Неингаляционная общая анестезия

Неингаляционная общая анестезия – вариант обезболивания, при котором анестетики попадают в организм неингаляционным путем.

Классификация неингаляционной общей анестезии:

· внутривенная

· внутримышечная

· пероральная

· прямокишечная

· внутрикостная.

Наибольшее значение из вышеперечисленных вариантов имеет внутривенная общая анестезия.

Клинический эффект неингаляционных (внутривенных) анестетиков зависит от концентрации препарата в ткани мозга. Любой введенный препарат довольно быстро перераспределяется из богато васкуляризированных тканей (мозг, сердце, почки) в мышцы и, наконец, в ткани бедные сосудами (жировая, костная).

«Идеальный» внутривенный анестетик должен отвечать следующим требованиям:

§ иметь небольшой объем (до10 мл) необходимый для индукции в наркоз;

§ вызывать быстрое развитие клинического эффекта (за один кругооборот крови) и иметь короткую продолжительность действия;

§ быстро метаболизироваться без образования токсических метаболитов;

§ быть растворимым в воде, стабильным в водном растворе, химически стабильным;

§ не взаимодействовать с миорелаксантами;

§ быстрое восстановление исходного уровня сознания;

§ не вызывать высвобождения гистамина и анафилактических реакций;

§ не вызывать угнетения функции систем и органов (кроме угнетения ЦНС): сердечно-сосудистой, дыхательной, функции печени и почек, ЖКТ;

§ не иметь нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, видения);

§ не вызывать боль в месте инъекции и безопасность при случайном введении в артерию.

Все внутривенные анестетики по продолжительности действия можно разделить на:

I. Кратковременного действия (до 15 минут): пропофол, мидазолам

II. Средней продолжительности (до 20 минут): барбитураты, кетамин.

III. Длительного действия (до 60 минут): натрия оксибутират.

Большинство внутривенных анестетиков обладают гипнотическим действием, и лишены какой-либо аналгетической активности, за исключением кетамина, обладающего небольшими аналгетическими свойствами.

Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал, метогекситал натрия) –- подавляют эффекты возбуждающих нейротрансмиттеров (ацетилхолина) и стимулируют эффекты ингибирующих неротрансмиттеров (ГАМК). Барбитураты окисляются в печени до неактивных водорастворимых метаболитов, выделяются почками (метогекситал выводится с фекалиями).

Применяют в виде 1-2,5% раствора, который готовят еx tempore, в дозе 3-5 мг/кг для индукции. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 минут. Метогекситал натрия - гипнотик короткого действия, применяющийся как для индукции, так и для проведения кратковременной самостоятельной анестезии, имеет преимущества перед гексеналом и тиопенталом (более быстрый и плавный гипнотический эффект, пробуждение без остаточной депрессии). Применяется в дозе 1,0-1,5 мг/кг (всего 80-150 мг) для индукции. Создает быстрое наступление гипнотического эффекта, длящегося не более 5-7 мин.

Барбитураты вызывают депрессию сердечно-сосудистой системы, расширяют периферические сосуды, что приводит к депонированию крови и снижает венозный возврат к правому предсердию снижают АД, увеличивают ЧСС. Препараты угнетают дыхательный центр продолговатого мозга, что подавляет компенсаторные реакции вентиляции на гипоксию и гиперкапнию (индукционная доза барбитурата вызывает апноэ). Барбитураты не полностью угнетают ноцицептивные рефлексы с дыхательных путей, манипуляции на которых могут вызвать бронхоспазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при поверхностной анестезии. После применения метогекситала частота развития ларингоспазма и икоты выше, чем после использования тиопентала. Барбитураты снижают мозговой кровоток и внутричерепное давление; уменьшают потребление кислорода головным мозгом (до 50 % от физиологических значений). Барбитураты индуцируют печеночные ферменты; стимулируют образование порфирина (промежуточного метаболита в синтезе гема), что у лиц группы риска может спровоцировать приступ порфирии.

Показания: индукция в наркоз; поддержание анестезии при непродолжительных процедурах (угроза кумуляции при повторных введениях); метогекситал натрия может применяться в виде инфузии для поддержания анестезии, однако в современной анестезиологии для этой цели используют, как правило, небарбитуровые гипнотики. Используют для терапии судорожных состояний, снижения внутричерепного давления.

Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства общей и коронарной гемодинамики; функциональная недостаточность печени; шок; бронхиальная астма и хронические заболевания дыхательной системы; порфирия.

Пропофол (диприван) ― это препарат (2,6-диазопропиленфенол) в виде водно-масляной эмульсии. Липофильность препарата обеспечивает быстрое проникновение в ЦНС (выключение сознания — через 30-40 сек от начала введения, «на кончике иглы»).Механизм действия не известен, но доказано, что имеет место ингибирование ГАМК-медиаторной трансмиссии, как и при действии бензодиазепинов. Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, метаболизирует в печени. Вызывает местное раздражение, не вызывая некроза.

Умеренная гипотония, развитие которой возможно при введении пропофола, обусловлена снижением общего сосудистого сопротивления, компенсаторная тахикардия при этом отсутствует. Пропофол снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление; вызывает депрессию дыхания, угнетает рефлексы с дыхательных путей сильнее, чем тиопентал. Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ларингеальной маски. Пропофол снижает повышенный мышечный тонус и судорожную готовность (что используется в неврологии и психиатрии). Правильное введение пропофола (титрование по 40 мг каждые 10 сек) предупреждает развитие апноэ. Общая индукционная доза 2,0—2,5 мг/кг.

Пропофол (диприван) применяют при кратковременных манипуляциях и оперативных вмешательствах в хирургии «одного дня», при лапароскопических операциях, в сердечно-сосудистой, абдоминальной и торакальной хирургии. Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продолжительности.

Противопоказания: ранний детский возраст - до 3 лет жизни и акушерство, т.е. анестезии при кесаревом сечении; шок.

Кетамин (калипсол, кетанест). Анестезия кетамином получила название «диссоциативной»: торможение одних отделов ЦНС (кора, ретикулярная формация) и возбуждение других (лимбическая система); последнее обусловливает побочные эффекты (в частности, галлюцинации). Метаболизирует путем деметилирования; основная часть метаболитов выделяется с мочой в течение 2 ч (меньшая часть может оставаться в организме несколько дней); кумуляция при многократном введении не наблюдается.

Помимо применения как самостоятельного анестетика (1,5-2 мг/кг в/в), кетамин в последние годы активно включают в различные схемы анестезии. Длительность действия кетамина 10-15 мин. Установлено, что минимальная доза при в/в введении, обеспечивающая аналгетический эффект, равна 0,5 мг/кг. Оптимальный аналгетический эффект без побочных явлений наступает при введении 1 мг/кг. При повышении дозы усиливается только гипнотический эффект. Вызывает также амнезию.

Кетамин стимулирует симпатическую нервную систему, что приводит к увеличению АД, ЧСС, сердечного выброса, потреблению кислорода миокардом, увеличению работы сердца, повышает давление в легочной артерии; улучшает атриовентрикулярную проводимость и проводимость по дополнительным путям, улучшает функциональное состояние сино-атриального узла. Кетамином проводят общую анестезию у пациентов с низким исходным ад и (с осторожностью) при выраженной гиповолемии. Кетамин ― мощный бронходилататор, что делает его идеальным анестетиком для индукции при бронхиальной астме. Препарат увеличивает потребление кислорода головным мозгом, увеличивает мозговой кровоток, внутричерепное давление, вызывает нежелательные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) на этапе пробуждения, которые реже возникают при использовании бензодиазепинов в премедикации и у детей.

Противопоказания: больные с патологией ЦНС, любые заболевания, сопровождающиеся судорожной готовностью; повреждения роговицы (на фоне кетаминового наркоза на 30% повышается внутриглазное давление); артериальные гипертензии любой этиологии, выраженная сердечная недостаточность и врожденные пороки сердца, когда миокард работает против механического сопротивления (коарктация аорты).

Натрия оксибутират (ГОМК). Свойством сна, индуцированного ГОМКом, является его полная идентичность естественному сну. ГОМК временно угнетает выделение дофамина нейронами головного мозга, что объясняет отличное самочувствие и состояние беззаботности после пробуждения. Обладает крайне незначительным анальгетическим эффектом. Натрия оксибутират полностью метаболизируется до углекислого газа и воды в течение 4–5 часов после внутривенного введения. Седативный и гипнотический эффекты препарата обусловлены его воздействием на ГАМК-рецепторы нейронов головного мозга, в результате которого повышается проницаемость их мембран для хлора, угнетая возбуждающие Na-зависимые потенциалы. Кроме этого, натрия оксибутират обладает выраженным антигипоксическим и противошоковым действием. Вызывает урежение ЧСС, увеличение АД; значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, повышение внутричерепного давления. Препарат содержит много Na⁺, что может собствовать развитию гипернатриемии; существенно снижает уровень холестерина в крови; способствует развитию гипотермии.

После внутривенного введения эффект наступает через 5–10 минут и продолжается от 20 минут до 1,5 часа в зависимости от дозы препарата. В низких дозах (0,5–1,5 г) эффекты ГОМКа подобны легкому алкогольному опьянению: расслабленность, легкое головокружение, снижение точности движений. Средние дозы (1,5–2,5 г) вызывают усиление релаксации, появляется сбивчивость речи, дурашливость, сонливость. Высокие дозы (2,5–3,5 г) вызывают успокоение и сон.

Противопоказан: гипокалиемия; миастения; артериальная гипертензия; гестоз.

Бензодиазепины ― по клиническому эффекту относятся к транквилизаторам, хотя в более высоких дозах вызывают гипнотический эффект; активно воздействуют на ГАМК-ергические рецепторы, потенцируя центральное ингибирующее действие γ-аминомасляной кислоты. В клетках ЦНС обнаружены специфические «бензодиазепиновые» рецепторы, для которых бензодиазепины являются лигандами. Широко применяются для снижения тревоги, при депрессии, истерии, возбуждении, агрессивности и других реактивных состояниях психики; снижает эпилептиформную активность, базальный тонус поперечно-полосатой мускулатуры (за счет угнетения нейронов спинного мозга и полисинаптических проводящих путей супраспи-нальных структур).

Диазепам При приеме внутрь диазепам быстро всасывается из ЖКТ; максимальная концентрация в плазме достигается через 2-4 ч. Выводится в два этапа: первый этап — быстрый, с периодом полувыведения 10 ч (в крови содержится только диазепам), второй — медленный, с периодом полувыведения 2-3 дня. При в/в введении время полувьшедения диазепама —30 ч, его метаболита— 100 ч.

Диазепам незначительно влияет на АД и ЧСС. Рекомендуют различные дозы диазепама для индукции — от 0,2 до 0,6 мг/кг, обеспечивающие наступление гипнотического эффекта с последующей ретроградной амнезией. При быстром введении возможно умеренное снижение АД, возвращающееся к исходному уровню через 5-7 мин. Диазепам, включенный в индукцию, предупреждает мышечные фибрипляции и последующие боли в связи с введением сукцинилхолина. Как средство для индукции, а также компонент сбалансированной анестезии, диазепам нашел применение в офтальмологической практике (снижение внутриглазного давления), нейрохирургической и ЛОР-практике (возможность операции в положении сидя), акушерстве (отсутствие влияния на сократимость матки и новорожденного), в амбулаторной стоматологии, при кардиоверсии, различных эндоскопических и кардиологических исследованиях. Как препарат-корректор, диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов (снижает частоту тошноты и рвоты), одновременно снижая их расход. Хорошо известны свойства диазепама как корректора побочных эффектов кетамина.

Противопоказания: миастения, первый триместр беременности (в современных аннотациях указывается на осторожность применения), острые заболевания печени и почек. Не следует сочетать с ингибиторами МАО. Алкоголь потенцирует действие диазепама.

Мидазолам (дормикум, флормидал) ― это первый водорастворимый бензодиазепин, имеющий наиболее короткую продолжительность действия. Время полураспределения — 25-30 мин, время полувыведения мидазолама — 1,5-3,0 ч, его метаболитов — <1,5 ч. Мидазолам широко применяется для премедикации (0,05-0,1 мг/кг) и индукции (0,15- 0,2 мг/кг) с аналгетиками. Среднее время наступления гипнотического эффекта составляет немного более 60 сек. Для индукции мидазолам применяют в дозе 0,15-0,2 мг/кг. Мидазолам можно применять и в комбинации с пропофолом, главным образом для снижения его дозы. Пробуждение после введения мидазолама быстрое, в этом он даже конкурирует с пропофолом (диприваном). Мидазолам применяют при манипуляциях (выскабливание полости матки) с фентанилом при спонтанном дыхании пациенток.

Для купирования психотических реакций, вызванных болью, рациональным является использование нейролептиков короткого действия. Среди последних предпочтение следует отдать производному бутирофенона — дроперидолу. Препарат оказывает слабое снотворное действие, блокирует α-адренорецепторы, вызывая вазодилатацию и тахикардию, улучшает периферический кровоток, обладает выраженным противорвотным действием, в больших дозах способен нарушать термобаланс в организме и вызывать незначительную гипотермию.

Дроперидол активно используется анестезиологами для премедикации, потенцирования общей и регионарной анестезии, нейровегетативной коррекции.

Дозу определяют индивидуально, с учетом возраста, массы тела, общего физического состояния, характера заболевания, одновременно используемых препаратов, вида предстоящей анестезии. Схема применения дроперидола определяется конкретной клинической ситуацией. Средняя доза дроперидола 2–4 мл 0,25% раствора внутривенно или внутримышечно.

Дата добавления: 2015-08-05