрузке можно легко сравнивать результаты при повторных исследованиях. Величину нагрузки варьируют в зависимости от возраста и пола больного, характера его труда, тренированности и т. д.

Большинство больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не могут выполнить ни максимальную, ни субмаксимальную нагрузку, так как у них обычно появляются боли в области сердца, одышка, усталость, нарушения ритма, изменения ЭКГ и т. д. Объем физической нагрузки, выполняемый ими в таких случаях, называется пороговой нагрузкой.

Проба должна быть также прекращена при появлении головокружений, сильного утомления, цианоза, бледности или при отказе больного от дальнейшего проведения пробы. ЭКГ снимают до пробы, во время ее проведения и по окончании нагрузки. Учитывают те изменения ЭКГ, которые возникают во время или сразу после нагрузки, спустя 1—3 мин и даже через 10 мин после ее прекращения. Следует иметь в виду, что во время пробы с физической нагрузкой могут возникнуть различные осложнения вплоть до появления мерцания желудочков. Поэтому при ее осуществлении в кабинете должно быть все готово к проведению реанимационных мероприятий.

Тредмил-тест (Рис. 20). Принципиальной разницы между тредмил-тестом и велоэргометрией нет. Однако нагрузка на тредмиле считается более физиологичной и адекватной для больного, так как он не испытывает неудобства, как при сидении на велоэргометре, и выполняет более привычную для него работу, в которой принимает участие меньшее число мышц, а движения более однообразны. Однако велоэргометрия дешевле, более проста для использования и позволяет записать более качественные ЭКГ во всех 12 отведениях с минимальными наводками. Существует, правда, мнение, что при использовании тредмила достигается большая степень поглощения кислорода, чем при велоэргометрической пробе. При нагрузке на тредмиле исследуемый шагает с определенной скоростью по движущейся дорожке. Скорость движения дорожки можно регулировать, как и угол ее подъема. Естественно, что чем больше угол подъема, тем больше энергии тратит исследуемый на ходьбу. Интенсивность нагрузки регулируется скоростью движения дорожки, ее наклоном и продолжительностью исследования. Скорость движения дорожки изменяется от 1 ,7 до 6 км/ч, угол ее наклона — от 10 до 20°. На тредмиле могут быть осуществлены те же типы нагрузок, что и при велоэргометрии. При обоих видах нагрузок критерии прекращения пробы считаются одинаковыми. Как и при велоэргометрии, во время нагрузки на тредмиле у больного проводят электрокардиографическое исследование. ЭКГ снимают или в 12 общепринятых отведениях, или в отведениях по Небу. Недостатком исследования на тредмиле является создаваемый им шум и необходимость сравнительно большой площади пола.

Проведение пробы с физической нагрузкой, как правило, безопасно, однако имеются сообщения о возникновении во время пробы серьезных осложнений со стороны сердца вплоть до развития мерцания желудочков. Поэтому при проведении пробы с физической нагрузкой необходимы осторожность и строгий врачебный контроль. Исследование обязательно должен проводить специально обученный врачебный персонал в специально оборудованных кабинетах.

Рис. 20. Тредмил (фото беговой дорожки, находящейся в кабинете функциональной диагностики в Тюменском кардиологическом центре)

Проба с физической нагрузкой противопоказания с больным с нестабильной или быстро прогрессирующей стенокардией, недавно перенесенным или острым инфарктом миокарда, выраженной недостаточностью кровообращения, при тяжелых нарушениях ритма и проводимости, аневризме сердца, выраженном стенозе устья аорты, при тромбофлебитах и недавних тромбоэмболиях, тяжелой гипертонии, острых инфекционных заболеваниях и т. д.

Дата добавления: 2015-08-09