Распределение больных шизофренией по формам, давности болезни и особенности состояния

Учитывая, что при лечении больных с неблагоприятным течением шизофрении один какой-либо метод часто не дает эффекта мы разгрузочно-диетическую терапию (РДТ) ком­бинировали с нейролептиками и инсулином, применяя их по­следовательно и одновременно. При последовательном ком­бинированном лечении лекарства назначались по окончании восстановительного периода, при одновременном — в I и во II периоде питания. Из-за особенностей контингента боль­ных воздержание от пищи начиналось не во всех случаях с согласия пациентов, но обязательно проводилась беседа с родственниками. Тем не менее лечение проходило в основном без серьезных нарушений режима.

Период воздержания от пищи был индивидуальным — от 6 до 40 дней. Малые сроки голодания были у 7 боль­ных — от 6 до 10 дней и объяснялись у 2 отказом от лече­ния, у других — пониженной упитанностью и ранним на­ступлением пищевого возбуждения. Многие больные, недос­тупные и злобные, с началом голодания становились доступ­нее, воздерживались от пищи, понимая, что их лечат «дие­той». В среднем период голодания продолжался 15—20 дней.

Оценивая реактивность больных шизофренией в процес­се РДТ, Ю. С. Николаев (4) выделил 3 группы относя к I — больных с выраженными психическими и соматическими реакциями на голодание, ко II — больных со слабой или за­медленной реакцией и к III — больных, которые очень слабо реагировали на все лечение. Эффективность соответственно снижалась и в III группе улучшений не наблюдалось. Среди изучаемых нами больных только у 6 с острыми и подострыми состояниями реакция на голодание была выраженной, ос­тальные принадлежали ко II и III группам.

В периоде воздержания от пищи у большинства больных наблюдалось значительное смягчение психотической симпто­матики, а в некоторых случаях и полное ее устранение; во время питания наступало обострение, начинали звучать симп­томы, свойственные острому периоду заболевания. Это яви­лось причиной раннего назначения медикаментов, зачастую не дожидаясь окончания восстановительного периода т.е. применялась одновременная комбинированная терапия, если же экзацербация наступала после завершения восстанови­тельного периода или просто не было эффекта от РДТ, то применялась последовательная комбинированная терапия.

До назначения настоящего лечения больные, как правило, неоднократно получали различные виды активной терапии: инсулин, аминазин, ЭСТ, сульфозин. 13 больных получали стелазин, 7 — проведена РДТ, 5 — активно не лечились. Непосредственно перед РДТ больные около 10 дней не полу­чали лекарств, проводилось тщательное обследование.

Одновременная комбинированная терапия проведена 13 больным (10 — параноидной формы шизофрении и 3 кататонической), последовательная — 40 больным (18 с простой формой, 17 с параноидной и 5 с кататонической).

Выбор лекарственной терапии после дозированного голо­дания был индивидуальным, определялся психическим со­стоянием. Больным простой и параноидной формами шизо­френии с апатикоабулическим синдромом мы применяли АКТГ, преднизолон, инсулин в гипогликемических и коматоз­ных дозах, мелипрамин до 300 мг в сутки. При бреде, галлю­цинациях, кататонических расстройствах применяли нейро­лептики. Иллюстрацией может служить следующее наблю­дение.

Наблюдение 1. Больная Б., 27 лет, инвалид II группы, находилась на лечении в психиатрической клинике Ростовского мединститута с 31/VII по 23/XII 1964 года с диагнозом: шизофрения, простая форма.

Анамнез. Наследственность не отягощена, раннее развитие без особен­ностей. Училась в школе хорошо, но с 6 класса стала отставать по мате­матике. В 14 лет перенесла хорею. По характеру была малообщительная, обидчивая, ранимая, нерешительная, плохо приспособленная к жизни. По­ступив в институт, с трудом справлялась с занятиями. Психически заболела в 1959 году в возрасте 22 лет, когда после удовлетворительной сдачи экзаменов изменилась по характеру: стала пассивной, вялой, подолгу лежала в постели, не слушалась родителей, появилась враждебность к ма­тери. В этом же году оставила институт, пыталась работать, но не справ­лялась с элементарными обязанностями, не понимала простых заданий. Нарастали апатия, аутизм, время проводила в постели, за собой не сле­дила, к своему состоянию критики не обнаруживала. Была помещена ® психиатрическую больницу, где находилась 6 месяцев, лечилась инсулиновыми шоками и выписалась без улучшения. В течение 2 лет находилась дома, почти никуда не выходила, оставалась апатичной и гипобуличной, своего положения не осмысливала. Летом 1963 года стала высказывать бредовые идеи преследования, отношения. Осенью 1963 года повторно в течение 4 месяцев находилась в психиатрическом отделении, где снова проведена инсулиношоковая терапия. Выписалась в январе 1964 года с не­большим улучшением, но через 2 месяца состояние стало ухудшаться, гримасничала, неадекватно смеялась, была совершенно недоступной. В та­ком состоянии больную поместили в психиатрическую клинику.

Соматическое состояние. Ниже среднего роста, правильного нормостеиического телосложения, слегка пониженной упитанности. Кожа и слизис­тые бледные. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. А/Д— 110/70, пульс 90 в минуту. Анализы крови и мочи без существенных отклонений от нормы. Знаков органического поражения нервной системы нет.

Психическое состояние. Ориентируется в месте, собственной личности, во времени — неточно. Лежит все время в постели, ни с кем не общается, ни к чему не проявляет интереса. Обследуется без сопротивления. Часто гримасничает. В беседе жалоб не предъявляет, стереотипно спрашивает, когда ее отпустят домой. Эмоционально тупа, гипобулична. Расстройств восприятия, бреда нет. Отмечается слабость суждений, затруднение в опе­рировании понятиями. Не понимает переносного смысла пословиц и пого­ворок. Больной себя не считает, своего положения не осмысливает, планов на будущее нет.

1—5 дни голодания. Пассивно согласилась на лечение, испытывает легкое чувство голода. Лежит в постели, ни к чему интереса не проявляет, процедурам (массаж, ванны, клизмы) не сопротивляется.

6—10 дни голодания. Стала отказываться от процедур, резкими дви­жениями отталкивает персонал. Не хочет пить воду. Остается аутистичной, ничем не интересуется. Критики к своему состоянию нет.

1—5 дни питания. Охотно начала пить соки, но на другой день стала отказываться от еды. Закрывает лицо руками, усилилась манерность, нега­тивизм.

6—10 дни питания. Нарастает напряженность, манерность и негати­визм. Ест с принуждением. Контакту недоступна.

После РДТ. Напряжена, отказывается от еды, сопротивляется осмотру, негативисгична, импульсивна, движения быстрые. Пыталась бежать. Вре­менами импульсивно кричит. Закрывает лицо руками. Постепенно нара­стает кататоническое возбуждение: гримасничает, застывает в вычурных позах, импульсивно разбила ногой окно. Становится на колени, молится, что-то шепчет, на вопросы не отвечает, отказывается от еды, кормится с рук. Через 7 дней после завершения восстановительного периода больная начала получать преднизолон с постепенным увеличением дозы до 80 мг в сутки. Психомоторное беспокойство нарастало. Назначение гормонов коры надпочечников нами мотивировалось тем, что в процессе РДТ и после возникало состояние стресса в организме, которое необходимо смягчить. Спустя месяц после РДТ начата шоковая инсулинотерапия. Комы возни­кали на дозе 54 ед. В процессе лечения — трижды эпилептиформные при­падки, после 10 комы вечером наблюдалось расстройство сознания: была дезориентирована, слышала за окном крики матери, выстрелы, уверяла, что мать убивают и ее убьют, порывалась бежать, ночь не спала. Через 3 дня после этого появилась активность, уменьшились манерность и нега­тивизм, исчезла напряженность. К концу лечения появилось полукритическое отношение к болезни. Остались стойкие изменения личности и нерезко выраженный апатико-абулический синдром, в связи с чем был назначен мелипрамин по 50 мг 3 раза в день, перед выпиской рекомендована под­держивающая терапия мелипрамином.

Особенностью данного случая является то, что в пси­хическом статусе до лечения имели место отдельные кататонические симптомы: манерность, негативизм, которые вклю­чались в структуру апатико-абулического синдрома. В про­цессе РДТ произошло обострение кататонических симпто­мов, которые и стали определять всю картину психоза. Ес­ли ранее проводимая инсулиношоковая терапия была малоэффективной, то теперь применение преднизолона, инсулиновых шоков позволило добиться значительного улучшения со­стояния.

В других случаях простой формы шизофрении зкзацербации после РДТ были нерезкими и возникали либо к концу восстановительного периода либо во время перехода на обычное питание. Обострение выражалось также в усилении отдельных психотических симптомов, которые входили в структуру апатико-абулического синдрома. Реакция на голо­дание была выражена нерезко у большинства (13 чел.). Эф­фект от применения только дозированного голодания насту­пил у 9 больных из 18. Тем не менее лечение было комплекс­ным во всех случаях. У подавляющего большинства (17 чел), назначение лекарств производилось по окончании восстано­вительного периода; только у 1 больной, учитывая параноид­ные и кататонический включения в прошлом, профилактиче­ски раньше присоединили аминазинотерапию на 3 день пи­тания.

Если после РДТ сохранялся апатико-абулический синд­ром то подключали АКТГ, инсулин, в некоторых случаях преднизолон, мелипрамин. Обострение с преобладанием параноидных, кататонических и гебефреничеоиих симптомов слу­жило нам основанием для назначения аминазина.

Эффективность комплексного лечения была сравнительно хорошей, хотя и не наступало высоких по качеству ремиссий (см. таблицу 3).

При назначении лечения больным параноидной формы шизофрении нередко возникали трудности, поскольку боль­ные часто бредовым образом представляли себе цель воздер­жания от пищи. Отказываться от применения этого вида ле­чения приходилось чаще всего именно при этой форме. В изученной нами группе больных параноидной шизофренией лечение дозированным голоданием удалось провести без особых затруднений и нарушений режима.

Обострения психического состояния у больных с вялым течением шизофренического процесса использовалось нами для назначения других видов активной терапии. В качестве примера можно привести следующую историю болезни.

Наблюдение 2. Больной Г., 18 лет, учащийся, находился в психи­атрической клинике Ростовского мединститута с 24/VI по 16/Х 1964 года с диагнозом: шизофрения, параноидная форма.

Анамнез. Рос и развивался нормально. Был застенчивым, малообщи­тельным. С 9 лет мастурбации. Учился хорошо, был способным. В 14 лет появились частые поллюции, стал раздражительным, появились мысли о своей неполноценности. Стало трудно заниматься, плохо усваивал мате­риал, периодически была бессонница. Обращался к невропатологу, состоя­ние не улучшилось. Поступил в музыкальное училище, но заниматься не мог. Появилась подавленность, уверенность в том, что у него недоразвиты половые органы от онанизма, весь он сложен неправильно. Стал замкну­тым, потерял интерес к окружающему. Направлен в психиатрическую клинику Ростовского мединститута, где находился с 23/V по 28/VII 1963 года, лечился дозированным голоданием (30 дней воздержания от пиши). Выписан в состоянии улучшения, но через неделю снова ухудши­лось состояние, вернулись дисморфофобические идеи, подавленность. По­явилась склонность к резонерству, расплывчатость суждений, некоторая паралогичность. Повторно лечился в психиатрической клинике с 27/XII по 22/1V 1964 года, получил 27 коматозных состояний на дозе 120 ед. ин­сулина. Выписан почти без улучшения и вскоре принят вновь для прове­дения РДТ.

Соматическое состояние. Выше среднего роста, хорошей упитанности. На коже лица и спины обильные угри. В остальном — без особенностей. АД — 110/75, пульс 66 ударов в минуту. Анализы крови и мочи без откло­нений от нормы. Знаков очагового поражения нервной системы нет. Отме­чается равномерное повышение сухожильных рефлексов, гипергидроз, сальность лица.

Психическое состояние. Ориентируется в окружающем и собственной личности правильно. В отделении держится обособленно, выражение лица угрюмое, когда говорит, на собеседника не смотрит. Мимика и жесты скудные. Заинтересованности в обследовании не проявляет, активно к вра­чу не обращается. Жалуется на вялость, безразличие, трудность общения с людьми, затруднение в усвоении нового. Настроение депримированное, но вместе с тем обнаруживает эмоциональную бледность, однотонность. Высказывает дисморфофобические бредовые идеи, полагая, что он недо­развит, у него маленькие половые органы, руки, части тела непропорцио­нальны, считает, что у него мало мозгового вещества, так как оно атро­фировалось из-за того, что «весь строительный материал выходил во вре­мя занятий онанизмом». Склонен к резонерству. Надеется на выздоров­ление, хочет лечиться голоданием, так как надеется, что его «организм перестроится». Планов на будущее не имеет.

1—5 дни голодания. Охотно выполняет все процедуры, чувства голо­да нет, улучшилось настроение. Дисморфофобические идеи остаются.

6—34 дни голодания. Воздержание от пищи переносит легко, много гуляет, самочувствие хорошее. Мысли о своем физическом недостатке потеряли актуальность. 35—40 дни голодания. Чувства голода нет, появи­лась слабость, которая стала нарастать, к 40 дню появилось слюнотечение и больной переведен на питание.

1—5 дни питания. Испытывает слабость, лежит в постели, ест с удо­вольствием. Склонен думать, что его организм «не очистился». 6—13 дни питания. Ощущает в себе перемену, он становится другим человеком. Кри­тикует свою прошлую жизнь: «Я вел животный образом жизни». На 8 день испытал приступ с сердцебиением, появились мысли о смерти, громко кричал, просил о помощи. Успокоился от беседы с врачом. На 10 день появились мысли о воздействии на него «биотоков смерти». Был очень встревожен этим, но больного удалось разубедить. Дисморфофобические переживания совершенно исчезли и в последующем не возвращались. С 14 по 40 день восстановительного периода нарастала напряженность, появились ложные узнавания, бредовые идеи преследования, воздействия. Стал возбужден, импульсивен, наблюдались задержки мышления, рас­плывчатость, иногда спутанность. С 33 дня питания начато лечение ами­назином. Больной засыпал от 0,5 мл 2,5% раствора аминазина внутримы­шечно. В течение 20 дней доза повысилась до 900 мг в сутки. К этому же времени состояние улучшилось: устранилось аффкетивное напряжение и возбуждение, упорядочилось поведение. Вместе с этим поблекли бредо­вые переживания, которые стали нестойкими, появилась критика к некото­рым симптомам болезни. Оставалась нерезко выраженная разорванность мышления, резонерство. Был выписан домой, принимал поддерживаю­щие дозы аминазина по 300 мг в сутки. Состояние было изменчивым: то совершенно освобождался от бредовых переживаний, то вновь становился напряженным, заторможенным, но с критическим отношением к острому периоду болезни. С 18/XI по 29/XII 1964 года проведен повторно курс лечения аминазином (до 1200 мг в сутки). Состояние заметно улучши­лось, больной стал активным, поступил на работу, возобновилось увле­чение музыкой.

В этом наблюдении особенностью течения болезни явля­ется то, что она развивалась медленно, с пубертатного воз­раста, по типу простой формы шизофрении. Дисморфофоби­ческие идеи характеризовались стойкостью, не поддавались лечебным воздействиям. После 40-дневного голодания прои­зошло изменение симптоматики: с устранением дисморфофобических идей появился бред преследования, воздействия, двигательное возбуждение. Вялое, торпидное течение смени­лось острым со значительными колебаниями. Применение аминазина вызвало значительное улучшение.

В процессе лечения других больных параноидной формой шизофрении также наблюдались значительные колебания состояния, причем улучшение наступило у 12 больных уже в период воздержания от пищи: поблекли галлюцинаторно-бредовые переживания, снизилось эмоциональное напряже­ние. Это особенно относится к 3 больным с синдромом Кан­динского. У них к 17—20 дню голодания почти полностью исчезли галлюцинации и бред, однако состояние улучшения длилось недолго и к середине восстановительного периода (на 7 и 14 день) наступило обострение, которое вызвало не­обходимость присоединения медикаментозной терапии.

Трое больных, которые отрицательно относились к любо­му лечению вообще, с назначением голодания стали злобными, напряженными, временами сопротивлялись процедурам, но тем не менее проголодали по 20—25 дней. С началом пи­тания состояние у 2 из них резко обострилось: усилились галлюцинации, сенестопатии, бред воздействия, появилось психомоторное возбуждение, в связи с чем назначен амина­зин, наступило улучшение состояния.

Применение медикаментов в восстановительном периоде (одновременная комбинированная терапия) было у 11 боль­ных, остальным назначение лекарств было после окончания восстановительного периода (последовательная комбиниро­ванная терапия).

Как при лечении больных простой формой шизофрении выбор лекарственных средств определялся состоянием боль­ных. 7 больным с апатико-абулическим синдромом, апатико-депрессивным состоянием применяли АКТГ, инсулин, мелипрамин, 16 больных с параноидным синдромом получали аминазин и 4 больных — стелазин.

Результат комплексного лечения был примерно таким же, как в группе больных с простой формой шизофрении, ста­тистически достоверной разницы не обнаружено (см табли­цу № 3).

При лечении дозированным голоданием больных кататонической формой шизофрении выявились те же закономер­ности в наступлении обострений в восстановительном пе­риоде, что и у больных простой и параноидной формами. Пе­риод воздержания от пищи проходил нормально, но реакции на голодание были выражены слабо, не было выраженного пищевого возбуждения, сдвиги в психическом состоянии так­же были незначительными, однако к середине восстанови­тельного периода нарастал негативизм, восковая гибкость (у 2 больных) обострение галлюцинаций и бреда (у 2 боль­ных). Трое больных начали получать нейролептики в восста­новительном периоде, остальные — после РДТ. Двум прове­дена инсулиновая терапия. Комплексное лечение оказалось весьма эффективным (ем. таблицу № 3).

Настоящий пример иллюстрирует это.

Наблюдение 3. Больная С., 17 лет, учащаяся, находилась в пси­хиатрической клинике Ростовского медицинского института с 7/1 по 10/1V 1965 года с диагнозом: шизофрения, кататоническая форма.

Анамнез. Наследственность не отягощена, раннее детство и развитие обычное. По характеру малообщительная, резкая, вспыльчивая, не терпела превосходства. Училась хорошо. Психически больна с 14 лет. В день, ког­да впервые появились менструации стала испытывать страхи, боялась жуликов, появилась бессонница, пропал аппетит. Была помещена в психи­атрическую больницу в ноябре 1961 года. Наблюдался мутизм, заторможенность. Через 3 дня состояние улучшилось и больную забрали родители вопреки советам врачей. Дома состояние было хорошим 3 года. За это время она успешно училась, поступила работать копировщицей. 24/XI 1964 г. состояние ухудшилось: стала ко всему безразличной, лежала в по­стели, подолгу стояла около печки распустив волосы. Стала гримасни­чать, неадекватно смеяться, вела себя нелепо; находясь на работе влезла на крышу, много и несвязно говорила. Госпитализирована в психиатри­ческую клинику.

Соматическое состояние. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Очаговых поражений нервной системы нет.

Психическое состояние. Ориентируется в окружающем и собственной личности правильно. Держится манерно, часто подкатывает глаза, гри­масничает, неадекватно смеется, тут же хмурится. Заинтересованности в беседе и обследовании не проявляет. Мимика и жесты неадекватны. С ок­ружающими почти не общается. В беседу с врачом вступает неохотно, жалоб не предъявляет, считает себя здоровой, однако не возражает про­тив лечения в клинике. Эмоционально неадекватна: некстати улыбается, в то же время с иронией и гневом отвечает на вопросы. Расстройств вос­приятия нет. Отмечается расплывчатость мышления, растекаемость, ра­зорванность, резонерство. При экспериментально-психологическом иссле­довании обнаруживается отвлекаемость внимания, неадекватный и вы­чурный характер ассоциаций, непонимание переносного смысла пословиц и поговорок. Критики к своему состоянию нет. Планов на. будущее не имеет.

В процессе лечения дозированным голоданием пищевого возбуждения не выявилось, психическое состояние изменилось незначительно: с 9 дня держится адекватнее, фон настроения сниженный. Через 15 дней питание. В первые два дня изменилось настроение, на 2 день появилась эйфоричность, манерность, речевое возбуждение. С 3 дня начаты вливания 2,5% р-ра пропазина в/в по 0,25 мл. Больная после первого вливания спала около 15 часов. В дальнейшем, несмотря на повышение доз, сохранялось беспокойство с нелепыми импульсивными действиями: выбросила в окно трусы, сломала стул, плевала в полотенце. Неадекватно смеялась, настро­ение было повышенным, отмечалась скачка идей, стремление к деятельно­сти, к дурашливым выходкам. Через 3 дня после окончания восстанови­тельного периода начато лечение инсулином, на ночь продолжала полу­чать вначале пропазин, затем аминазин. После 9 шоков изменилось состо­яние: появилась легкая депримированность, упорядочилось поведение. После 20 коматозных состояний на дозе 60 ед. инсулина больная пол­ностью вышла из психоза, обнаружила критическое отношение к прош­лому, сохранный интеллект, строила реальные планы на будущее.

Катамнез: в настоящее время практически здорова.

В этом случае речь идет о больной с периодическим те­чением шизофрении. В картине болезни выступают прежде всего основные симптомы этого заболевания: разорванность мышления, резонерство, эмоционально-волевое снижение ко­торое дополняется кататоническими симптомами в форме нарезкой заторможенности, манерности, негативизма и ам­бивалентности.

Картина напоминала простую форму шизофрении. Но после 15-дневного голодания с началом питания развилось состояние кататоничеокого возбуждения с маниакальным от­тенком и дурашливостью. Примечательно, что первое время оказывали сильное действие минимальные дозы пропазина, что свидетельствует об измененной реактивности. Шоковая инсулинотерапия позволила полностью вывести из психоти­ческого состояния.

Анализируя всю группу больных нетрудно заметить, что обострения психотического состояния в восстановительном периоде после дозированного голодания встречаются доволь­но часто (см таблицу № 2). При сравнении частоты обостре­ний по формам шизофрении, пользуясь сопоставлением отно­сительных величин по формуле P1—Р2.

Существенных различий не обнаружено, т. е. примерно оди­накова возможность наступления обострения после РДТ. Сравнение же затяжных состояний с преобладанием продук­тивных симптомов с дефектными состояниями обнаруживает достоверное увеличение числа обострений у больных с затяжным течением и преимущественно продуктивной симпто­матикой (t = 4,2).

Эффективность комплексного лечения дозированным го­лоданием и нейролептиками, а также инсулином оказалась выше у больных с преобладанием продуктивных психопато­логических симптомов, чем у больных дефектных (t = 4,3). При оценке мы ориентировались на ремиссии «А», «Б», «С», (см. таблицу № 3).

Таблица 3

Дата добавления: 2015-08-05