Принципы оказания доврачебной медицинской помощи при острых аллергических состояниях (анафилаксии)

6.1. Анафилактический шок

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, со­стояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена (чужеродных белков и сывороток, медикамен­тов, при укусе перепончатокрылых и других).

Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчива­ющееся примерно в 10-20 % случаев летально.

Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких се­кунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном.

В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сен­сибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Информация, позволяющая заподозрить анафилактический шок:

• внезапное ухудшение состояния пациента через 1-30 минут после воз­действия аллергена;

• кожные симптомы: бледность, цианоз, акроцианоз, похолодание ко­нечностей, внезапное ощущение жара, зуд, возможно появление кра­пивницы, отека Квинке любой локализации;

• сердечно-сосудистые симптомы: тахикардия, аритмия, боли в обла­сти сердца, снижение АД до критических цифр;

• респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость го­лоса, свистящее и аритмичное дыхание, кашель, одышка;

• неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сме­няющееся угнетением сознания, вплоть до его потери, возможны судороги;

• желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.

Таблица 7.9

Алгоритм действий при анафилактическом шоке

№	Действия	Обоснование
Неотложная помощь при анафилактическом шоке проводится на месте возник­новения шока лицами, оказавшимися рядом (лучше 2-3 человека), не дожидаясь развития развернутой или терминальной стадии заболевания строго в соответствии с нижеприведенным алгоритмом.
№	Действия	Обоснование
Основная терапия
1.	Прекратить введение препарата, вызвавшего шок. Если игла в вене, ее не вынимать и тера­пию проводить через эту иглу.	Разобщение с аллергеном. Сохранение венозного досту­па.
2.	Отметить время попадания аллергена в ор­ганизм, появления жалоб и первых клиниче­ских проявлений аллергической реакции.	Контроль эффективности про­водимых мероприятий.
3.	При возможности привлечь для помощи 1-3 человек, имеющих навык оказания неотлож­ной помощи.	Сокращение времени и увели­чение интенсивности неот­ложной помощи.
4.	Через посредника вызвать врача и реанима­ционную бригаду.	Оказание квалифицирован­ной помощи.
5.	Уложить пациента в горизонтальное положе­ние с приподнятым ножным концом.	Улучшение кровообращения.
6.	1ълову повернуть на бок, при западении язы­ка выдвинуть нижнюю челюсть вперед.	Профилактика аспирации и асфиксии.
7.	Оценить состояние пациента, жалобы. Под­считать пульс, измерить АД.	Контроль состояния. Опреде­ление дальнейшей тактики.
8.	При бронхоспазме: • 1-2 дозы сальбутамола (беротека) с интер­валом 20 минут, но не более 8 доз, • в/в на физиологическом растворе 2,4% паствор эуфиллина 10-15 мл.	Для снятия бронхоспазма и восстановления дыхания.
8.	Пациентам с угрожающими жизни призна- ками ввести внутримышечно адреналин 500 мкг (0,5 мл) в переднебоковую поверхность средней трети бедра. При отсутствии улуч­шения состояния через 5 минут повторить введение адреналина в той же дозе.	Повышает АД
9.	Как можно скорее обеспечить подачу 100% кислорода (не более 30 минут).	Уменьшение гипоксии
10.	Как можно скорее начать в/в капельное вве­дение физиологического раствора со скоро­стью 20 - 40 мл/кг в час. При невозможности обеспечить данную скорость через одну вену, проводить инфузии через 2-3 вены однов­ременно. При подъеме; АД скорость инфузии уменьшить в 2 - 3 раза.	Восполнение объема циркули­рующей крови (ОЦК).
11.	Приготовить: Глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг) Димедрол 1% 2мл Полиглюкин, реополиглюкин	Восполнение объема циркули­рующей крови (ОЦК)
Помните! При оказании помощи пациенту с анафилактическим шоком требуется быстрота и четкость выполнения назначений. Поэтому в процедурных кабинетах необходимо иметь специальные наборы медикаментов и готовые к работе шприцы и системы

Оценка достигнутого:

• восстановление сознания, стабилизация АД, PS, дыхания, улучшение самочувствия.

6.2. Отек Квинке (ангионевротический отек)

Отек Квинке (ангионевротический отек) - четко локализованный участок отека кожи и подкожной клетчатки.

Информация, позволяющая заподозрить отек Квинке:

• острое появление ограниченных отеков кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек,

• чувство распирания,

• отсутствие ямки при надавливании на место отека,

• излюбленная локализация - губы, веки, мошонка, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небо, миндалины), гортани,

• частое сочетание с крапивницей.

Таблица 7.10

Алгоритм действий при отеке Квинке (ангионевротическом отеке)

№	Действия	Обоснование
1.	Вызвать врача.	Состояние пациента требует срочной вра­чебной помощи.
2.	Немедленно прекратить поступление аллергена в орга­низм пациента.	Разобщение с аллер­геном.
3.	Подсчитать частоту пульса, оценить его свойства, измерить АД.	Контроль состояния.
4.	Успокоить пациента. Обеспечить доступ воздуха.	Уменьшение эмоцио­нального напряжения.

№	Действия	Обоснование
5.	Обеспечить доступ к вене. Приготовить препараты для введения: - антигистаминные препараты - 2% раствор супра- стина, 0,1% раствор тавегила (клемастин); глюкокортикоиды - преднизолон. Выполнять назначения врача.	Прекращение аллерги­ческой реакции.
6.	Контроль пульса, А/Д, частоты дыхательных движе­ний, динамическое наблюдение.	Купирование отека.

Оценка достигнутого:

• уменьшение отека, улучшение общего состояния.

7. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (КОМА)

Гипогпикемическое состояние - патологическое состояние, характеризую­щееся снижением концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л, перифери­ческой крови ниже нормы (3,3 ммоль/л). В период развернутого гипогликеми- ческого состояния у пациентов отмечают нарушение сознания от оглушения до комы.

Информация, позволяющая заподозрить гипогликемию:

• сахарный диабет в анамнезе,

• появление симптомов, характерных для гипогликемического состоя­ния:

• слабость,

• чувство голода,

• тревога,

• головная боль,

• потливость,

• тахикардия;

• повышение АД,

• уровень глюкозы крови менее 3,5 ммоль/л.

Гипогликемическая кома - крайняя степень проявления гипогликемии, развивается при быстром снижении концентрации глюкозы в плазме крови и резком падении утилизации глюкозы головным мозгом. Симптоматика гипо­гликемии, предшествующей стадии гипогликемической комы.

Г. Кома развивается остро. Иногда кратковременный период предвестни­ков настолько мал, что кома начинается практически внезапно - в течение не­скольких минут наступает потеря сознания и даже паралич жизненно важных центров продолговатого мозга.

Симптомы характерные для гипогликемической комы:

• внезапная потеря сознания,

• гипертонус мышц, могут быть тонико - клонические судороги,

• АД снижается,

• кожные покровы влажные, тургор – нормальный

Таблица 7.12

Алгоритм действий при гипогликемическом состоянии

№	Действия	Обоснование
1.	Вызвать врача.	Состояние пациента требует срочной врачебной помощи.
2.	Вызвать лаборанта (для взятия крови на сахар). или определить уровень глюкозы в крови с помо­щью глюкометра.	Для определения уровня саха­ра крови.
3.	Определить пульс и измерить АД	Оценка состояния
4.	Быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов. Накормить.	Нормализация глюкозы в кро­ви и улучшение состояния.
5.	При нарушении сознания пациента уложить на бок и обеспечить внутривенный доступ.	Профилактика западания язы­ка, аспирации, асфиксии.
6.	По назначению врача ввести внутривенно - от 20 до 80 мл - 40% раствора глюкозы.	Повышение уровня сахара в крови.
7.	Контроль уровня сахара крови.	Контроль состояния.
	При необходимости повторить введение 40% глюкозы (до достижения гликемии 8-9 ммоль/л.)	Восстановление жизненно важных функций организма.
9.	Выполнение дальнейших назначений врача.	Проведение дальнейшей терапии.
	После восстановления сознания пациента следует напоить и накормить углеводсодержа­щими продуктами	Предупреждение рецидива ги- погликемического состояния.

Оценка достигнутого:

• состояние улучшилось, симптомы уменьшились, сахар крови повы­сился.

8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА (КЕТОАЦИДОЗ, ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА)

Диабетическая кома — состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме у больных сахарным диабетом.

Д. Кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается предвестниками:

• сухостью во рту, больной много пьёт, полиурия,

• уровень глюкозы в крови повышен (в норме 3,3-5,5 ммоль/л) в 2-3 раза (14-20 ммоль/л).

• недомогание, головная боль,

• ухудшение аппетита, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в жи­воте, редко рвота.

Информация, позволяющая заподозрить диабетическую кому:

. нарушение сознания,

• кожные покровы сухие, тургор - снижен.

• тахикардия, АД незначительно снижено,

• мышечный тонус снижен,

• температура тела нормальная или немного повышена,

. шумное патологическое дыхание (Куссмауля),

. запах изо рта «кислых» яблок или ацетона,

• глазные яблоки мягкие на ощупь,

. олигурия, анурия,

• концентрация глюкозы в крови более 20 ммоль/л,

. повышенная плотность удельного веса мочи, глюкозурия, кетонурия.

Таблица 7.13

Алгоритм действий при диабетической коме

№	Действия	Обоснование
1.	Вызвать врача.	Состояние пациента требует срочной врачебной помощи.
2.	Вызвать лаборанта (для забора анализов мочи и крови), или Определить уровень глюкозы в крови с помо­щью глюкометра. Взятие провести экспресс - диагностику анализа мочи (на ацетон).	Определение уровня глюкозы в крови. Определение глюкозурии и выявление кетонурии.
3.	Определить пульс и измерить АД	Оценка состояния.
4.	При нарушении сознания пациента уложить на бок и обеспечить внутривенный доступ.	Профилактика западания языка, аспирации, асфиксии.
5.	По назначению врача: • провести Регидратацию 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 0,5-1 л/ч. • Инсулин применяют при возможности контроля динамики гликемии. 100% растворимый инсулин вводят 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее - 6-10 ЕД/ч, по контролем динамики гликемии.	Восстановление и поддержание жизненно важных функций.

Оценка достигнутого:

• сахар крови не нарастает или уменьшился, стабилизация показателей гемодинамики.

9. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НЕВРОЛОГИИ

9.1. Обморок (синкопа)

Обморок (синкопа) - приступ кратковременной утраты сознания, которое полностью восстанавливается самостоятельно, обусловленный временным нарушением мозгового кровотока.

Надо помнить!!!

Обморок является симптомом какого-либо первичного заболевания. Су­ществует большое количество патологических состояний, сопровождающих­ся образованием обмороков:

• заболевания, сопровождающиеся снижением сердечного выброса — нарушения ритма сердца, стенозы аорты или легочных артерий, инфар­кты миокарда, приступы стенокардии.

• состояния, сопровождающиеся нарушением нервной регуляции сосу­дов — например, обморок при глотании, при быстром подъеме из гори­зонтального положения.

• состояния пониженного содержания кислорода в крови — анемии и другие заболевания крови, гипоксии на высоте в разреженном воздухе или в душных помещениях.

Информация, позволяющая заподозрить обморок:

«резкая слабость, мелькание «мушек» и потемнение в глазах, головокру­жение и внезапная потеря сознания;

• бледность кожных покровов, холодный пот;

• тахипноэ, пульс нитевидный;

• брадикардия сменяется на тахикардию;

• холодные конечности;

• снижение или повышение АД;

• снижение мышечного тонуса.

Таблица 7.7

Алгоритм действий при обмороке

№	Действия	Обоснование
1.	Вызвать врача.	Состояние пациента требует срочной врачебной помощи.
2.	Уложить пациента на ровную горизонталь­ную поверхность с приподнятыми ногами под углом 45 градусов.	Обеспечение притока крови к мозгу.
3.	Грудь и шею освободить от стесняющей одежды.	Облегчение экскурсии легких.
4.	Обеспечить приток свежего воздуха.	Уменьшение гипоксии.
5.	Сбрызнуть лицо и тело пациента холодной водой, похлопать по щекам влажным поло­тенцем.	Раздражение большого коли­чества рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвига­тельные центры ЦНС.
6.	Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
7.	Измерить АД, пульс, ЧДД. Выполнять назначения врача.	Контроль состояния.

Оценка достигнутого:

• пациент пришел в сознание, состояние улучшилось.

9.2. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризую­щееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежу­ток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Клиническая картина сопровождается очаговыми, общемозговыми и ме- нингеальными симптомами.

Различают:

1. Ишемический инсульт, который связан с уменьшением или прекраще­нием кровоснабжения определенного отдела головного мозга (эмболия моз­говых сосудов, инфаркт мозга ТИА).

Для ишемического инсульта характерно постепенное начало, слабость, со­нливость, возможно, во сне; при эмболии начало внезапное.

ТИА (транзиторная ишемическая атака) - это преходящие нарушения мозгового кровообращения, развивающееся в результате локальной, крат­ковременной ишемии мозга, продолжительностью не более 24 часов при условии его полного регресса. ТИА часто возникает как начало инсульта.

2. Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество мозга или его оболочки (кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние). На­чало внезапное, днем, во время бодрствования, быстро наступает угнетение сознания; тахикардия и высокое АД, шумное дыхание.

При субарахноидальном кровоизлиянии наступает резкая головная боль, тошнота, рвота, двигательное возбуждение, повышенная потливость. Очаго­вая симптоматика чаще отсутствует.

Информация, позволяющая заподозрить состояние:

Общемозговые симптомы:

• нарушение сознания (оглушение, сопор, кома),

• головокружение, головная боль, АД в норме,

• тошнота, рвота, не приносящая облегчения;

• возможны кратковременные судороги.

• Очаговые симптомы:

• нарушение чувствительности,

• нарушение речи (дизартрия, афазия),

• парезы (снижение мышечной силы) и параличи (отсутствие движения)

• асимметрия лица (сглаженность носогубной складки),

• птоз, анизокория, парез взора.

Менингеальная симптоматика:

• Ригидность затылочных мышц, появляются патологические рефлексы (симптомы Кернига, Брудзинского).

Таблица 7.14

Алгоритм действий при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)

№	Действия	Обоснование
1.	Вызвать врача.	Состояние пациента требует срочной врачебной помощи.
2.	Уложить пострадавшего на бок. При рвоте, производить механическую очистку полости рта.	Профилактика осложнений (аспи­рации, западения языка.)
3.	Следить за функциями дыхания, гемоди­намики (измерять АД, пульс, ЧДД).	Оценка состояния
	Обеспечить доступ воздуха.	Снижение гипоксемии и гипок­сии.
4.	При необходимости ввести воздуховод. Оксигенотерапию	Снижение гипоксемии и гипо­ксии.
5.	Выполнять назначения врача. При АД выше 200 мм.рт.ст. показано введе­ние внутривенно клофелина до 0,5-1,0. на 10,0 - 0,9% физ. раствора.	Снижение АД и нормализация гемодинамики.
6.	При артериальной гипотензии показано введение внутривенно солевых растворов или 5% глюкозы. В тяжелых случаях показано введение внутривенно допамина 200 мг в 200-400,0 - 0,9% физ. раствора или 5% глюкозы (до подъема АД 90-120 мм.рт.ст.)	Нормализация гемодинамики.
7.	При наличии судорог или психомоторного возбуждения ввести внутривенно или вну­тримышечно 2-4,0 рсланиума (диазепама, седуксена).	Купирование судорожного син­дрома, возбуждения.
8.	При усилении рвоты показано внутри­венно или внутримышечно 2,0 церукала (метоклопрамид).	Симптоматическая терапия, устранение нежелательных сим­птомов и поддержание основных функций организма.
	При усилении головной боли ввести вну­тривенно или внутримышечно 50% -2-4,0 анальгина.
10.	Далее выполнять назначения врача-специ- алиста.	Поддержание жизненно важных функций организма.

Оценка достигнутого:

• состояния стабилизировалось, ухудшения нет.

10. Судорожный синдром (эпилепсия).

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиоло­гии, проявляющееся повторными неспровоцированными эпилептическими припадками, а также приступами нарушений мыслительных, вегетативных и чувствительных функций.

Эпилепсия характеризуется главным образом типичными повторными приступами различного характера:

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания про­являются клоническими или тоническими судорогами в определенных груп­пах мышц.

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психо­моторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение «уже виденно­го»).

Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигатель­ной активности; либо чмокание губами, глотание, бесцельное хождение, оби­рание собственной одежды (автоматизмы). По окончании приступа отмечает­ся амнезия на события, имевшие место во время приступа.

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезо­риентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется нали­чием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утра­той сознания, цианозом лица, пеной у рта, нередко прикусом языка, непроиз­вольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.

Может протекать с предвестниками (аурой) и без. В конце припадка наблю­дается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ.

Припадок длится 2-3 минуты, сменяется комой, переходящей затем в глу­бокий сон.

По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки мак­симально расширены без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влаж­ная.

Грозным осложнением является эпилептический статус — фиксирован­ное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептическо­го припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени.

Информация, позволяющая заподозрить состояние:

Тоническая фаза (длительность 10-30 секунд):

• потеря сознания, пациент падает;

• остановка дыхания;

• туловище, конечности вытянуты, напряжены;

• грудная клетка в положении вдоха,

• вегетативные нарушения: цианоз лица,

• повышение артериального давления, тахикардия.

Клоническая фаза (длительность от 1 до 3 минут):

• восстановление дыхания,

• двусторонние симметричные подергивания конечностей (судороги), сопровождающиеся криком;

• прикус языка;

• выделение пены изо рта;

• непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Таблица 7.15

Дата добавления: 2015-08-03