Подкожный мастит; 4 — ретромаммарный мастит.

Клинику и течение воспалительного процесса при мастите определяют особенности анатомичес­кого строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом пе­риоде.

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в мо­лочной железе, затем - боль. Ухудшается самочув­ствие больных, появляется слабость, повышается температура тела до 37,5-38,0°С. Железа незначи­тельно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количест­во молока уменьшается. При пальпации определя­ются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании про­цесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпи­роваться болезненный инфильтрат с четкими гра­ницами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевремен­ном лечении через 3-4 дня от начала заболе­вания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухуд­шается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, ухудшается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, бледность кожных покровов. Значи­тельно, усиливаются боли в молочной железе, кото­рая напряжена, увеличена в размерах, с выражен­ной гиперемией и отечностью кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может появиться участок размягчения, а при наличии крупной гной­ной полости - флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто с ним выде­ляется гной. Количество лейкоцитов в крови повы­шается до 10 000-20 000, у 72,2% больных был сни­жен гемоглобин до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышать­ся до 39-40°С. Это объясняется повреждением мо­лочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затрудни­тельна. Поэтому при лактостазе вопрос об опера­тивном лечении следует решать в течение 3-4 ч по­сле тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делаем ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъек­цию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной желе­зы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими конту­рами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела. Если на фоне лактостаза име­ется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраня­ется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3-х сут температуре тела до 37,5°С, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в преде­лах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возмож­на консервативная терапия. При отсутствии поло­жительной динамики в течение 2-х сут консерва­тивной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3-х сут кон­сервативная терапия возможна только при удовле­творительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимаю­щего не более одного квадранта железы без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных по­казателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии по­ложительной местной динамики процесса в тече­ние максимум 3-х сут от начала лечения, также пока­зана операция - иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

При выраженных симптомах воспаления диагно­стика мастита не вызывает затруднений. В то же время, по нашим данным, в 13,8% случаев из-за не­дооценки ряда симптомов, характерных для гной­ного процесса и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, больные лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имев­шемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает "стертая" форма заболевания, когда клинические проявления не со­ответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случа­ях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные призна­ки гнойного воспаления не выражены или отсутст­вуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела была у таких больных высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выражен­ный отек молочной железы. Эти признаки воспа­лительного процесса купировались при назначе­нии антибиотиков, но инфильтрат сохранял преж­ние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей по типу "пчелиных сот" и симптом флюктуации оп­ределяется только у 4,5% больных. По этой же при­чине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Ее диагностическая ценность значительно повышается при "стертой" форме абсцедирующего мастита.

Больные с гнойным маститом должны быть гос­питализированы в стационар, где под наркозом выполняется операция. Основными принципа­ми хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов являются выбор ра­ционального доступа к гнойному очагу, его радикальная хирургическая обработка, нало­жение дренажно-промывной системы, за­крытие раны первичным швом, постоянное капельное промывание раны раствором ан­тисептиков в послеоперационном периоде.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительно­го процесса. Иссечение гнойно-некротической ткани и постоянное промывание полости в после операционном периоде антисептиками поз­воляют закрыть рану первичным швом неза­висимо от ее объема. Противопоказанием к на­ложению первичных швов является наличие анаэробной инфекции и обширного дефекта кожи, из-за чего сблизить края раны не пред­ставляется возможным.

Промывание полости растворами антисептиков начинаем с первых часов послеоперационного пе­риода через систему для внутривенного перелива­ния жидкостей со скоростью 15 капель в минуту. В общей сложности для осуществления адекватного промывного дренирования требуется не более 2-3 л жидкости в сутки. Показанием к удалению дре­нажно-промывной системы являются купирование воспалительного процесса, отсутствие в промыв­ной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшение объема полости до 5 мл. Швы снимаем на 8—9-е сутки после операции. После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводим резиновые по­лоски.

Комплексное лечение гнойного мастита включа­ет назначение антибиотиков и иммунокорректоров. При тяжелом течении гнойного воспалитель­ного процесса проводим коррекцию метаболичес­ких и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию. Одна из важных задач по­слеоперационного периода - купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит.

Таким образом, терапия послеродового мастита должна быть комплексной, с учетом формы, рас­пространенности и локализации воспалительного процесса, необходимости максимально сохранить внешний вид и функцию молочной железы.

Профилактика мастита заключается в соблюде­нии санитарно-гигиенического режима в родиль­ном доме, повышении иммунологической реактив­ности организма женщины, соблюдении личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде, правильном уходе за молочными железа­ми, профилактике и своевременном лечении лак­тостаза и трещин сосков. Особому медицинскому наблюдению подлежат все первородящие женщи­ны, а также имеющие анатомические нарушения молочной железы, родильницы с патологией бере­менности и родов.

Литература

1. «50 лекций по хирургии» под общей редакцией В.С. Савельева, 2002 г.

Дата добавления: 2015-08-05