Наркотические анальгетики

Среди большого количества лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, наркотические анальгетики (опиоиды) по силе своего обезболивающего действия занимают ведущее место. Современные наркотические анальгетики, являясь лигандам опиоидных рецепторов и их подтипов, строго избирательно связываются с ними.

По отношению к опиоидным рецепторам деляться:

· агонисты: морфин, кодеин, промедол, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

· парциальные (частичные) агонисты: бупренорфин.

· агонисты-антагонисты: пентазоцин, буторфанол.

· антагонисты: налоксон.

Наркотические анальгетики, стимулирующие антиноцицептивные механизмы, влияют на модуляцию и перцепцию болевого импульса, вызывая:

· повышение порога болевой чувствительности

· увеличение время переносимости боли

· ослабление реакцию на боль

· изменение эмоциональную и психическую оценку боли, устраняют «ожидание боли».

По анальгетической силе основные наркотические анальгетики располагаются в следующем порядке: суфентанил>фентанил> бупренорфин> буторфанол >морфин>промедол>кодеин.

Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков

1. Анальгезия.

2. Седативный эффект.

3. Эйфория за счет активации лимбической системы (этим обусловлено развитие физической зависимости).

4. Противокашлевой эффект — угнетают кашлевой центр продолговатого мозга (может быть полезен у пациентов с онкологическими заболеваниями легких и у больных, нуждающихся в длительной ИВЛ).

5. Депрессия дыхания, вплоть до апноэ (степень выраженности зависит не только от используемого препарата, но и от пути введения; при системных путях введения респираторная депрессия выражена более значительно).

6. Тошнота и рвота являются результатом прямой стимуляции хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра.

7. Миоз — является результатом стимуляции ядра глазодвигательного нерва (при увеличении внутричерепного давления имеет место расширение зрачка, при назначении опиатов, этот признак исчезает, что может привести к неправильной оценке состояния у больных с ЧМТ).

8. Спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к острой задержке мочи.

9. Снижение перистальтики ЖКТ, что приводит к запорам.

10. Повышение тонуса сфинктера Одди (билиарный спазм).

11. Влияние на АД у относительно здоровых пациентов в положении на спине незначительно. Однако у пациентов, имеющих гиповолемию или получавших сосудорасширяющие препараты, возможно развитие гипотензии, что связано с депрессией вазомоторного центра.

12. Толерантность.

13. Зависимость.

14. Аллергические реакции.

Существует, по крайней мере, два пути достижения взаимодействия опиоидов с рецепторами, расположенными в нервной ткани: прямой (при введении в нервные структуры и непосредственно в зоны расположения рецепторов ― эпидурально и субарахноидально) и непрямой (при введении в кровь с последующим их попаданием в зону рецепторов — внутривенно, а также энтерально, ректально, внутримышечно).

Жирорастворимые опиоиды с коротким периодом полураспределения действуют быстро, т.к. легко попадают в ЦНС. Их действие непродолжительно вследствие активного перераспределения средства в хорошо кровоснабжаемые ткани и снижения концентраций в плазме и ЦНС. Элиминация — результат биотрансформации и/или экскреции. Биотрансформация традиционных опиоидов происходит в печени с образованием обычно неактивных метаболитов или метаболитов с более низкой, чем у предшественника, активностью. Экстракция опиоидов печенью во время общей анестезии снижается вследствие уменьшения печеночного кровотока и нарушения печеночного клиренса. Основным органом, отвечающим за экскрецию подавляющего большинства опиоидов, являются почки.

Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений при использовании наркотических анальгетиков необходимо учитывать следующие факторы:

· возраст — повышенная чувствительность к опиоидам отмечается у новорожденных и у пожилых людей;

· длительность оперативного вмешательства — предполагаемая длительность анальгетического эффекта опиоида должна быть сопоставима с продолжительностью операции;

· действие других используемых препаратов — анестетики и седативные средства могут усиливать эффекты опиоидов;

· наличие заболеваний легких — противокашлевое действие опиоидов может нарушать дренирование бронхиального секрета;

· эндокринные нарушения — при гипотиреоидизме и болезни Аддисона чувствительность к опиоидам повышена;

· заболевания печени — могут уменьшать уровень метаболизма препаратов.

Применение опиоидных анальгетиков

1. Выраженный болевой синдром (травмы, ранения, ожоги, послеоперационный период, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования).

2. Анестезиология (нейролептанальгезия, атаралгезия, премедикация).

3. Отек легких (угнетают дыхательный центр, уменьшая непродуктивную одышку).

4. Кашель при злокачественных новообразованиях или на фоне легочного кровотечения (кодеин).

Для проведения анестезии чаще используют короткодействующие препараты.

Фентанил ― в 7000 раз липофильнее морфина и очень легко проникает через мембраны, длительность действия 20-30 минут; с белками плазмы связывается на 79-87%; биотрансформация происходит главным образом в печени; выводится почками и ЖКТ в виде метаболитов. Снижает АД вследствие вазодилятации, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса (опасность усугубления нарушений коронарного кровообращения при ИБС), урежения ЧСС. При введении больших доз может накапливаться в жировой и мышечной ткани с развитием пролонгированной депрессии дыхания. Доза для анальгезии 1-3мкг/кг.

Суфентанил ― синтетический наркотик, схож с фентанилом. В 5-10 раз больше анальгетическая активность, чем у фентанила. При болюсном введении возможна брадикардия; не высвобождает гистамин; реже, чем фентанил вызывает депрессию дыхания. Продолжительность эффекта – до 20-45 минут. Связь с белками плазмы связывается около 92%. Доза для анальгезии 10-20 мкг (дети ― 0,2-0,6 мкг/кг).

Ремифентанил ― наркотический анальгетик последней генерации. До 70 % препарата связывается с белками плазмы. Ремифентанил — единственный в мире опиоид, обладает принципиально отличной от традиционных опиоидов фармакокинетикой — при поступлении в кровоток подвергается обширному внепеченочному гидролизу неспецифическими эстеразами крови и тканей (основной путь метаболизма). Не вызывает выброса гистамина. Длительность действия 2-5 минут. 90% препарата в виде метаболита экскретируется мочой. Доза для анальгезии 0,1-0,2 мкг/кг/мин (постоянная инфузия).

Дата добавления: 2015-08-05