Остро возникшим заболеваниям перед хроническими.

Сочетанными следует считать такие заболевания или повреждения патогенетически косвенно взаимосвязанные, каждое из которых в отдельности, само по себе не явилось смертельным, но, протекая одновременно в совокупности взаимно отягощая друг друга, они приводят к наступлению смерти. Важно при этом подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях (повреждениях), одновременно, а не последовательно развившихся у больного.

В качестве примеров служат ситуации с переломами нескольких ребер у больных страдающих дыхательной недостаточностью в результате 2-3 стадии рака легких или распространенного туберкулезного процесса в легких. В этих случаях, и имеющиеся заболевания, и возникшее повреждение имеют разную этиологию, но общий, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности, патогенетический механизм.

Примером из судебно-медицинской практики является сочетание множественных (3) колото-резаных непроникающих повреждений грудной клетки и слепых (4) колото-резаных повреждений обеих бедер, без повреждения крупных сосудов, вызвавшие, протекая одновременно и взаимно отягощая друг друга, массивную кровопотерю.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически в значительной степени усугубило течение основного заболевания (повреждения) и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

«Классическим примером» фонового заболевания является сахарный диабет, на фоне которого все нозологические единицы из группы септических состояний: туберкулез, пиелонефрит, хрониосепсис и другие, приобретают крайне неблагоприятное, тяжелое течение.

В качестве фонового заболевания при повреждениях может рассматриваться «гемофилия», на фоне которой любая травма может осложниться смертельным кровотечением.

Гипертоническая болезнь может рассматриваться, как важное фоновое заболевание не только при различных нозологических единицах ИБС, но и при черепно-мозговых травмах, а так же при наличии аневризм сосудов головного мозга, как безусловно способствующее объему церебральных кровоизлияний.

Осложнениями основной нозологической формы следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы (или симптомы), а также патологические процессы, которые находятся в прямой или косвенной патогенетической причинно-следственной связи с основным заболеванием (повреждением) и являются обусловленным, по отношению к нему, следствием, а не его проявлением и носят основной или добавочный характер.

Исходя из определения осложнений следует, что осложнения основной нозологической формы могут быть основными и добавочными.

Основное осложнение основной нозологической формы как правило имеет ведущий танатогенетический механизм и чаще бывает одним. Возникнув самостоятельно, оно приводит к наступлению смерти, или же вызывает развитие новых, патогенетически связанных с ним, патологических процессов закончившихся смертью.

Примером основного, прямого осложнения при хронической язвенной болезни может служить массивная кровопотеря. Другой «иллюстрацией» основного осложнения при проникающем колото-резаном ранении живота служит возникновение разлитого калового перитонита.

Добавочными осложнениями основной нозологической формы определяют все те осложнения, которые, развившись самостоятельно, патогенетически связаны с основным патологическим процессом, но играют второстепенную роль в смертельном исходе. Перечисляют осложнения в патогенетической или временной последовательности. Например, если перитонит при проникающем колото-резаном ранении живота служит основным осложнением, то образовавшиеся пролежни являются добавочным осложнением.

Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти), которое, учитывая причинно-следственную связь и время ее наступления, ставится в рубрике (осложнений) на последнее место. Например, уремия должна рассматриваться, как смертельное осложнение при множественных переломах костей таза с нарушением целостности тазового кольца с разрывом перепончатой части уретры и восходящим цистопиелонефритом. В этом случае, травма костей таза с повреждением перепончатой части уретры - это основная нозологическая форма, являющаяся основной причиной смерти, восходящий цистопиелонефрит – это основное осложнение, а развившаяся уремия – последнее- смертельное осложнение, которое рассматривается, как непосредственная причина смерти.

Известно, что могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений. Это встречается в случаях, когда, развиваясь достаточно быстро по времени, основная нозология приводит непосредственно к наступлению смерти.

Например, механическая асфиксия при повешении, сопровождается развитием острого гипоксического состояния и в течении нескольких минут наступлением смертельного исхода. Поэтому характерные для этого вида смерти морфологические признаки, указываемые в диагнозе (с учетом характера борозды, экхимозов, острой очаговой эмфиземы легких, признаков перерастяжения шеи и признаков быстро наступившей смерти) должны излагаться в I-й рубрике, как расшифровка проявлений основной нозологической формы.

Однако, течение механической асфиксии в результате повешения может быть прервано «выниманием из петли» оказавшимися рядом людьми и оказанием первой помощи. В этих случаях у оставшихся в живых людей наблюдается развитие осложнений, которые должны найти отражение (как в заключительном клиническом, так и в судебно-медицинском диагнозе), в соответствующей рубрике. В качестве осложнений этих случаях выступает, так называемая, постстрангуляционная болезнь с ее проявлениями в виде: изменений центральной нервной, сердечно–сосудистой, дыхательной систем организма и другие патологические процессы.

Сопутствующие заболевания - это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время, при наступлении летального исхода, не были патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием и не играли никакой роли в танатогенезе. Однако необходимо объективно доказать, что эти заболевания не повлияли на наступление летального исхода. При этом, нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Однако, важно отметить, что сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в наступлении смерти — смертельных осложнений. Несомненно, что косвенную связь можно найти практически между всеми заболеваниями, одновременно имевшимися у больного, но это не дает повода исключать такие болезни из рубрики сопутствующих заболеваний и чрезмерно расширять рубрику комбинированного основного заболевания или полипатии.

В тех случаях, когда больному (пострадавшему) в период его пребывания в лечебном учреждении были произведены хирургические вмешательства и реанимационные мероприятия, то рекомендуется включать их в диагноз с указанием дат их производства.

По нашему мнению, наиболее целесообразным и последовательным является написание и внесение лечебных манипуляций и мероприятий (в том числе и реанимационного характера), выполненных по поводу основной нозологической формы, после написания ее рубрики.

Лечебные мероприятия, выполненные в связи с возникшими осложнениями или сопутствующими заболеваниями (состояниями), перечисляются в соответствующих рубриках диагноза после них.

Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, если они не явились решающими факторами танатогенеза и не стали основным заболеванием, следует указать в диагнозе, наряду с операциями (с указанием дат и длительностью их проведения) и собственно их осложнениями (например, переломы ребер при реанимационных мероприятиях, сопровождающихся непрямым массажем сердца).

Этот отдельный абзац, начинают со слов «Реанимационные мероприятия» или «Интенсивная терапия»

Таким образом, с учетом внесения лечебных мероприятий, общая схема построения судебно-медицинского диагноза представляется следующей:

Дата добавления: 2015-08-05