Читайте также:
|
С целью изучения взаимоотношения вводимого в эпидуральное пространства катетера в зависимости от типа применяемой иглы и качества катетера, угла пункции, величины зоны безопасности нами предложена модель эпидурального пространства, на которой фиксируется силы, возникающие при изменении перечисленных выше условий. На модели эпидурального пространства изучали воздействие эпидурального катетера Perifix диаметром 0,85 мм по выходе его из игл Crawford и Tuohy 18G на ТМО при различных углах пункции ЭП и величинах зон безопасности.
Модель эпидурального пространства для изучения взаимодействия ЭК и ТМО в зависимости от угла пункции, модели иглы и зоны безопасности.
 |
Распределение показателей давления ЭК на ТМО в зависимости от угла введения иглы Grawford и величины S.
Сила воздействия эпидурального катетера на ТМО
при его выходе из иглы Crawford в зависимости от угла
пункциии величины зоны безопасности (S)
| S(мм) | Угол пункции эпидурального пространства | |||
| 90° | 70° | 60° | 45° | |
| >136 | ||||
Распределение показателей давления ЭК на ТМО в зависимости от угла введения иглы Tuohy и величины S. 
Если учесть, что в изучаемой модели мы не воспроизводили задней стенки эпидурального пространства, то реально возникающие усилия на ТМО при продвижении эпидурального катетера должны быть значительно выше. Жесткий катетер, поведение которого нами изучалось, обладает пружинящими свойствами. При наличии противоупора в заднюю поверхность ЭП давление эпидурального катетера на дуральный мешок увеличивается. Этот эффект может способствовать возрастанию ликворного давления и перерастяжению ТМО в зоне соприкосновения с катетером
Таблица 6
Сила воздействия эпидурального катетера
на ТМО при его выходе из иглы Tuohy в зависимости
от угла пункции и величины зоны безопасности (S)
| S (мм) | Угол пункции эпидурального пространства | |||
| 90° | 70° | 60° | 45° | |
.
Частота развития парестезий в зависимости от марки применяемого катетера в %%
| Марка эпидурального катетера | %% осложнений | Banwell B., Morley – Forster P., Krause R., 1998 |
| Portex | 33,5 | |
| B|Braun | 32,34 | |
| Kendall | 15,16 | |
| Arrow Flex Tip Plus | 2,7 |
Цит. по В.А.Корячкин,2009
Частота попадания эпидурального катетера в сосуд в зависимости от его марки в %%.
| Марка эпидурального катетера | %% осложнений | Juneja M. еt al., 1995 |
| Portex | ||
| B|Braun | 4,68 | |
| Kendall | 5,61 | |
| Arrow Flex Tip Plus | До 0,53 |
Цит. по В.А.Корячкин,2009
. Скорость введения анестетика
Качественное развитие эпидурального блока зависит от скорости введения анестетика:
.
Используя метод контрастной рентгенографии в условиях проведения эпидуральной блокады при операции на легких (1968), мы выяснили, что при медленном введении раствор тотчас проникает через межпозвоночные отверстия в зоне выключаемых сегментов (рис. № 1). Анальгезия при этом наступает через 5-6 минут.
Рис. 1. R-грамма распределения 5 мл анестетика, введенного в эпидуральное пространство со скоростью 5 мл/мин.
Введенный препарат равномерно распределился по эпидуральному пространству, контуры тел позвонков на уровне распространения препарата не просматриваются. Клинически более быстрое (через5-10 мин) развитие анальгезии.
При форсированном введении контрастного вещества происходит его распространение по эпидуральному пространству вверх и вниз в виде «столба». При этом выход его за пределы эпидурального пространства задерживается. Анестезия наступает позже, а количество обезболенных сегментов превышает количество их при медленном введении того же объема анестетика.
Рис.2. R-грамма распределения 5 мл анестетика, введенного в эпидуральное пространство со скоростью 10мл/мин.
Введенный препарат распределился преимущественно в правое паравертебральное пространство, просматриваются тела позвонков. Клинически позднее (через15-17 мин) развитие анальгезии после введения местного анестетика.
При быстром введении анестетика скорость наступления и качество ЭА снижается за счет уменьшения площади соприкосновения ТМО с анестетиком в результате распространениям введенного препарата преимущественно по двум путям:
1) вдоль эпидурального пространства;
2) латерально через межпозвоночные отверстия.
Основные причины развития высокого блока(A.Valentin):
1. Нераспознанная пункция ТМО иглой Туохи или катетером и субарахноидальным введением дозы анестетика, предназначенной для ЭА.
2. Субдуральный блок (между ТМО и паутинной оболочками). При установке катетера субдурально помимо мозаичности анестезии и медленного наступления возможно развитие высокого спинального блока.
3. Абсолютная и относительная передозировка местных анестетиков
Автомат
· При проведении эпидуральной анестезии/анальгезии ручным (болюсным) методом большое значение имеет выбор местного анестетика, который должен обладать низкой токсичностью, высокой анальгезирующей активностью, коротким латентным периодом, высокой диффузионной способностью.
· В случаях автоматической стабилизации эпидуральной анестезии/анальгезии длительность действия местного анестетика уже не является решающим фактором в выборе препарата. Наоборот, на первый план выступают такие требования к качеству препарата, как низкая токсичность, быстрота наступления и максимально полное и скорое восстановление нервной проводимости с тем, чтобы повысить управляемость анестезии/анальгезии и возможность, при необходимости, контрольного прерывания проводимой анальгезии с диагностической целью в ближайшем послеоперационном периоде. Очевидно, этот аспект, в меньшей степени касается автоматического поддержания ЭА при лечении хронического болевого синдрома.
В настоящее время все более широкое распространение получает метод многоуровнего, мультимодального обезболивания, при котором максимального эффекта достигают рациональным сочетанием малых доз нескольких препаратов, имеющих различные точки приложения. (приложение 8, с.51). Важнейшее достоинство этого принципа – минимизация побочного действия каждого компонента – методика послеоперационной эпидуральной анальгезии, предложенная норвежскими анестезиологами Niemi G., Brevik H. (8,9,10): смесь ропивакаина (наропин) 2 мг/мл + фентанил 2 мкг/мл + адреналин 2мкг/мл со скоростью 3-12(до 15) мл/ч.
.
В своем историческом развитии эпидуральная анестезия пережила использование адреналина для пролонгирования действия местных анестетиков и столкнулась с развитием параплегий (за счет ишемии серого вещества спинного мозга.В силу этого обстоятельства использование адреналина по методу Brevik H. вызывает настороженность.
Добавление адреналина к местным анестетикам:
1. способствует развитию параплегий за счет ишемии серого вещества спинного мозга (авторы с.9 (J.Catterberg,T.Insausti,1964; D.Urquhart-Hay,1969; J.M.Cox, W.E.Spoerel,1964;)
2. снижает в 4 раза чувствительность сосудистых реакций в области новокаинизации (Вишневский А.А., 1937)
3. ухудшает артериальное кровоснабжение спинного мозга при эпидуральном введении
(P.R.Bromage,1967)
4. длительное сужение сосудов под влиянием добавляемого адреналина способствует тканевому повреждению
5. требует взвешенной оценки возможного развития негативного эффекта при взаимодействии с проводимой пациенту лекарственной терапией.
6. способствует длительному повышению уровня эпидуральной анестезии после первоначальной инъекции и развитию сердечно-сосудистого коллапса (H.E. Natof,.S.Sadove,1958)
7. не снимает побочных явлений при повышении давления в эпидуальнном пространстве за счет введении местного анестетика.
На наш взгляд, приготовление комбинации препаратов персоналом с последующим его использованием для автоматического поддержания ЭА должно рассматриваться с позиции возможного инфицирования эпидурального пространства и источника осложнений за счет т.н. человеческого фактора. Проводя длительную стабилизацию эпидуральной блокады необходимо предусмотреть профилактические мероприятия по исключению хирургической инфекции.
Необходим дифференцированный подход к лечению болевого синдрома при применении ЭА в зависимости от его природы и от способа поддержания ЭА. Требования к применяемому анестетику должны различны. При проведении эпидуральной анестезии ручным (болюсным) методом местный анестетик должен обладать низкой токсичностью, высокой анальгезирующей активностью, длительным действием при коротком латентном периоде, высокой диффузионной способностью (E.P.Ansbro et all., 1959; D.P. Brain, D.B.Scott, 1966).
В случаях автоматической стабилизации ЭА длительность действия местных анестетиков уже не является решающим фактором при выборе препарата. Наоборот, на первый план выступают такие требования к качеству препарата, как низкая токсичность, быстрота наступления и максимально полное и быстрое восстановление нервной проводимости для исключения диагностических ошибок в ближайшем послеоперационном периоде. Применение средне- или короткодействующих препаратов для автоматической стабилизации ЭБ повышает управляемость процессом и снижает вероятность диагностических ошибок.
Рентгенологические исследования показали, что только 24 % катетеров, введенных в поясничной области, проходят в средне-торакальный отдел (R.Sancher, L.Akuna, P. Rocha, 1967: L.D.Briedenbaugh, D.C. Moore, P.Bagdi, P.O.Briedenbaugh, 1968). Для исключения узлообразования большинство авторов приходит к выводу о целесообразности продвижения катетера в эпидуральное пространство на расстояние не свыше 5-ти см (В.А.Корячкин,2009: А.М Овечкин,2006). Для проведения полноценной нейроаксиальной блокады с минимальным расходом местных анестетиков эпидуральный катетер должен быть максимально точно установлен в центре сегментарной зоны, подлежащей блокаде. Зная варианты положения катетера в эпидуральном пространстве, можно увеличить точность эпидуральной анестезии. Так, M.Muneyki, K.Shirai, A.Inamoto (1970), изучая продвижение катетера в эпидуральном пространстве при положении больного на боку рентгенографическим методом, пришли к выводу, что в торакальном отделе катетер проходит без скручивания на 10 +/- 0,81 см. при этом было найдено, что катетера в торакальном отделе обычно находится на 3,21 +/- 0,31 сегмента выше места пункции эпидурального пространства. Подобное положение катетера авторы ставят в зависимость от угла его введения.
Преимущества фракционного введения анестетика в ЭП:
1) исключение передозировки
2) стабилизация уровня аналгезии.
3) возрастание управляемости ЭА
4) малая объемная скорость введения препаратов
5) более низкий расход местного анестетика для поддержания ЭА
Мы имеем опыт работы с автоматическим поддержанием эпидуральной анестезии и анальгезии, включая аутоанальгезию с 1968 года. Этот опыт распространяется на проведение эпидуральных анестезий на: поясничном, нижне-средне- верхнем грудном и шейном отделах позвоночника при операциях на нижних конечностях, внутрибрюшных и внутригрудных, а также при внутричерепных нейрохирургических вмешательствах. Естественно, что у этих групп больных проводили послеоперационное поддержание эпидуральной анальгезии методом автоматической стабилизации либо методом аутоаналгезии. Для этих целей нами был предложен аппарат и получено авторское свидетельство на изобретение устройства для автоматического введения жидких лекарственных веществ с возможностью введения препаратов по команде пациента с приоритетом от 25 декабря 1969 года. По мере накопления опыта работы с современными аппаратами для непрерывного введения анестетика у нас сложилась своя точка зрения на эти методы, о которых мы позволим себе высказаться.
Получить высокоэффективную эпидуральную блокаду в послеоперационном периоде с целью аналгезии можно за счет расположения внутреннего конца эпидурального катетера в центре зоны иннервации, подлежащей блокированию. Такая методика позволяет использовать меньшие объемы более концентрированного раствора местного анестетика, чем достигается большая глубина и быстрота наступления блокады на ограниченном числе сегментов.
Границы распространения анестетика по эпидуральному пространству зависят от места пункции, соотношения объема вводимого препарата к емкости эпидурального пространства, скорости и силы введения, концентрации вводимого препарата и частоты его инъекции и других факторов.
Вопросы взаимодействия между врачом и техническими системами требует тщательного рассмотрения, ибо от правильного функционирования системы «человек-машина» во многом зависит эффективность проводимой терапии. Особое внимание необходимо уделять обмену информацией между оператором и объектом управления.
Под режимом подержания ЭА мы подразумеваем: выбранный местный анестетик с учетом его фармакологических характеристик во взаимосвязи с поставленной задачей, его объем (V), концентрацию (С), периодичность введения (Т).При изменении хотя бы одной из этих величин мы можем говорить об изменении режима поддержания ЭА.
P.A.Cheng (1963), изучая вопросы распространения анестетика по эпидуральному пространству, ввел формулу, определяющую роль различных внешних факторов на дисперсию анестетика. Согласно этой формуле
V· F· T
D= G · ———,
R
где: D – дисперсия, V- объем раствора, F-сила, G- тяжесть, T- время, R-сопротивление
Для создания стабильного уровня эпидуральной анальгезии необходимо из времени анальгезирующего действия анестетика вычесть 10-15 минут, необходимых для развития эффекта обезболивания. Таким образом мы вычисляем периодичность(интервалы) введения выбранной дозы, Устанавливаем объем анестетика для получения стабильного уровня эпидуральной анальгезии. Одним из условий качественного поддержания эпидуральной анальгезии малая скорость введения препарата в эпидуральное пространство, за счет чего предотвращается резкое повышение давления в эпидуральном пространстве и как следствие этого снижается скорость резорбции анестетика и возможность развития головных болей. Медленное введение препарата предотвращает проникновение его в вены эпидурального пространства, а также способствует распространению анестетика по окружности эпидурального пространства и развитию более качественной эпидуральной блокады. Это достигается за счет того, что при медленном введении препарата реализуются три пути распространения введенного препарата: 1) вдоль эпидурального пространства 2) латерально через межпозвоночные отверстия 3) по окружности вокруг dura mater, в то время как при быстром введении качество ее будет определяться первыми двумя.
Осложнения послеоперационной эпидуральной аналгезии на дому (n=1500)
| Осложнение | %% осложнений |
| тошнота | 4,7% |
| рвота | |
| кожный зуд | |
| моторный блок нижних конечностей, | |
| артериальная гипотензия | |
| миграция катетера | 4,1% |
| отсоединение катетера от помпы | 3,4% |
| удаление катетера пациентом | 2% |
| неблагополучного состояния зоны эпидуральной пункции | 0,8% |
| Всего | 15% |
Kajiyama S.,Sanuki M.,Kinoshita H.,2003
Повышение безопасности эпидуральной анестезии/блокады
1) строго придерживаться сегментарного принципа дозировки анестетиков
2) при выборе сегментарной дозы учитывать возраст, положение и сопутствующую патологию
3) глубины блока и волемии.
4) достаточная инфузионная терапия с поправкой на вазодилатацию.
5) снижение дозы и концентрации местного анестетика, вводимого в ЭП
АВТОМАТ
1). Zhang и соавт(2007), Верхний уровень сенсорного блока был выше в группах, получивших 1% ропивакаин в среднем Th5, по сравнению с Th8, в которой вводился 0,2% ропивакаин. Дозировка ропивакаина: болюсно в ЭП вводили 10 мл, в последующем – непрерывная инфузия со скоростью 6мл/ч.
2) Cameron и соавт. при анализе 8210 катетеризаций ЭП при лечении острой боли в период с 1990 по 2005 год со средней продолжительностью эпидуральных инфузий 2,8+- 1,3 суток 0,1% бупивакаин и фентанил (2-4 мкг/мл) до 1997г., а с 1997г. – только 0,2% ропивакаин с теми же дозировками фентанила. Средний возраст пациентов 59,3+- 16,6 лет. Большинство из них перенесло открытые абдоминальные операции (в 31% -на органах верхнего этажа брюшной полости) Эпидуральный абсцесс диагностирован у 6 пациентов из 8210 (1:1368; 0,073%). Эпидуральная гематома – у 2х пациентов (1:4105; 0, 024%). Суммарный риск серьезных осложнений составил 1:2026; или 0,1%.
3) Овечкин А.М.,2007 считает, что при непрерывной эпидуральной инфузии фентанила, суфентанила анальгетический эффект достигается преимущественно за счет их абсорбции в кровоток и супрасегментарного (центрального) действия. Но при болюсном введении анальгетических эффект фентанила обусловлен преимущественно его действием на сегментарном уровне.
- Риск развития эпидуральной гематомы существует у пациентов с нарушениями свертываемости крови любого происхождения, но в условия хирургического отделения безопаснее следовать приведенным в таблице рекомендациям германского общества анестезиологии и интенсивной терапии
5) Овечкин А.М., Свиридов С.В.,2006, п ри послеоперационной ЭА введение МА осуществляется небольшими болюсами (5-7мл 0,5% бупивакаина или 0,75-1% ропивакаина). В режиме непрерывной инфузии (ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0,125%-0,25% со скоростью 4-10мл/ч) –с.71
Современные авторы [4] в экспериментах in vitro показали, что при наличии нескольких отверстий в катетере низкая скорость инфузии обеспечивает функционирование преимущественно проксимального отверстия. Прерывистое введение такой же смеси с помощью автоматического шприца болюсами по 3,5 мл./ мин каждые 20 минут способствует функционированию всех отверстий эпидурального катетера с развитием более высокого уровня сенсорного и моторного блоков
9.
Тактика исправления ошибок:
Факторы риска развития ишемии в зоне conus medullaris и зоне верхнегрудных сегментов Th1-5. Этиология ее включает обычно:
- эмболия основной артерии, питающей спинной мозг (а.Адамкевича)
- гематома в области реберно-позвоночного угла
- компрессия спинного мозга инородным телом
- длительная периоперационная гипотензия
- лигирование/коагуляция левой межреберной артерии (Th3-6)
- интраоперационное положение пациентов на боку способствует компрессии сосудов спинного мозга, особенно в условиях сниженного перфузионного давления в этих сосудах
Коррекция гемодинамики:
1) Достаточная инфузионная терапия с поправкой на вазодилатацию.
2) Снижение дозы и концентрации местного анестетика, вводимого в ЭП.
3) Правильный выбор уровня пункции и числа блокированных сегментов.
4) Выбор местного анестетика. Частое развитие артериальной гипотензии при ЭА 1% раствором наропина (57% против 41,4% случаев, p<0,05) можно объяснить более высокой границей симпатической блокады
Уровень пункции
Заключение.
· Напрашивается необходимость консолидации сил Санкт-Петербургского сообщества анестезиологов и реаниматологов в создании единых форм учета и фиксации этапов проведения регионарных видов анестезии, возникающих особенностей для дальнейшего анализа и формирования рекомендаций. При этом должна соблюдаться анонимность заполнения разрабатываемых анкет.
| Осложнение | А.М.Кабылбеков, 2006 | Глущенко В.А | Macdonald R., Tanaka K., 1988 | Moen V., 2000 | |
| Перфорация ТМО (игла) | 5,4% | L -0,2%; | 0,26 - 0,6% | ||
| Th -0,06% | |||||
| Эпидуральная гематома | 1: 30 000 | ||||
| гинекология | ортопедии | ||||
| 1: 25 000 | 1: 3 600 | ||||
| Парестезии при пункции и катетеризации | 74 (7,1%) | 8,5% |
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 108 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Осложнения катетеризации эпидурального пространства | | | Глава I. ПОНЯТИЕ О НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ |