Эпикриз

Выписка из истории болезни Исмаилова А. К. 14 лет.

Находящегося на лечении в отделении гастроэнтерологии ДГКБ №9 И. М. Сперанского

С 08.02.09

Основное заболевание: Язвенная болезнь 12-перстной кишки впервые выявленная, средней степени тяжести, в активной фазе (множественные язвы луковицы), стадия начала эпителизации.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Эрозивный рефлюкс эзофагит. Хронический эрозивный гастродуоденит. H.Pylori(+). Колоноптоз. Катаральный проктит. Реактивный панкреатит.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, которая протекала нормально. Родился зрелым вес 3080, рост 50см. Психомоторное развитие соответствовало возрастным нормам. Привит соответственно календарю прививок. Наследственность не отягощена.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным с середины января, когда после эмоционального стресса (ссора с отцом) впервые возникли давящие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, появились тошнота и отрыжка. С течением времени боли не прекращались, чаще возникали через 1,5-2 часа после еды, отмечались ночные голодные боли, которые прекращались после приема пищи, отмечалось вздутие живота, появилась склонность к запорам, снижение аппетита. В начале февраля (5февраля), после злоупотребления на завтрак в школе чипсами и газированной воды боли в эпигастральной области усилились, несколько раз возникала рвота, участились ночные голодные боли, температура тела не поднималась, задержка стула до 2-3 дней. За помощью и консультацией к врачам не обращались. 8 февраля вечером после приема в пищу жирной пищи (мясо свинины) появились сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, была рвота (5раз), мать ребенка вызвала бригаду СМП. Мальчик был осмотрен врачом СМП и госпитализирован в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, в инфекционное отделение, с диагнозом инфекционный гастрит. В инфекционном отделении ребенку была сделана ФЭГДС – были выявлены явления гастрита, язвенной болезни 12 перстной кишки, УЗИ – признаки мезаденита, реактивных изменений паренхимы печени, анализ крови на H. Pylori (+), в связи с необходимостью профильного гастроэнтерологического лечения ребенок был переведен 13,02,2009 в отделение гастроэнтерологии, где находится по сей день.

Объективно: Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.
Температура тела - 36,4. Кожные покровы розового цвета, видимые слизистые чистые, нормальной окраски, умеренно влажные. ПЖК развит нормально. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80, АД 110\70. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, без патологических примесей. Диурез в норме. Острой очаговой менингеальной симптоматики нет. OD=OS. В стационаре ребенку проведены следующие исследования: общий анализ крови; БХ анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на HBsAg, RW, ВИЧ; серологический анализ крови на кишечные инфекции; анализ кала на выявление антигена к H.Pylori; анализ кала на капрологию; анализ кала на яйца глистов, простейших; досмотр кишечника с барием; колоноскопия; ФЭГДС.

Ребенок получает лечение: Стол 1

Омепрозол 20х2

Мотилиум 1х3

Тавегил 1х2

Панкреатин 1х3

Аципол 1х3

Дюфолак 15х1

Форозолидон 1х4

Альмагель 1х3

На фоне проводимого лечения боли в животе прошли, стул регулярный, аппетит нормальный. Планируется плановое ЭКГ. Консультации у проктолога по поводу катарального проктита.

Рекомендации:

1. Соблюдение диеты стол №5

Диета физиологически полноценная, количество белков, углеродов и жиров определяется физиологическими потребностями. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богаты эфирными маслами), жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира (акролеины и альдегиды). Все блюда вареные или приготовленные на пару, овощные и крупяные можно запекать в духовом шкафу. Запекать можно мясные и рыбные блюда, предварительно отваренные. Пищу готовят преимущественно в не измельченном виде.

1. частый прием пищи (4-5 раз в день), умеренными количествами, с исключением сухоедением.
2. Соблюдение режима дня, труда и отдыха.
3. Подготовительная физкультурная группа до конца учебного года.
4. Лечение: Омепрозол по 1 таблетке внутрь, утром до еды, не разжевывая, не измельчая и не повреждая капсулу, запивая небольшим количеством жидкости (возможен прием с пищей).

Альмагель через 1,5 – 2 часа после еды и на ночь

Гастрофапм по 1 таблетки 3 раза в день до еды

Панкреатин 1таблетка 3 раза в день

Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день

Дюфолак 15 мл один раз в день, утром

6.ФЭГДС контроль

7.ЭКГ

8.Консультация проктолога

1. Наблюдение по месту жительства гастроэнтерологом или участковым педиаторм. В течении первого года 4 раза. В течение второго 2 раза.
2. Санаторно курортное лечение показано в период ремиссии, использовать минеральные воды низкой минерализации (славяновская, боржоми, есентики №4) в теплом виде по 3 мл на килограмм за 1-1,5 часа до еды, 3 раза в день, в течении 3-4 недель. Радоновые и углекислые ванны, грязи на эпигастрий и воротниковую зону.

Дата добавления: 2015-08-05