Anamnesis morbi.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Исмаилов Эллаз Каландар Оглы

2. Дата рождения: 05.02.1995г.

3. Возраст: 14 лет.

4. Пол: муж

5. Место жительство: г. Москва, ул.Раменки 31-87

6. Сведения о родителях:

7. Мать – Исмаилова Маалоха Амыр Кызы 39 лет, домохозяйка

8. Отец – Исмаилов Каландар Эллазович 42 года, водитель

9. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания – отрицает.

10. Дата поступления в стационар: 08.02.09 г.

11. Дата курации: 19.02.09 г.

12. Диагноз при поступлении: инфекционный гастрит

Основное заболевание: Язвенная болезнь 12-перстной кишки впервые выявленная, средней степени тяжести, в активной фазе (множественные язвы луковицы), стадия начала эпителизации.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Эрозивный рефлюкс эзофагит. Хронический эрозивный гастродуоденит. H.Pylori(+). Колоноптоз. Катаральный проктит. Реактивный панкреатит.

Anamnesis morbi.

Со слов мальчика, считает себя больным с середины января, когда после эмоционального стресса (ссора с отцом) впервые возникли давящие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, появились тошнота и отрыжка. С течением времени боли не прекращались, чаще возникали через 1,5-2 часа после еды, отмечались ночные голодные боли, которые прекращались после приема пищи, отмечалось вздутие живота, появилась склонность к запорам, снижение аппетита. В начале февраля (5февраля), после злоупотребления на завтрак в школе чипсами и газированной воды боли в эпигастральной области усилились, несколько раз возникала рвота, участились ночные голодные боли, температура тела не поднималась, задержка стула до 2-3 дней. За помощью и консультацией к врачам не обращались. 8 февраля вечером после приема в пищу жирной пищи (мясо свинины) появились сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, была рвота (5раз), мать ребенка вызвала бригаду СМП. Мальчик был осмотрен врачом СМП и госпитализирован в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, в инфекционное отделение, с диагнозом инфекционный гастрит. В инфекционном отделении ребенку была сделана ФЭГДС – были выявлены явления гастрита, язвенной болезни 12 перстной кишки, УЗИ – признаки мезаденита, реактивных изменений паренхимы печени, анализ крови на H. Pylori (+), в связи с необходимостью профильного гастроэнтерологического лечения ребенок был переведен 13,02,2009 в отделение гастроэнтерологии, где находится по сей день.

Заключение:

1) Учитывая жалобы (боли в животе, которые возникают после эмоциональных переживаний и погрешности в диете, рвоту, тошноту, отрыжку) можно предположить поражение органов желудочно-кишечного тракта.

2)Учитывая острое начало заболевания, длительность заболевания, можно думать, что заболевание носит острый характер.

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Ребенок от 1-беременности, 1-ых родов. Беременность протекала нормально. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет. Течение родов нормальное, роды в срок на 40 неделе. Акушерских вмешательств не проводилось.

Период новорожденности: Родился доношенным, масса 3080г., рост 50см., закричал сразу. Выписан из роддома на 5-ые сутки. Был приложен к груди на первый день. Период новорожденности протекал без осложнений.

Грудной младенческий возраст: Обильного срыгивания не наблюдалось. Стул нормальный, оформленный.

Вскармливание ребенка Грудное вскармливание до 9 месяцев. Введение прикормов с 4 месяцев.

На первом году:

Физическое и нервно психическое развитие соответствовало возрасту, без отклонений от нормы. Осмотры врачом педиатром и диспансерные осмотры на первом году проводились согласно графику, отклонений от нормы выявлено не было.

Особенности последующих этапов развития:

Физическое и нервно психическое развитие соответствовало возрасту, без отклонений от нормы. Осмотры врачом педиатром и диспансерные осмотры на первом году проводились согласно графику, отклонений от нормы выявлено не было.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ 2-3 раза в год, в 4 года ветряная оспа, в 10 лет средний катаральный отит, гайморит.

Профилактические прививки и проба Манту:

Прививки проводились в сроки по плану согласно национальному календарю прививок:

В возрасте:

3 -7 дней_____ V туберкулез

3 месяца _____ V₁ – АКДС, полиомиелит

4,5 месяца ____ V₂ – АКДС, полиомиелит

6 месяцев ____ V₃ АКДС, полиомиелит

1 год -------- V корь, краснуха, паротит

18 месяцев ----- R₁ АКДС, полиомиелит

20 месяцев ----- R₂ полиомиелит

6 лет ------------- R корь, краснуха, паротит

7 лет ------------- R₁ туберкулез

8 лет ------------- R₂ АКДС, полиомиелит

10 лет ----------- V₁ гепатит В

10 лет 1 месяц -- V₂ гепатит В

10 лет 6 месяцев—V₃ гепатит В

Реакции на прививки не отмечалось.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, пыльцу растений отрицает.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез: Семья полная, состоит из 4-ех человек: отца, матери и сестры. Условия проживания семьи удовлетворительные. В квартире освещенность, влажность, температура соответствуют нормам.

Микроклимат в семье: обстановка доброжелательная, спокойная, отношения между членами семьи доброжелательные. У ребенка есть отдельная кровать, достаточное количество белья и одежды. Ребенка воспитывают оба родителя.

Режим дня соблюдается. Питание ребенка регулярное, разнообразное. Во время учебы в перерывах питается в сухомятку: различные пирожные, булочки, чипсы и газировка.

Ребенок очень общительный.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными в течении 2-3 недель не было.

Социально бытовой анамнез не отягощен.

Семейный анамнез:

Мать – Исмаилова Маалоха Амар Кызы 39 лет домохозяйка.

Отец – Исмаилов Калондар Эллазович Оглы 42 года водитель.

Вредные привычки у родителей отсутствуют. Есть сестра 10 лет здорова.

Дата добавления: 2015-08-05