К о н т р о л ь н ы е в о п р о с ы. 1. Анемии, определение понятия

1. Анемии, определение понятия. Этиология. Принципы классификации.

2. Механизмы развития клинических симптомов при анемиях.

3. Постгеморрагические анемии. Особенности морфологических изменений периферической крови при острой и хронической кровопотере.

4. Железодефицитные анемии. Этиология, патогенез, диагностика Сидеропенический синдром. Понятие о сидероахрестических анемиях.

5. Этиология и патогенез В₁₂- и (или) фолиеводефицитных анемий. Картина периферической крови. Болезнь Аддисона-Бирмера.

6. Гипо- и апластические анемии. Этиология, патогенез, диагностика.

7. Гемолитические анемии. Виды, причины, особенности клинических проявлений. Диагностика. Картина периферической крови. Гемолитическая болезнь новорожденных.

Анемия (или малокровие) - это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объёма крови. Развитие анемии часто сочетается с качественными изменениями эритроцитов, т.е. с изменением их формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), содержания гемоглобина (анизохромия). Качественные изменения эритроцитов могут быть установлены как с помощью анализа эритроцитарных индексов (см. занятие №1), так и при непосредственной микроскопии мазка крови.

Таблица 4.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

(по Литвицкому П.Ф., 1997 с дополнениями).

Критерии	Классификация
По причине	Первичные (наследственные, врожденные) Вторичные (приобретенные)
По этиопатогенезу	Постгеморрагические Дизэритропоэтические (железодефицитные, витаминодефицитные, гипо- и апластические, метапластические) · Гемолитические
По типу эритропоэза	Нормобластические Мегалобластические.
По размеру эритроцитов	Нормоцитарные (≈ 7,2 - 8,3 мкм) Микроцитарные (< 7,2 мкм) Макроцитарные (8,3 - 12 мкм) Мегалоцитарные (> 12 мкм)
По цветовому показателю (ЦП)	Нормохромные (ЦП = 0,85-1,05) Гипохромные (ЦП < 0,85) Гиперхромные (ЦП > 1,05)
По способности костного мозга к регенерации (по числу ретикулоцитов)	Регенераторные (0,2-1,2 %) Гиперрегенераторные (> 1,2 %) Гипо- и арегенераторные (< 0,2 %)
По течению	Острые Подострые Хронические
По степени тяжести	легкой степени (Hb 120 - 90 г/л) средней степени (Hb 90 - 70 г/л) тяжелой степени (Hb < 70 г/л)

Анемии развиваются при различных заболеваниях, интоксикации, при недостатке факторов, участвующих в кроветворении, гипоплазии костного мозга, при гемолизе эритроцитов и т.д. (табл. 4).

При анемии нарушается, прежде всего, дыхательная функция крови – доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в определённой степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций: усиление дыхания, тахикардия, ускорение кровотока, спазм периферических сосудов, выход крови из депо, повышение проницаемости оболочки эритроцитов и капиллярной стенки для газов крови и др. Важным фактором компенсации при анемиях является усиление эритропоэза в костном мозге. В случаях прогрессирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может закончиться гибелью организма.

Клинические проявления анемии:

· больных беспокоит одышка при физической нагрузке, сердцебиение, слабость, могут быть головокружения и обморочные состояния, снижение аппетита;

· бледность кожи и слизистых оболочек, восковидный цвет ушных раковин, ломкость волос, может наблюдаться атрофия сосочков языка – «полированный язык»;

· тахикардия, приглушенность I тона, систолический шум на верхушке сердца, снижение зубца Т и интервала S-T на электрокардиограмме;

Характеристика острой постгеморрагической анемии представлена в предыдущем разделе. Хроническая кровопотеря приводит к развитию железодефицитной анемии.

Наиболее часто встречаются железодефицитные анемии, особенно у детей раннего возраста. Данный вид составляет 2/3 случаев от числа всех анемий.

Причиной железодефицитных анемий является превышение потерь железа над его поступлением в организм. В норме всасывается только около 10% (1,5-2 мг) железа, поступающего с пищей (см. рис. 2). Столько же железа теряется с мочой, калом, слущивающимся эпителием и его производными (ногти, волосы). Дефицит железа в организме возникает при хронической кровопотере, при его недостаточном поступлении с пищей (наиболее богаты железом печень, яйца, овсяная, пшеничная, гречневая крупа, говядина, яблоки, черная смородина), при нарушении всасывания (гастриты, энтериты, резекция части желудка и двенадцатиперстной кишки), транспорта железа кровью (наследственный дефицит трансферрина), а также при повышении потребности в нем (растущий организм, беременность, лактация).

Недостаток железа в организме приводит к снижению его содержания в плазме крови - сидеропения (в норме 12,5 – 30,4 мкмоль/л или ≈ 1000 мкг/л), что, в первую очередь, отражается на синтезе гемоглобина и ведёт к гипохромии эритроцитов. В связи с тем, что железо входит в состав железосодержащих ферментов (цитохромов, пероксидаз, каталазы), при железодефицитных анемиях нарушаются окислительно–восстановительные процессы в тканях. В тяжелых случаях развивается сидеропенический синдром, который проявляется мышечной слабостью, выпадением волос, ломкостью ногтей, трофическими изменениями кожи и слизистой желудочно-кишечного тракта (глоссит, гингивит, атрофический гастрит), а также извращением вкуса (употребление в пищу мела, глины, угля, сырых продуктов), дисфагией, диспепсией и снижением иммунитета. У девушек в период полового созревания сидеропенический синдром получил название хлороз или «бледная немочь».

Рис. 2. Обмен железа и патогенез железодефицитных анемий

В периферической крови при железодефицитных анемиях отмечается понижение содержания эритроцитов, уменьшение уровня гемоглобина, снижение цветового показателя (гипохромная анемия). Наблюдается пойкилоцитоз и анизоцитоз с преобладанием микроцитоза (эритроциты выглядят в виде колец). Количество ретикулоцитов чаще снижается (гипорегенераторная анемия). Отмечается уменьшение содержания железа в сыворотке (сидеропения). Содержание лейкоцитов может уменьшаться за счет нейтрофилов (нейтропения). Количество тромбоцитов в норме.

Схожими с железодефицитными анемиями являются порфиринодефицитные (сидероахрестические) анемии. Они развиваются при нарушении включения железа в гем из-за низкой активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов, которые входят в состав гема. Порфирины также являются обязательными компонентом каталазы, пероксидаз, цитохромов, а также миоглобина. Порфиринодефицитные анемии могут быть наследственными (сцепленные с Х-хромосомой или аутосомой) и приобретенными (интоксикация свинцом, дефицит витамина В₆). Нарушение включения железа в гем приводит к увеличению уровня железа в плазме крови (до 80-100 мкмоль/л) и накоплению его в печени, надпочечниках, поджелудочной железе, что нарушает их функции.

Особое место занимают анемии, связанные с дефицитом витамина В₁₂ и (или) фолиевой кислоты.

Витамин В₁₂-дефицитная анемия (пернициозная, злокачественная, болезнь Аддисона-Бирмера) впервые описана Аддисоном (1849 г.), затем Бирмером (1872 г.). Причинами В₁₂ -дефицитных анемий могут быть 1) недостаточное поступление витамина В₁₂ (цианокобаламина) в организм с продуктами питания (мясо, яйца, сыр, печень, молоко), 2) нарушение усвоения витамина В₁₂ в организме (рис. 6). В выше указанных продуктах цианокобаламин или «внешний фактор» (по предложению Кастла, 1930 г.) связан с белком. В желудке, в результате протеолиза, витамин В₁₂ освобождается от белка и связывается с синтезируемым париетальными клетками гликопротеином («внутренним фактором»), что позволяет образовавшемуся комплексу всасываться в тонкой кишке. Запасы витамина В₁₂ в организме составляют около 2 - 5 мг. При прекращении экзогенного поступления цианокобаламина их достаточно на 3 - 6 лет. Нарушение усвоения витамина В₁₂ в организме может возникнуть при хронических атрофических заболеваниях желудка и тонкого кишечника, состояниях после резекции данных органов, «конкурентного» использования цианокобаламина паразитами (широкий лентец) и микроорганизмами.

Витамин В₁₂ имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в образовании из фолиевой кислоты (фолата) тетрагидрофолиевой (тетрагидрофолата), необходимой для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований. Тимидинмонофосфат включается в ДНК эритрокариоцитов, обеспечивая нормобластический тип кроветворения в красном костном мозге, а также в ДНК других быстропролиферирующих клеток (эпителий кишечника, семенных канатиков). 5-дезоксиаденозилкобаламин регулирует синтез жирных кислот, катализируя превращение метилмалоновой кислоты в янтарную, что необходимо для образования миелина.

Недостаток витамина В₁₂ приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что уменьшает количество митозов в эритропоэзе. В результате клетки эритроидного ростка увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), резко уменьшается их количество и продолжительность жизни из-за низкой резистентности. Одновременно нарушается созревание клеток других ростков миелопоэза (мегакариоцитарного, миелоцитарного), что приводит к тромбоцитопении и лейкопении. Замедление дифференцировки ядра по сравнению с накоплением гемоглобина в клетке приводит к появлению в зрелых эритроцитах остатков ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Витамин В₁₂-дефицитные анемии отличаются очень низким содержанием эритроцитов (1,0-0,8 х 10¹² /л) и гемоглобина (50-27 г/л). Цветовой показатель превышает единицу, достигая 1,4-1,8 (гиперхромная анемия). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов обычно понижено, они появляются лишь в период ремиссии.

При В₁₂-дефицитных анемиях развиваются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (глоссит и формирование «полированного» языка вследствие атрофии его сосочков, стоматит, гастроэнтероколит), которые обусловлены нарушением деления и созревания эпителиоцитов слизистой. Дифференциально-диагностическим признаком с фолиеводефицитной анемией является появление при В₁₂-дефицитной анемии неврологического синдрома, вызванного нарушением образования миелина: психические расстройства (бред, галлюцинации), признаки фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения). Неврологический синдром обусловлен дефицитом 5-дезоксиаденозилкобаламина.

Фолиеводефицитные анемии. Соединения фолиевой кислоты (фолаты) содержатся в большом количестве в печени, мясе, дрожжах, шпинате. При дефиците поступления запасы ее в организме исчерпываются в течение 3-4 мес. Всасывается фолиевая кислота в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Коферментная форма фолиевой кислоты – тетрагидрофолевая - необходима для образования тимидинмонофосфата, синтеза глутаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований. Дефицит фолиевой кислоты в организме приводит к нарушениям, схожим с теми, которые наблюдаются при В₁₂-дефицитной анемии. Однако в клинической картине отсутствует неврологический синдром (см. патогенез В₁₂-дефицитных анемий). Установлено, что дефицит фолиевой кислоты приводит к увеличению концентрации гомоцистеина в крови, что способствует развитию атеросклероза.

Рис.3. Обмен витамина В₁₂ и патогенез В₁₂-дефицитных анемий

Гипо- и апластические анемии развиваются вследствие подавления миелопоэза в костном мозге при воздействии на него физических, химических, биологических факторов, а также наличия наследственных дефектов гемопоэтических клеток. Физические (ионизирующее излучение), химические (левомицетин, бутадион, цитостатики), биологические (вирусы) факторы нарушают синтез ДНК, физико-химическое микроокружение стволовых клеток, либо иммунологическую толерантность к ним. При наследственной апластической анемии (анемия Фанкони) наблюдается дефект гемопоэтических клеток, наследуемый по аутосомно-рецессивному механизму, вследствие которого нарушаются процессы репарации ДНК.

При гипо- и апластических анемиях нарушается пролиферация стволовых клеток и образование зрелых форменных элементов периферической крови – наблюдается панцитопения. Количество лимфоцитов часто остается нормальным. Содержание гемоглобина в эритроцитах близко к норме (нормохромная анемия), однако общее содержание Hb резко снижено (до 20-30 г/л). Количество ретикулоцитов снижено или они отсутствуют (гипо- или арегенераторная анемия). Клинически выявляются признаки гипоксии, тромбоцитопении и снижения свертываемости крови (кровоизлияния), лейкопении (склонность к развитию инфекционных процессов).

Большую группу анемий составляет гемолитические анемии. Д анные анемии чаще встречаются в детском возрасте. Главным патогенетическим фактором в возникновении этого вида анемии является укорочение срока жизни эритроцитов и преобладание процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Они сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях непрямого билирубина. По цветовому показателю гемолитические анемии являются гипо-или нормохромными, реже - гиперхромными. Они относятся к регенераторным анемиям с нормобластическим типом кроветворения.

По этиологии различают первичные (наследственные, врожденные) и вторичные (приобретенные) гемолитические анемии.

Наследственные гемолитические анемии возникают в результате наследования: 1) патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии), 2) дефектов структуры мембран эритроцитов (мембранопатии) и 3) дефицита ферментов (ферментопатии).

Гемоглобинопатии. Гемоглобин представляет собой гетеродимерный тетрамер, состоящий из двух цепей глобина типа α и двух цепей другого типа (β, γ или δ), соединенных с четырьмя молекулами гема. К нормальным типам гемоглобина относятся: HbA (α₂β₂ – основной гемоглобин взрослого), HbF (α₂γ₂ – фетальный гемоглобин) и HbA₂ (α₂δ₂ – минорный гемоглобин взрослого). Известно более 50 патологических типов гемоглобинов. Наиболее часто встречаются серповидно-клеточная анемия и талассемия (средиземноморская анемия).

Серповидно-клеточная анемия – заболевание, связанное с синтезом патологического гемоглобина S. Данная гемоглобинопатия наиболее распространена у лиц проживающих в «малярийном поясе» (Средиземноморье, Средняя Азия, Америка, Африка, центральная Индия), поскольку гетерозиготы относительно устойчивы к малярийному плазмодию. Гемоглобин S образуется в результате точечной мутации в гене β-цепи, приводящей к замене в 6-м положении глутамина на валин. Гемоглобин S приводит к деформации (клетки похожи на серп - дрепаноциты) и гемолизу эритроцитов. Средняя продолжительность жизни эритроцитов у больных, гомозиготных по гемоглобину S, составляет около 17 дней. Деформированные серповидные эритроциты, взаимодействуя с тромбоцитами, эндотелием, коагуляционными белками, вызывают нарушение микроциркуляции вплоть до закупорки микрососудов. Болевые (вазоокклюзионные) приступы могут возникать в области спины, груди, живота, длинных трубчатых костей. Тканевая гипоксия и микроинфаркты могут вызвать острую патологию любой системы организма. По регенераторной способности костного мозга серповидно-клеточная анемия является гиперрегенераторной (количество ретикулоцитов – около 10% или ≈100‰).

Талассемия – это наследственная анемия, для которой характерно снижение или полное отсутствие синтеза α- или β-цепей глобина (соответственно α- или β-талассемия). Компенсаторно усиливается синтез той цепи глобина, генетическая информация которой не изменена. Вследствие несбалансированного накопления α- или β-цепей глобина возникают преципитаты гемоглобина и содержащие их эритроциты удаляются клетками макрофагально-фагоцитарной системы. Возникает гипохромная микроцитарная анемия.

К мембранопатиям относятся гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны эритроцитов. К первым (белковозависимым мембранопатиям) относят наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара), элиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз; ко вторым (липидозависимым мембранопатиям) - наследственный акантоцитоз.

Болезнь Минковского-Шаффара (микросфероцитоз) наследуется аутосомно-доминантно. Мембранопатия обусловлена снижением содержания и изменением структуры белков спектрина и анкерина, нарушением взаимодействия их с другими белками мембраны эритроцита, что приводит к повышению ее проницаемости, гипергидратации клеток. Эритроциты приобретают сферическую форму, при этом уменьшается их диаметр (до 5,4 мкм) – развивается микросфероцитоз. Снижение деформируемости микросфероцитов приводит к их гемолизу в синусоидах селезенки (развивается спленомегалия). Продолжительность жизни микросфероцитов равна 8-15 дням.

Элиптоцитоз (овалоцитоз) также наследуется аутосомно-доминантно. Образуются эритроциты овальной или элиптической формы (до 25-75% от общего количества эритроцитов).

Стоматоцитоз – появление в периферической крови эритроцитов с поперечной щелью, что напоминает рот (от греч. stoma - рот).

Акантоцитоз наследуется аутосомно-рецессивно. Эритроциты имеют выпячивания мембраны различного размера (шпоровидные клетки). Их появление связано с синтезом аномальных липопротеинов плазмы и эритроцитарной мембраны.

При гемоглобинопатиях и мембранопатиях преобладает внесосудистый (внутриклеточный) гемолиз. При данных видах гемолитических анемий уменьшается деформируемость эритроцитов, т.е. они становятся ригидными, мало эластичными. Проходя с трудом по микроциркуляторному руслу, они повреждаются, захватываются макрофагами селезенки и печени и подвергаются преждевременному гемолизу.

Ферментопатии обусловлены дефектом ряда ферментных систем в эритроцитах (гликолиз, пентозомонофосфатный цикл, система глутатиона). Известно более 20 ферментопатий, приводящих к преждевременному гемолизу эритроцитов. Ферментопатии, связанные с нарушением гликолиза, могут возникать при наследственном дефиците пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктокиназы и др. Недостаток АТФ обусловливает нарушение трансмембранных ионных градиентов, гипергидратацию, набухание и гемолиз эритроцитов.

Наиболее часто наблюдается дефицит ферментов пентозомонофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.). При торможении пентозомонофосфатного цикла нарушается образование НАДФ*Н, который необходим для восстановления глутатиона. Последний при участии глутатионпероксидазы обеспечивает антиоксидантную защиту эритроцита, нейтрализуя органические и неорганические перекиси. У больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы прооксидантный эффект инфекции, ацидоза, определенных лекарственных препаратов и токсинов приводит к преципитации гемоглобина (в эритроцитах появляются включения – тельца Гейнца) и внутрисосудистому гемолизу.

Приобретенные гемолитические анемии обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны различными агентами. Причинами приобретенных гемолитических анемий могут быть физические (искусственные клапаны, «маршевая» гемоглобинурия, ожоги, введение гипотонических растворов), химические («гемолитические яды» - соединения свинца, мышьяка, фосфора, фенилгидразин, нитробензол, нитриты, сульфаниламиды), биологические (грибной, змеиный, пчелиный яды, эндо- и экзотоксины гемолитического стрептококка, стафилококков, малярия, переливание несовместимой крови, резус-конфликт матери и плода) факторы.

Особое место среди анемий занимает врожденная гемолитическая анемия вследствие резус-конфликта матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных). Гемолитическая болезнь новорожденных можетвозникнуть, если плод наследует от отца резус-положительный фактор, а мать является резус-отрицательной. В организме матери при попадании резус-антигена (предыдущая беременность резус-положительным плодом, переливание резус-положительной крови) накапливаются антитела против резус-фактора (сенсибилизация). Антитела, попадая через плаценту в кровь плода, вызывают разрушение его эритроцитов. Возможно также развитие подобного заболевания при несовместимости крови матери и ребенка по другим групповым системам крови (наибольшее значение имеет система АВ0). Гемолитическая болезнь новорожденных при АВ0-несовместимости встречается чаще, но протекает намного легче,чем при резус-конфликте.

П р а к т и ч е с к а я р а б о т а

Работа 1. Подсчет количества эритроцитов у кроликов с постгеморрагической анемией.

Ход работы: у кролика из краевой вены уха получаем каплю крови, в которую погружаем кончик смесителя для подсчета эритроцитов и набираем кровь до метки 0,5. Разводим 3% р-м хлорида натрия до метки 101 (разведение в 200 раз). Смеситель аккуратно встряхиваем 5 мин. Покровное стекло притираем к краям камеры Горяева до появления ньютоновских колец. В связи с тем, что жидкость в капилляре не участвует в разведении крови первые 2 капли из смесителя выдуваем на ватку и следующей каплей заполняем камеру. Подсчет эритроцитов проводим в 5 больших квадратах, разделенных на 16 маленьких (т.е. в 80 маленьких квадратах), расположенных по диагонали. Количество эритроцитов рассчитываем по формуле:

или А ´10⁴/мкл (А ´10¹⁰/л), где

X – содержание эритроцитов в 1 л крови,

А – сумма эритроцитов, подсчитанных в 5 больших квадратах,

200 – разведение крови в меланжере,

4000 – количество маленьких квадратов в камере Гаряева,
80 – количество маленьких квадратов, в которых производился подсчет,

10⁶ – коэффициент для пересчета 1 мкл (объем камеры Гаряева) на 1 л.

Работа 2. Определение содержания гемоглобина в крови по методу Сали.

Ход работы: в градуированную пробирку гемометра Сали наливаем 0,1 н р-р НСl до нижней круговой метки. Сухой капиллярной пипеткой набираем 20 мкл крови и осторожно выдуваем в градуированную пробирку. После этого пипетку несколько раз промываем НСl из прозрачного верхнего слоя. Смесь хорошо перемешиваем и оставляем на 5 минут до образования темно-коричневого окрашивания, связанного с образованием хлорида гематина. Затем осторожно прибавляем дистиллированную воду до одинакового цвета со стандартом. По шкале пробирки гемометра определяем содержание гемоглобина в крови в г % (г/л).

Зная количество эритроцитов в I л крови и содержание Нb производим расчет цветового показателя (ЦП).

На основании полученных результатов делаем вывод о степени тяжести анемии, ее классификации по цветовому показателю.

Работа 3. Микроскопия и зарисовка мазков крови с хронической постгеморрагической анемией.

Выявляем наиболее типичные для хронической постгеморрагической анемии признаки (гипохромию, микроцитоз, пойкилоцитоз) и зарисовываем их в тетради для практических работ.

Дата добавления: 2015-08-18