Гемолитические анемии.

Анемии вследствие повышенного кроворазрушения или гемолитические анемии могут быть приобретенными и наследственными.

Этиология и патогенез приобретенных гемолитических анемий разнообразны: эритроциты могут разрушаться под действием ядов (змеиного, грибного), химических соединений (фенилгидразин), токсинов микробов (при сепсисе), при тяжелых интоксикациях на фоне ожоговой болезни или уремии, под влиянием механических воздействий, например, после трансплантации искусственных клапанов сердца или протезировании сосудов, на фоне сильной вибрации и сотрясения организма (например, «маршевая гемоглобинурия» у солдат).

Частой причиной гемолиза является переливание несовместимой по группе крови или резус-конфликт при гемолитической болезни новорожденного, а также иммунное повреждение эритроцитов на фоне длительного применения некоторых лекарств, которые могут выступать в роли гаптенов и изменять антигенные характеристики клеток. Такие анемии называются иммунными гемолитическими анемиями. Механизм этих анемий связан с действием на эритроциты цитотоксических антител (чаще IgG) при участии системы комплемента (см. II тип иммунного повреждения по Джеллу и Кумбсу).

Повышенное разрушение эритроцитов приводит к резкому снижению их количества вкрови, уменьшению Нb и Нt, развитию гипоксии, стимуляции продукции почками эритропоэтинов и усилению гемопоэза в неповрежденном костном мозге. Продуктов для построения новых клеток хватает (содержание железа в крови даже повышено из-за гемолиза), некоторые компоненты разрушенных эритроцитов сами стимулируют кроветворение. Именно поэтому анемия имеет гиперрегенераторный характер: число ретикулоцитов в крови может увеличиваться до нескольких сот промилей (десятков процентов), наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево. Средний диаметр эритроцитов и СОК в пределах нормы, СККГ чаще нормальная, ЦП бывает разный (на фоне гемолитического криза возможно его увеличение, но это «ложная гиперхромия»). Резко увеличена СОЭ, повышено количество общего билирубина (главным образом неконьюгированного). Наличие на поверхности эритроцитов фиксированных антител и активированных компонентов комплемента выявляет положительная проба Кумбса, которая подтверждает иммунный характер гемолиза.

В мазке крови резко выражена полихроматофилия, встречается множество нормоцитов, наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз (при иммунном гемолизе можно встретить типичные «пузырчатые клетки»), много палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов, встречаются миелоциты.

В костном мозге лейкоцитарно-эритроцитарное соотношение 1/1 – 1/3 (вместо 4/1), что отражает резкую активацию эритропоэза.

В клинической картине ведущими являются тяжелый гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.

Этиология и патогенез наследственных гемолитических анемий. Различают три группы наследственных гемолитических анемий: гемоглобинопатии, энзимопатии и цитопатии. При гемоглобинопатиях в эритроцитах содержится Нb аномальной структуры, при энзимопатиях имеется дефицит или аномалия фермента, при эритроцитопатиях нарушена структура клеток. В качестве примеров гемоглобинопатий можно рассмотреть серповидно-клеточную анемию и талассемию.

Серповидно-клеточная анемия частовстречается в странах Средиземноморья, Закавказья, в Средней Азии. Генетический дефект выражается в том что в b-цепях глобина аминокислота глютамин замещается на валин. Окисленная форма такого аномального гемоглобина обладает меньшей растворимостью по сравнению с нормальным и в условиях гипоксии такой гемоглобин кристаллизуется и выпадает в осадок, изменяя форму эритроцитов в виде серпа. Тип наследования заболевания Ко-доминантный, т.е. у гетерозиготного носителя патологического гена проявляют себя оба гена и в крови такого больного большая часть эритроцитов имеет нормальный Нb, а меньшая часть – Нb-S. Клинически такая аномалия почти не проявляется и обнаруживается только специальными тестами. Анемия может проявить в легкой форме при экстремальных ситуациях, сопровождающихся гипоксией.

У гомозиготного носителя патологического гена большая часть эритроцитов содержит Нb-S и заболевание проявляется всеми признаками гемолитической анемии с гипоксическим и желтушным синдромами. В мазке крови преобладают серповидные эритроциты. У больных нарушена микроциркуляция с явлениями стаза и микротромбозов по причине скопления аномальных эритроцитов в микроциркуляторном русле и нарушения реологии крови. Наблюдается спленомегалия и гепатомегалия, а также происходит гиперплазия костного мозга вследствие гиперрегенерации эритроцитов. У детей часто нарушается развитие скелета – изменяется форма черепа, грудины и трубчатых костей. Из-за постоянно повышенного уровня железа в крови может развиться гемохроматоз и гемосидероз внутренних органов.

Талассемия (болезнь Кули, средиземноморская болезнь), характеризуется тем, что в структуре гемоглобина, имеющего в норме две a-цепи и две b-цепи глобина нарушается это соотношение. При альфа-талассемии нарушен синтез a-цепей, при бетта-талассемии – синтез b-цепей глобина. В обоих случаях из-за нестабильности Нb он выпадает в осадок и приводит к появлению в крови эритроцитов-пойкилоцитов мишеневидной формы, повышенный гемолиз которых влечет за собой развитие типичной гиперрегенераторной микроцитарной гемолитической анемии.

Так как при наследственных гемолитических анемиях эритроциты в основном разрушаются в селезенке, вызывая ее увеличение, то спленэктомия является одним из методов лечения заболевания.

Примером энзимопатии может служить гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Наследственный дефект сцеплен с полом (передается с Х-хромосомой). При этом заболевании нарушается пентозофосфатный цикл, обеспечивающий ликвидацию активных метаболитов кислорода (перекисных соединений, свободных радикалов), образующихся на поверхности эритроцитов под влиянием сильных окислителей, в том числе некоторых лекарств (сульфаниламидов, левомицетина, фурациллина, противомалярийных препаратов, фенацитина, метиленового синего и др.). При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы нарушено восстановление НАДФ, являющегося донором ионов водорода, необходимых для восстановления глютатиона, который является сильным антиоксидантом, защищающим клетку от свободных радикалов. У лиц с данной энзимопатией после приема вышеназванных лекарств может развиться гемолитическая анемия: нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная, с повышенным содержанием в крови железа и билирубина. В эритроцитах часто обнаруживаются характерные включения – тельца Гейнца.

Семейный наследственный сфероцитоз Минковского-Шоффара – пример наследственной гемолитической анемии – цитопатии, которая наследуется по аутосмно-доминантному типу и встречается довольно часто (200 – 300 на 1 млн населения).

В результате генетического нарушения в цитоплазматической мембране (ЦПМ) эритроцитов содержатся дефектные структурные белки – спектрин и анкирин, вследствие чего эритроциты теряют свою эластичность и деформируемость. Циркулируя через сосуды и синусы селезенки, такие клетки теряют часть цитоплазматической мембраны, превращаясь в мелкие по диаметру эритроциты. Недостаточная АТФазная активность в ЦПМ приводит к большему поступлению в клетки натрия и воды, – эритроциты приобретают сферическую форму. Продолжительность жизни сфероцитов очень мала (6 – 14 суток), гибнут они главным образом в селезенке, вызывая ее увеличение. Такая укороченная жизнь эритроцитов приводит к развитию гиперрегенераторной гемолитической анемии и гемолитической желтухи. В крови у больных, на фоне снижения Нb, Нt, числа эритроцитов, резко повышено содержание ретикулоцитов (полихроматофилов), нормоцитов, нейтрофильных лейкоцитов (см.выше), повышено содержание железа и билирубина, увеличена СОЭ.

По среднему диаметру эритроцитов анемия характеризуется как микроцитарная (кривая Прайс-Джонса, отражающая % соотношение в крови эритроцитов разного диаметра, сдвинута влево, т.к. преобладают эритроциты диаметром 4 - 5 мкм). По среднему объему клеток (СОК) из-за их сферичности является нормоцитарной. По СККГ анемия Минковского-Шоффара является гиперхромной, а ЦП – чаще нормальный, но на фоне гемолитического криза повышается.

Важной характеристикой данной анемии является уменьшение минимальной и максимальной осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ). Не имеющие резерва для набухания сферические эритроциты начинают гемолизироваться в растворах NaCl с концентрацией 0,6 – 0,7 % (вместо 0,48 – 0,44 %).

Клинические проявления анемии Минковского-Шоффара зависят от тяжести заболевания и частоты гемолитических кризов, которые могут сопровождаться лихорадкой, болями в пояснице, в животе и конечностях, а также гемоглобинурией. На фоне гепатомегалии часто развивается калькулезный холецистит с образованием камней, состоящих из билирубината кальция. Ведущими являются гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.

Запомните: все гемолитические анемии по типу эритропоэза – нормобластические, по функциональному состоянию костного мозга – гиперрегенераторные, сопровождаются повышением в крови содержания железа и билирубина, сочетаются с гемолитической желтухой. Другие показатели зависят от конкретной формы заболевания.

Дата добавления: 2015-08-18