В желудке слизь и газ.
Поджелудочная железа размеры: головка 12, тело 8, хвост 17.
Вирсунгов проток не расширен, Эхогенность паренхимы не изменена, структура диффузно однородная.
Печень в типичном месте, контуры ровные, четкие. Переднее – задний размер: правая доля 135мм., левая доля 53мм., нижний край острый.
Желчный пузырь средних размеров, внепечоночные протоки без изменений.
Селезенка в типичном месте, контуры ровные, четкие, эхоструктура и эхогенность не изменены. По ходу аорты в воротах печени и селезенки признаков дополнительных эхоструктур не выявлено. Размеры 115х48мм.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Патологических новообразований на момент обследования нет.
Заключение: Эхо-признаки гастродуоденальной патологии (в желудке натощак слизь и газ).
Основной диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь 12-перстной кишки впервые выявленная, средней степени тяжести, в активной фазе (множественные язвы луковицы), стадия начала эпителизации.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Эрозивный рефлюкс эзофагит. Хронический эрозивный гастродуоденит. H.Pylori(+). Колоноптоз. Катаральный проктит. Реактивный панкреатит.
Дифференциальный диагноз:
Язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать с хроническим распространенным гастритом. Однако болевой синдром характеризуется упорством, постоянством, не интенсивностью, боли носят ноящий характер, несколько усиливаясь после приема грубой пищи. Отсутствует свойственная язвенной болезни их ритмичность, очень редки боли натощак, голодные и ночные. При пальпации живота отмечается неинтенсивная, но стойкая, малодинамичная болезненность, локализующаяся преимущественно в эпигастральной области. Характерные для язвенной болезни болевые точки отсутствуют. Из диспепсических явлений преобладают тошнота и рвота; последняя встречается чаще, чем при язвенной болезни, и нередко содержит остатки пищи и слизь. Рвота кислым желудочным соком (характерная для язвенной болезни) наблюдается редко. Редким симптомом, в отличии от язвенной болезни, является изжога; отрыжка чаще тухлым яйцом, пищей или воздухом, тогда как для язвенной болезни характерны кислые отрыжки. Секреторная функция желудка нередко нормальна или понижена, в отличие от гиперсекреции при язвенной болезни. В случаях же повышенной кислотности последняя никогда не достигает степени, свойственной язвенной болезни. Рентгенологически при хроническом распространенном гастрите, наряду с гиперсекрецией натощак, отмечается изменение рельефа слизистой оболочки желудка в виде грубых, утолщенных складок, иногда ригидных и неправильно расположенных. Поскольку эта форма хронического гастрита не является “эквивалентом” язвы, положительный результат аспирационной биопсии при отсутствии прямых и косвенных рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни (при тщательном учете данных клиники) говорит о хроническом распространенном гастрите как основном заболевании. Течение его у детей упорное, монотонное, отсутствуют характерные для язвенной болезни периодичность и сезонность обострений.
При некоторых формах язвенной болезни боли носят схваткообразный характер. В этом случает ее необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы. Однако и в этом случае удается выявить различия в клинике заболеваний. При холепатиях часто имеется связь болевого синдрома с приемом жирной или острой пищи, боли локализуются преимущественно в правом подреберье, отсутствуют голодные и ночные боли. Болевой синдром стихает в течение нескольких дней (при язвенной болезни длится неделями); во время приступа дети мечутся в постели (при язвенной болезни более спокойны, в положении лежа ноги поджаты к животу). При пальпации живота болезненна пузырная точка (при язвенной болезни - пилородуоденальная зона), как правило, увеличена и болезненна печень (при язвенной болезни - редко). Из диспепсических явлений для холепатии характерны тошнота и рвота, не приносящая, в отличии от язвенной болезни, облегчения. Изжоги и отрыжки кислым редки, более характерна горечь во рту. Кислотообразующая функция желудка при холепатиях прогрессивно снижается параллельно длительности заболевания (при язвенной болезни суперацидоз нарастает). Положительный результат дуоденального зондирования при учете клинических данных и наблюдении в динамике позволяет установить правильный диагноз.
Реже возникает необходимость дифференциации язвенной болезни с панкреатитом. Основное клиническое проявление этого заболевания в периоде обострения - болевой синдром, который, в отличии от язвенной болезни, характеризуется опоясывающими болями с иррадиацией в левое подреберье и спину. Отсутствуют ритмичность, голодные и ночные боли; болезненность при пальпации локализуется в левом подреберье или глубоко в эпигастрии. Отрыжки и изжоги исключительно редки, рвота не приносит облегчения. Значительных отклонений кислотообразующей функции желудка, как правило, не отмечается. Исследование ферментов дуоденального содержимого способствует обнаружению явлений и диспанкреатизма.
Диагноз и его обоснование:
Язвенная болезнь 12-перстной кишки. На основании жалоб на острые, ноющие, давящие боли в животе, тошноту, на периодические возникающие боли в животе. Боли в животе со слов больного возникают чаще после еды, боли умеренной интенсивности, локализующиеся в эпигастральной области. Больной предъявляет жалобы на снижение аппетита, отрыжку, периодическую рвоту. На основании данных анамнеза: впервые эпизод болей в животе появился в январе 2009 года. Наблюдались острые ноющие, давящие боли в животе, боли умеренной интенсивности, локализующиеся в эпигастральной области. Боли возникают после употребления острой пищи, газированной воды, стрессовых ситуаций. Больного беспокоят тошнота, ночные голодные боли в животе, отрыжка, периодическая рвота. На основании данных осмотра и физикальных данных: язык слегка обложен белым налетом; при пальпации эпигастральной области выявляется слабая болезненность. На основании ФЭГДС: По передней стенке 12-перстной кишки в с\3 на высоте утолщенной складки язва до 0,1 см с сероватым дном и нежной перефокальной реакцией слизистой. По задней стенке в в\3 на высоте утолщенной складки язва размером до 0,2 см с выраженной перефокальной слизистой и сероватым дном.
Активная фаза, стадия начала эпителизации.. По передней стенке в с\3 на высоте утолщенной складки язва до 0,1 см с сероватым дном и нежной перефокальной реакцией слизистой. По задней стенке в в\3 на высоте утолщенной складки язва размером до 0,2 см с выраженной перефокальной слизистой и сероватым дном.
H.Pilori(+): на основании анализов: кровь на антитела к H.Pylori: суммарные(латекс тест) положительный. Антиген к H.Pylori в кале: положительный.
Реактивный панкреатит: На основании жалоб больного на боли в эригастральной области сопровождаемые тошнотой и периодической рвотой, метеоризмы, склонность к запорам. На основании лабораторных исследований: общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение гематокрита.
Рефлюкс эзофагит: На основании жалоб на отрыжку, боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту. На основании данных осмотра и физикальных данных: язык слегка обложен белым налетом, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи. На основании ФЭГДС: Слизистая пищевода гиперимирована с с\3. Зубчатая линия прослеживается не равномерно. Кардия смыкается не полностью, по передней стенке пролабирует слизистая кардиального отдела желудка. По задней стенке выше зубчатой линии на 0,2 см эрозия размером до 0,1 см с краевой эпителизацией.
Колоноптоз: на основании жалоб на периодические запоры. На основании рентгенологического исследования с барием: бариевая взвесь определяется в просвете толстой кишки. Положение кишки ниже обычного. Кишка не расширена. Гаустрация неравномерная, усиленна в восходящих и поперечных отделах ободочной кишки.
Катаральный проктит: на основании колоноскопии: Слизистая очагово геперимирована, отечна. Сосудистый рисунок прослеживается на всем протяжении, усилен.
г
Этиопатогенез:
Заболевание это полиэтиологичное, возникающее под влиянием длительного воздействия на организм комплекса факторов. И хотя не все патогенетические механизмы полностью изучены, можно с уверенность говорить о тесном взаимодействии и взаимовлиянии трех основных компонентов: нервного, эндокринного и местного.
Ведущее значение принадлежит нервной и гормональной системам, причем их особенности у детей связываются прежде всего с конституциональными и наследственными факторами. Роль последних в происхождении язвенной болезни подтверждается многочисленными работами последних лет, свидетельствующими о частоте язвенной болезни у детей и подростков, родители или ближайшие родственники которых страдают этим заболеванием. Характерно, что у большинства детей с наличием наследственного предрасположения симптомы заболевания появляются значительно раньше, чем у их родителей (симптом “упреждения”). Роль наследственного фактора в патогенезе язвенной болезни в настоящее время не вызывает сомнений; по-видимому, его сущность заключается в наследовании ряда биологических особенностей организма, в частности, своеобразия функций диэнцефало-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Ведущими этиологическими факторами, способствующими возникновению язвенной болезни у детей, являются нервно-психические, алиментарные и висцеральные.
Роль психогенных факторов, обусловленных эмоциональным перенапряжением, умственной и психической нагрузкой, отрицательными эмоциями, конфликтными ситуациями в школе, семье, чрезмерной родительской опекой, а также травмами и заболеваниями центральной нервной системы, доказана давно. Значение их в происхождении язвенной болезни у детей становится еще более очевидным, если учесть недостаточную дифференцировку центральной и вегетативной нервной системы и связанную с этим лабильность и ранимость эмоциональной сферы ребенка.
Среди алиментарных причин в первую очередь следует упомянуть длительные нарушения режима и характера питания, переедание, употребление пищи, не соответствующей возрасту, одностороннее питание.
Немаловажную роль играют и висцеральные факторы. Предшествующие заболевания (холецистит, аппендицит, дизентерия), аномалии развития желудочно-кишечного тракта (гастроптоз, мегаколон, дивертикулы кишечника), хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, ринит, гайморит), ранее перенесенные инфекции и интоксикации с последующими расстройствами нервной трофики.
Следует отметить, что в большинстве случаев на организм ребенка влияет комплекс нескольких из перечисленных факторов, что в сочетании с неблагоприятным конституционально-наследственным фоном определяет их роль в происхождении язвенной болезни.
Экстро- и интероцептивное воздействие комплекса неблагоприятных факторов вызывает нарушение процессов возбуждения и торможения, ослабляется тормозная деятельность коры, растормаживается подкорка. В таламо-гипоталамической области возникает застойный очаг возбуждения, приводящий к раздражению моторной и секреторной функций желудка, спазму мышц и сосудов с последующими трофическими расстройствами клеток и тканей - с этого начинается развитие заболевания.
В патогенезе язвенной болезни существенное значение имеют и эндокринные нарушения. Известно, что гормоны коры надпочечников, выделяющиеся под воздействием раздражения гипоталамической области и гипофиза, стимулируют секреторную функцию желудка. Под усиленным влиянием гормонов коркового слоя надпочечников и гипофиза в желудке и двенадцатиперстной кишке может возникнуть язва или обостриться язвенный процесс.
Значение эндокринной системы в происхождении язвенной болезни не ограничивается надпочечниками и гипофизом, по-видимому, имеет место гиперфункция многих эндокринных желез, выраженная умеренно и находящаяся на субклиническом уровне.
Согласно гуморальной теории, при сильных раздражениях, вызывающих состояние стресса, выделяется адреналин, стимулирующий гипоталамус, активирующий переднюю долю гипофиза, в результате чего выделяется АКТГ. Последний стимулирует кору надпочечников, кортикоидные гормоны которой вызывают активацию желудочных желез, усиленное образование соляной кислоты и пепсина.
В результате нейроэндокринных нарушений изменяется характер секреторного процесса, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и создаются условия для возникновения заболевания.
Роль ацидопептического фактора и местных механизмов защиты в развитии язвенной болезни в настоящее время общепризнанна. Протеолитическое воздействие ферментов на участки слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки является конечным звеном в патогенезе болезни.
Таким образом, язвенная болезнь возникает в результате воздействия на организм множества разнообразных факторов, которые необходимо учитывать при назначении лечения. Для возникновения заболевания необходимо не только комплексное, но и длительное воздействие этих факторов. Заболевание чаще возникает постепенно, большое значение имеют раннее выявление и терапия функциональных заболеваний желудка, хронических гастритов и гастродуоденитов.
Лечение и его обоснование:
Диета:
Диета является неотъемлемой частью лечения. В основу ее положены принципы механического, термического и химического щажения желудка. Исключают твердые сорта овощей, фруктов, ягод, жареное мясо, копчености, острые, соленые и перченые блюда, маринады, крепкие бульоны, грибы, кофе, шоколад. Желательно участить число приемов пищи хотя бы на один(4-5 раз в день), не допускать длительных, голодных промежутков, еды в сухомятку. Пища должна обладать хорошим буферным воздействием, поэтому широко используют разваренные молочные каши, пюре, суфле, кисели, слизистые супы, молоко. Последнее содержит естественные простагландины. Диета должна быть полноценной по составу, содержат достаточное кол-во белка, витаминов, микроэлементов, необходимых для обеспечения процессов репарации. Строгое соблюдение диеты необходимо лишь в периоды обострения, в стадии ремиссии питание может быть значительнее либерализировано, следует избегать только грубых диетических погрешностей. При осложнении язвенной болезни кровотечением, применяют диету Мейленграхта, т.е. кормят жидкой и пюреобразной пищей, богатой белками, солями, витаминами.
Dtd № 10 in tabl.
S.: по 1 таблетке 1 раз в день, утром.
Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, накапливается в них и активируется при кислом значении pH. Активный метаболит – сульфенамид ингибирует Н+ - К+ - АТФазу секреторной мембраны париетальных клеток (протонный насос), прекращает выход ионов водорода в полость желудка и блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты. Дозозависимо уменьшает уровень базальной и стимулированной секреции, общий объем желудочной секреции и выделение пепсина. Эффективно угнетает как ночную, так и дневную кислотопродукцию. Способность париетальных клеток продуцировать соляную кислоту восстанавливается в течение 3-5 дней после окончания терапии. Бактерицидно влияет на H. Pilori.
2. Альмагель через 1,5 – 2 часа после еды и на ночь
Rp.: Almageli 170 ml
Dtd № 10 in flac.
S.: по одной мерной ложке через 1,5-2 часа после еды и перед сном.
Антацидное, обволакивающее адсорбирующее средство. Нейтрализует соляную кислоту и уменьшает активность пепсина, желудочного сока, предохраняет слизистую оболочку ЖКТ от повреждающих воздействий.
Rp.: Pancreatini 0,25
Dtd № 20 in tabl.
S.: по одной таблетке (во время еды) 3 раза в день.
Применяют при низкой кислотности желудочного сока, заболеваниях поджелудочной железы и печени, с явлениями гипофункции, гастритах, нарушениях процесса пищеварения.
Rp.: Motilium 0,01
Dtd № 150
S.: По 1 таблетке 3 раза в день до еды.
Вызывает противо рвотный эффект, подавляет тошноту, икоту, рвоту, активирует двигательные финкции ЖКТ. Применяется при рефлюкс изофагитах, метеоризмах.
Rp. «Duphalac» 200 ml
D.S.: по 15 мл во время еды утром
Оказывае6т гиперосматическое, слабительное действие, стимулирует перестальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония. Лактулоза расщепляется кишечной флорой толстой кишки, на низкие молекулярные органические кислоты, которые приводят к снижению pH, и, за счет повышения осматического давления, к увеличению объема кишечного содержимого. Указанные эффекты стимулируют перестальтику кишечника и оказывают влияние на консистенцию стула. Запор исчезает и восстанавливается физиологический ритм опорожнения толстого кишечника.
6. Фурозолидон 1 таблетка 4 раза в день после еды
Rp.: Furazolidoni 0,02
Dtd №20 in tabl
S.: по 1 табетке 4 раза в день после еды.
Действует на грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, на люмблии, трихомонады, оказывает притивомикробное, противопротозойное действие. Осторожно назначается при выраженных нарушениях функции почек.
7. Метронидазол по 2 таблетки 3 раза в день во время или после еды
Rp.: Metronidozoli 0,4
Dtd №20 in tabl
S.: по 2 таблетки 3 раза в день во время или после еды
Обладает антибактериальным, противопротозойным, противоязвенным, антиалкогольным действием. Спектр действия включает простейшие, анаэробные грамотрицательные микроорганизмы, бактериоиды, фузобактерии, анаэробные грамположительные палочки, кокки.
8. Но-шпа по 1 таблетки после еды для снятия спазмов
Rp.: No-spani 0,04
Dtd №10 in tabl
S.: по одной таблетке 2 раза в день
Увеличивает образование и выделение желчи. Оказывает селективное спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и сфинктера Одди (не снижает перистальтику ЖКТ и АД). Уменьшает застой желчи, предупреждает кристаллизацию холестерина образование желчных камней.
В стационаре проводилась следующая терапия:
Омепрозол 20х2
Мотилиум 1х3
Тавегил 1х2
Панкреатин 1х3
Аципол 1х3
Дюфолак 15х1
Форозолидон 1х4
Альмагель 1х3
Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 58 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Оценка и определение индекса ИМТ Кетле –I | | | Эпикриз |