Изменения общего объема крови

Общий объем крови является важным показателем гемодинамики. Его постоянство обеспечивается сложной регуляторной системой, включающей нервные и гуморальные механизмы. В норме общий объем крови составляет 6-8% массы тела, причем 1/3 этого объема депонирована в сосудах брыжейки, печени, селезенки и в случае необходимости (физическая нагрузка, кровопотеря и др.) может выходить в циркуляторное русло.

При различных патологических состояниях возможны изменения объема циркулирующей крови (ОЦК) в виде его уменьшения (гиповолемия) и увеличения (гиперволемия) по сравнению с нормой (нормоволемия). Для определения соотношения объема форменных элементов и плазмы пользуются показателем гематокрита (Hct), выражающим содержание эритроцитов в общем объеме крови (в норме этот показатель равен 0,36 - 0,48 л/л; 36 - 48%).

В зависимости от характера изменения гематокритного показателя выделяют следующие виды гипо-, гипер- или нормоволемий: простую (Hct в норме), полицитемическую (Hct > 0,48) и олигоцитемическую (Hct < 0,36) (рис. 1). Наиболее существенно объем циркулирующей крови изменяется при острой кровопотере.

КРОВОПОТЕРЯ

Кровопотеря – это выход крови из сосудистого русла и (или) из полостей сердца в результате нарушения целостности сосудистой стенки, повышения ее проницаемости, а также снижения свертываемости крови. Кровопотеря является следствием кровотечений во внешнюю среду (внешнее кровотечение) или в полости организма (внутреннее кровотечение). Наличие крови в полостях обозначается специальными терминами: гемоторакс (скопление крови в плевральной полости), гемоперикардиум (в полости перикарда), гемоперитонеум (в брюшной полости), гемартроз (в полости суставов) и т.д.

Рис. 1. ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ.

Общий объем крови

Состояние ОЦК

Причины

Простая нормоволемия

Норма

Олигоцитемическая нормоволемия

Гемолитические, гипо- и апластические анемии

Полицитемическая нормоволемия

Переливание эритроцитарной массы

Простая гиперволемия

Физическая нагрузка, переливание крови

Олигоцитемическая гиперволемия

Переливание плазмы, плазмозаменителей

Полицитемичекая гиперволемия

Эритремия, горная болезнь, хр. сердечная недостаточность

Простая гиповолемия

Сразу после острой кровопотери

Олигоцитемическая гиповолемия

Через 6-24 часа после острой кровопотери

Полицитемичекая гиповолемия

Обезвоживание при рвоте, поносе, ожогах, усилении потоотделения, гипервентиляции

- объем форменных элементов в %

- объем плазмы в %

В зависимости от скорости развития кровопотеря может быть острой или хронической. Причинами острой кровопотери являются наружные и внутренние кровотечения, которые возникают вследствие травм, оперативных вмешательств, заболеваний свертывающей системы крови (гемофилии). Причинами хронической кровопотери могут быть заболевания внутренних органов (кровоточащая язва желудка, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен прямой кишки; легочные, маточные и др.), гиповитаминозы, вазопатии, тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Классификация различных видов кровопотери представлена в табл. 1.

Таблица 1. ВИДЫ КРОВОПОТЕРИ

I. По виду поврежденного сосуда:	· артериальная, · венозная, · капиллярная, · смешанная.
II. По объему потерянной крови:	· легкая (до 20 % ОЦК или до 1000 мл), · средняя (20-30 % ОЦК, до 1500 мл), · тяжелая (> 30 % ОЦК, более 1500 мл).
III. По локализации:	· наружная · внутренняя (полостная).
IV. По скорости:	· острая, · хроническая.

Основным звеном патогенеза расстройств функций организма при острой кровопотере средней степени тяжести является гипоксия, которая носит смешанный характер, включая гемический (вследствие потери организмом эритроцитов и гемоглобина), циркуляторный (в результате гипотензии) и в определенной мере респираторный (в связи со снижением легочной перфузии) компоненты. Гипоксия является стимулятором включения защитно-приспособительных реакций: спазм периферических сосудов, выброс крови из депо, централизация кровообращения, тахикардия, одышка. Кроме того, отмечается активация гемостаза. Эти реакции включаются быстро (в первые минуты после кровопотери) - рефлекторная (гемодинамическая) фаза компенсации.

В последующем объем крови начинает восстанавливаться за счет поступления в сосудистое русло тканевой жидкости (гидремическая фаза), что особенно выражено на 2-й день после кровопотери и связано с повышением выделения антидиуретического гормона и альдостерона. Удержанию жидкости в кровеносном русле способствует восстановление уровня белков плазмы (за счет мобилизации лимфы, усиления протеосинтеза в печени). Спустя 4-6 суток (костномозговая фаза) увеличивается поступление в кровь молодых эритроцитов (оксифильных нормоцитов, ретикулоцитов). Полное восстановление общего объема крови может завершиться самостоятельно через несколько дней, полное восстановление эритроцитов, гемоглобина и белкового состава плазмы наступает только через 2-3 недели после кровопотери. Если компенсаторные реакции не могут удовлетворить потребность организма в кислороде, наступает декомпенсация и смерть от кислородного голодания.

Факторы, влияющие на исход кровопотери. Последствия кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости потери крови и реактивности организма. Объективные критерии оценки степени тяжести кровопотери представлены в табл. 2. Острые кровопотери 25-50% ОЦК рассматриваются как угрожающие жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. Однако хроническая кровопотеря даже при небольшом ее объеме по своим последствиям может быть тяжелее острой, т.к. приводит к истощению запасов железа в организме. Угрозу для жизни могут представлять повторяющиеся внутренние кровотечения с последующим гнойным осложнением. Наиболее чувствительны к кровопотере новорожденные и грудные дети. Для новорожденного весом 3,5 кг потеря всего 90 мл крови соответствует потере около 50 % общего ее объема.

Таблица 2. ПОКАЗАТЕЛИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

(по Барашкову Г.А., 1980)

Степень тяжести	Объем кровопотери (мл)	Относи-тельная плотность крови (у.е.)	Концен-трация белка (г/л)	Hct (%)	АД (мм рт.ст.)	Пульс (уд./мин)
легкая	до 1000	1053-1050	61-50	38-32	100/70	100-120
средняя	до 1500	1049-1044	53-48	30-23	90/45	> 120
тяжелая	> 1500	< 1044	< 43	< 23	<60*	нитевидный

Примечание: * - имеется в виду систолическое артериальное давление

Главным мероприятием терапии кровопотери является восстановление ОЦК и сохранении кислородтранспортной функции крови. В зависимости от степени тяжести кровопотери используют различные кровезаменители. Последние должны по физико-химическим свойствам быть близкими к показателям плазмы, не нарушать функции органов, не вызывать сенсибилизации организма, не обладать токсическими или пирогенными свойствами, выдерживать стерилизацию, быть стойкими при хранении. С целью компенсации кровопотери используют гемодинамические (коллоидные) кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, плазмотонин), солевые кристаллоидные растворы (раствор Рингера-Локка, ацесоль), а также компоненты крови (эритроцитарная масса, цельная кровь, свежезамороженная плазма) и кровезаменители с функцией переноса кислорода (перфторан). Принципы возмещения кровопотери изложены в таблице 3.

Кровезаменители гемодинамического или противошокового действия должны иметь молекулярную массу 30 000–70 000, осмотическое давление в пределах 400–600 мм вод. столба, циркулировать в кровеносном русле от 1 до 3 суток, стойко поддерживать коллоидно-осмотическое давление. Наиболее полно этим требованиям удовлетворяют препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин).

Полиглюкин – это полисахарид со средним молекулярным весом 80000±10000, который обладает тонизирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему, улучшает реологические свойства крови, способствует повышению синтеза оксида азота эндотелием сосудов, стойко поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови, циркулирует в течение 3-7 суток.

Реополиглюкин (реомакродекс) – 10% коллоидный раствор гидролизированного декстрана с молекулярным весом 35 000±15 000. Он оказывает во многом аналогичное полиглюкину гемодинамическое действие, покидает кровеносное русло на 3 сутки. Обладает абсорбционной активностью, что оказывает защитное действие на форменные элементы и сосудистый эндотелий. Благодаря меньшему молекулярному весу, реополиглюкин в большей степени, чем полиглюкин улучшает процессы микроциркуляции.

Табл.3. ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ (по Макшанову И.Я. с соавт., 2002).

Величина кровопотери (% потерянной крови от ОЦК)	Характер и объем трансфузионных сред
Менее 500 мл (10-15%)	Удвоенный объем плазмозаменителей (≈1000 мл)*
Около 1000 мл (15-22%)	1/3 восполняется эритроцитарной массой (≈300 мл), остальная часть (2/3≈700 мл) потерянной крови удвоенным объемом (≈1400 мл) плазмозаменителей, включая коллоиды
Около1500 мл (25-40%)	1/2 восполняется эритроцитарной массой (≈750 мл), 1/2 утроенным объемом (≈2100-2200 мл) плазмозаменителей, причем не менее 30% коллоидных препаратов
Более 1500 мл (40%)	Эритроцитарная масса – до достижения Hb 70 г/л, эритроцитов – до 2,5 ×10^12 /л; плазмозаменители – до подъема систолического АД до 90 мм рт.ст., ЦВД – до 40-50 мм вод. ст.

Примечание: * - организм здорового взрослого человека не требует возмещения данной кровопотери.

Стабизол и плазмотонин являются препаратами на основе оксиэтилкрахмала, они обладают выраженным гемодинамическим действием, увеличивают ОЦК, повышают артериальное давление.

Солевые (кристаллоидные) растворы, применяемые для восстановления ОЦК, должны по ионному составу приближаться к таковому в крови.

Раствор Рингера-Локка хорошо сбалансирован по ионному составу (NaCl 8,0; CaCl₂ 0,2; KCl 0,2; NaHCO₃ 0,2; глюкозы 1,0 в 1 л воды).

Ацесоль (ацетата натрия 2,0; NaCl 5,0; KCl 1,0 в 1 л воды) препятствует сгущению крови и метаболическому ацидозу, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное действие.

Среди компонентов крови при кровопотере широко применяется эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма.

Эритроцитарная масса состоит из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов (Hct = 0,65-0,80). Ее получают путем отстаивания или центрифугирования цельной крови. Срок хранения при температуре 4-6 ºС 21 день. Эритроцитарную массу используют с целью повышения концентрации гемоглобина в крови, когда уровень последнего составляет 80 г/л и ниже. Цельная кровь в настоящее время применяется редко, ее использование показано в случае потери более 60% ОЦК после соответствующих проб на групповую и индивидуальную совместимость. При кровопотере тяжелой степени наряду с эритроцитарной массой применяют свежезамороженную плазму.

Свежезамороженная плазма является наиболее эффективным препаратом, т.к. в ней сохраняются все стабильные и лабильные белковые факторы свертывания крови. Срок хранения 30-90 дней. Перед применением ее оттаивают на водяной бане при температуре 37-38 ºС.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ЭРИТРОЦИТОВ

В норме в периферической крови у мужчин и женщин содержится эритроцитов (red blood cells - RBC) (4,0 - 5,1) ´ 10¹²/л и (3,9 - 4,7) ´ 10¹²/л, гемоглобина (Hb) - 130-160 г/л и 120-140 г/л, соответственно. Однако при автоматическом подсчете нормальное количество эритроцитов и гемоглобина крови имеет более высокие значения (см. Приложение 2). Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода. Они содержат определенное количество гемоглобина (25,4-34,6 пг) и имеют форму двояковогнутых дисков с диаметром 7-8 мкм. Для характеристики этих параметров в автоматических счетчиках используются расчетные индексы эритроцитов:

· средний объем эритроцита (mean corpuscular volume - MCV),

· среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin - MCH),

· средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration – MCHC),

· показатель анизоцитоза эритроцитов (red cell distribution width - RDW).

Ниже представлены формулы для расчета эритроцитарных индексов и их интерпретация:

MCV = (в норме 80–100 мкм³ или 80-100 фл (10^{-15 л)),}

где Hct – гематокритный показатель в %,

Дата добавления: 2015-08-18