Оценка и определение индекса ИМТ Кетле –I

3050/50=61 масса соответствует росту, т.к. индекс лежит в интервале 60-80 для новорожденных детей.

Определение и оценка индекса Кетле-2:

ИМТ = 43,5/(1,61*1,61)= 16,7 масса тела соответствует росту

Оценка массы тела по росту: средний показатель массы тела по росту (50 центиль) составляет 48,5

Следовательно: 48,5– 100%

43,5- Х

Х=(43,5х100):48,5=89,7% 100% - 89,7% = 10,3% - недостаток массы тела

Т. о. дефицит массы тела по росту ребенка 10,3 %, что соответствует I степени дефицита массы тела.

Оценка полового развития:

V1P2L1Ax2F1

V1 – мутация(ломка) голоса

P2 – редкие волосы у основания полового члена

L1 – начинающееся выпячивание щитовидного хряща

Ax2 – редкие волосы на центральном участке впадины

F1 – начинающееся оволосение над верхней губой

Кожные покровы:

Кожа бледно-розового цвета, чистая, депигментации не выявлено. Высыпаний и следов расчесов, рубцов, видимых опухолей нет.Тург8ор сохранен, влажность кожных покровов умеренна. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры. Чувствительность кожи не нарушена, пальпация безболезненна, гиперестезии нет. Дермографизм через 10 сек. после нанесения раздражения, белый, нестойкий, не разлитой.

Видимые оболочки и склеры:

Слизистые оболочки розового цвета, влажные, чистые. Патологические элементы отсутствуют. Зев розового цвета, налетов нет. Миндалины не увеличены, гноя, налетов нет.

Склеры белого цвета, иньецированности сосудов и иктеричности нет.

Придатки кожи:

Волосы мягкие, густые, черные. Выпадения волос нет. Плешивости нет.

Ногти обычной формы, розового цвета, ломкости и продольной исчерченности нет. Симптомы «полированных» ногтей и «часовых стекол» отсутствуют.

Сальные и потовые железы без патологических изменений.

Заключение: Патологий со стороны кожи, слизистых оболочек, придатков кожи не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

Развитие достаточное, распределение равномерное, отеков нет. Консистенция подкожного жира умеренной плотности.

Толщина складок: над бицепсом 6мм., над трицепсом 7мм., над лопаткой 7мм., над осью подвздошной кости 6мм. Толщина всех складок равна 26мм., что соответствует 3-ему коридору, сто соответствует уровню развития ниже среднего.

Признаков отеков на лице, туловище, конечностях нет.

Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.

Заключение: ПКЖ недостаточно хорошо развит.

Опорно-двигательный аппарат:

Телосложение правильное. Деформации скелета нет. Поза свободная. Походка правильная. Объем движений полный. Осанка правильная. Визуально мышечный тонус удовлетворительный.

Костная система:

Голова: форма правильная, округлая, величина соответствует возрасту.

Осмотр лицевого черепа: глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричные, переносица правильная, стигмы дисморфогенеза отсутствуют. Соотношение лицевого и мозгового черепа1 к 1.

Осмотр ротовой полости: прикус правильный.

Кол-во зубов: 28 постоянных. Эмаль белая. Кариозных зубов нет. Зубной возраст соответствует паспортному.

Пальпация костей черепа: кости черепа плотные, пальпация безболезненна. Дефектов костей черепа при пальпации не выявлено.

Перкуссия костей черепа: звук симметричный. Перкуссия безболезненна.

Окружность головы 53,7 см.

Грудная клетка: цилиндрической формы. Над- и подключичные ямки выполнены. Ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол острый. Косое почти вертикальное направление ребер. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер превышает переднезадний, соотношение этих размеров примерно 2 к 1. Лопатки умеренно выступают. Костные структуры и межреберные промежутки симметричны. Деформации отсутствуют.

Пальпация грудной клетки: податлива, эластична, безболезненна.

Перкуссия: по ключицам, ребрам, грудине безболезненна.

Окружность грудной клетки 70,5 см.

Позвоночник: физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Плечи, углы лопаток, треугольники талии симметричны, располагаются на одном уровне. Искривления позвоночника отсутствуют.

Пальпация: линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая. Пальпация безболезненна. Западение и выпячивание позвонков отсутствует. Движения в полном объеме.

Конечности: верхние конечности одинаковы по длине, симметричны. Положение свободное, деформации отсутствуют.

Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны. Положение свободное, деформации отсутствуют.

Соотношение плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорционально. Свод стопы выражен.

Пальпация: целостность костей не нарушена, пальпация безболезненна, патологические симптомы(«браслетки», «нити жемчуга») отсутствуют.

Суставы конечностей:

Осмотр симметричных суставов: форма правильная, деформаций и дефигураций нет. Суставы одинаковой величины, объем не изменен, кожа над суставами не изменена, отечность мягких тканей и сглаженность контуров отсутствует.

Пальпация: безболезненна. Отечности и местного повышения температуры нет. Кожа не изменена.

Активные и пассивные движения безболезненны, в полном объеме.

Заключение:

Патологий со стороны костной системы не выявлено. Развитие соответствует возрасту.

Мышечная система:

Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу. Мышечный рельеф выражен умеренно. Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела. Визуально мышечный тонус достаточный.

Пальпация: мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках те6ла.Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, достаточная, соответствует полу и возрасту. Мышечный тонус нормальный, соответствует возрасту и полу.

Заключение: патологии со стороны мышечной системы не выявлено, развитие соответствует возрасту.

Дыхательная система:

Положении свободное, кожные покровы бледно-розового цвета, цианоз отсутствует, симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют. Кашель отсутствует. Дыхание спокойное.

Дыхание через нос свободное. Слизистая зева и задней стенки глотки не гиперемированы, чистые, отделяемого нет, герпетических высыпаний нет. Деформаций и припухлостей в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, гноя, налетов нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая, патологических изменений нет. Обе половины грудной клетки симметричные и симметрично принимают участие в акте дыхания.

Характеристика дыхания:

Тип дыхания брюшной, ЧДД=18 в мин., что соответствует возрастной норме. Ритм регулярный, умеренной глубины, соотношение вдоха и выдоха правильное, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры отсутствует, втяжения межреберных промежутков нет, одышки нет. Соотношение ЧДД и ЧСС 1:4.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки. Кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричные.

Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании 70,5 см.

Перкуссия:

Определяется ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии	Пpавое Легкое	Левое Легкое
Грудинная линия Сpединно-ключичная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия	хрящ V pебpа VI pебpо VII pебpо VIII pебpо IX pебpо X pебpо ост.отp.XIпозв	хрящ VI pебpа --""-- --""-- --""-- --""-- --""-- --""--

Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.

Аускультация: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Соотношение вдоха и выдоха соответствует норме. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции бифуркации трахеи(спереди в области рукоятки грудины и места соединения ее с грудиной, сзади в межлопаточном пространстве C VII).

Заключение: со стороны дыхательной системы патологий не выявлено. Развитие соответствует возрасту.

Сердечно-сосудистая система:
Положение свободное, отставания в физическом развитии нет, диспропорций развития верхней и нижней частей тела нет. Отеков нет, цианоза нет, отдышка отсутствует. Форма ногтевых фаланг и ногтей правильная, симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет.

Осмотр области сердца: деформаций в области грудной клетки нет, видимой и атипичной пульсации(верхушечного толчка, сердечного толчка, эпигастральной пульсации, патологической пульсации в других областях) не выявлено.

Осмотр в области сосудов:

Видимой пульсации в области сонных артерий нет, видимая пульсация и набухание шейных вен отсутствуют. Патологической пульсации нет. Расширение вен на коже головы, грудной клетке, брюшной стенке, конечностях не выявлено. Акроцианоз и бледность кожи с мраморном рисунком отсутствуют.

Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный 1см шириной. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца(II межреберье справа и слева от грудины), пульсация аорты в яремной ямке, дрожание отсутствуют.

Пальпация периферических артерий и вен:

Пульсация на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы симметричная, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Характеристика пульса на лучевых артериях:

Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, соответствует возрастной норме, удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет.

При пальпации вен патологического изменения не выявлено.

Измерение АД:

АД 110/70, что соответствует возрастной норме.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 4 межреберье по правому краю грудины;

Левая: в 5 межреберье по срединноключичной линии;

Верхняя: на уровне 3-его ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 9 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
- левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
- верхняя: на 3 pебpе по левой окологpудинной линии.

Поперечник 4 см.

Заключение: перкуторно границы сердца соответствуют возрастной норме.

Аускультация:

Ритм правильный, тоны сердца ясные, ЧСС 80 в минуту.

В первой точке выслушивается 1-ый тон громче 2-го, шумов нет.

Во 2-ой точке, 2-ой тон не изменен, громче 1-го, шумов нет.

В 3-ей точке соотношение тонов не изменено, 2-ой громче 1-го, шумов нет.

В 4-ой точке соотношение тонов не изменено, 1-ый тон громче 2-го, шумов нет.

В 5-ой точке соотношение тонов не изменено, 2-ой тон громче 1-го, шумов нет.

Экстратоны не выслушиваются, шум трения перикарда отсутствует.
Заключение: патологий со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. Развитие соответствует возрасту.

Пищеварительная система:

Положение свободное, уровень физического развития в норме, дефицита массы тела нет. Кожные покровы бледно розовые, признаков обезвоживания нет, отеков нет, внешних признаков асцита нет. Желтуха, геморрагии, печеночные звездочки отсутствуют.

Аппетит снижен, диспепсических реакций нет.

Ротовая полость: губы, углы рта, внутренняя поверхность губ, щек, твердого и мягкого неба, десны, подъязычное пространство – розового цвета, чистые влажные, блестящие, гладкие, патологических изменений нет.

Язык розового цвета, влажный, слегка обложен белым налетом, сосочковый слой не изменен.

28 коренных зубов, кариеса и других дефектов нет, зубы санированы. Запах изо рта отсутствует.

Желудочно-кишечный тракт:

Живот в объеме не увеличен, правильной, округлой формы, отделы живота симметричны, живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует, расхождения прямых мышц живота нет, избыточного развития венозной сети нет, отечности и пастозности брюшной стенки нет, грыжевых выпячиваний нет, послеоперационных рубцов нет.

Перкуссия:

Симптом Менделя отрицательный, перкуторно определяется кишечный тимпанит. Признаки асцита методом перкуссии не выявлены.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение передней брюшной стенки не выявлено. При пальпации передняя брюшная стенка безболезненная, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Расхождение прямых мышц, грыж белой линии живота, пупочного кольца, паховых грыж нет. Поверхностно расположенных опухолей и увеличения внутренних органов не выявлено. Перитониальные симптомы отрицательные.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, слегка болезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5см. При ее пальпации урчания не возникает.

Слепая кишка при пальпации определяется в виде цилиндра, мягкой, эластичной консистенции, безболезненный, размером 3см. Поверхность гладкая, при пальпации выявляется урчание.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстых, безболезненных, эластических цилиндров, размером 3 см. При пальпации урчание не отмечается.

Нижняя граница желудка, определенная методами аускультоперкуссии и аускульто аффикции определяется на 2,5 см выше пупка.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Выявляется слабая болезненность в эпигастральной области.

Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см ниже пупка. Кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, при пальпации урчания не выявляется, размером 3см.

Аускультация:

Перистальтика нормальная, шум перистальтики не изменен, сосудистые шумы не выслушиваются, шума трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчевыделительная система:

В области правого подреберья во время осмотра изменений не выявлено.

Болезненности в области правого подреберья, в точке проекции желчного пузыря и зоне Шоффара не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса отрицательны. Реберный край печени расположен по краю реберной дуги. Реберный край мягкий, ровный, острый, при пальпации безболезненный.

Заключение: границы печени соответствуют возрастной норме.

Поджелудочная железа:

Для пальпации не доступна.

Болезненность в болевых точках Шоффара, Мейо-Робсона, Дежардена не выявляется.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей, не переваренных остатков пищи нет. Редкие запоры.

Заключение:

На основании данных физикальных исследований выявлены поражения ЖКТ – язык розового цвета, незначительно обложен белым налетом. При пальпации сигмовидной кишки и эпигастральной области выявляется слабая болезненность. Наличие хронических заболеваний ЖКТ.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы розового цвета. Одутловатости лица, пастозности, отечности век, общего отечного синдрома нет. Гиперемии, припухлости поясничной области не выявлено. Живот в объеме не увеличен, выбуханий в надлобковой области не выявлено. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.

Пальпация:

Отеков в области лица, крестца, поясницы, нижних конечностей не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Область проекции мочевого пузыря безболезненна. Болезненности в болевых точках не выявлено.

Перкуссия:

Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.

Диурез не нарушен, мочеиспускание нормальное, безболезненное. Недержание мочи и энурез отсутствуют.

Заключение: патологий со стороны мочевыделительной системы нет.

Эндокринная система:

Размеры челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп пропорционально. Щитовидная железа не пальпируется.

Оценка полового развития:

V1P2L1Ax2F1

V1 – мутация(ломка) голоса

P2 – редкие волосы у основания полового члена

L1 – начинающееся выпячивание щитовидного хряща

Ax2 – редкие волосы на центральном участке впадины

F1 – начинающееся оволосение над верхней губой

Нервная система:

Пациент в сознании, общителен, доброжелателен. Интеллект соответствует уровню развития. Двигательного беспокойства нет. Речь не нарушена. Птоза век не выявлено. Движения глазных яблок симметричны, OD=OS, реакция на свет зрачков живая, носогубные складки симметричны. Менингеальные симптомы, дисфагия, поперхивания нет. Походка обычная, судорог, тремора нет. Тонус мышц нормальный, рефлексы сохранены.

Чувствительная сфера: пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков спино - мозговых нервов отсутствует. Кожная, тактильная, болевая и глубокая чувствительность не нарушена. Патологическая чувствительность отсутствует.

Патологий со стороны нервной системы не выявлено.

Заключение:

На основании данных физикальных исследований На основании данных физикальных исследований выявлены поражения ЖКТ – язык розового цвета, незначительно обложен белым налетом. При пальпации сигмовидной кишки и эпигастральной области выявляется слабая болезненность. Наличие хронических заболеваний ЖКТ.

Предварительный диагноз:

Хронический гастродуоденит в стадии обострения.

План обследования:

Дата добавления: 2015-08-05