Глава I. Понятие о нейрофизиологических механизмах боли

ВВЕДЕНИЕ

Регионарное обезболивание после спада, вызванного бурным развитием и внедрением в практику различных видов общей анестезии, повсеместно переживает свое второе рождение. По многочисленным сводным статистикам регионарная анестезия составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий в различных медицинских учреждениях. Открытие опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов, реализация концепции неопиатных адренергических механизмов регуляции боли и, как следствие, широкое применение эпиду-ральной и спинномозговой анестезии с использованием наркотических аналгетиков и центральных адреномиметиков, ознаменовало собой новый этип в развитии анестезиологии. О перспективности методов регионарного обезболивания свидетельствуют материалы уже ставших традиционными конференций «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии» (Екатеринбург, Санкт-Петербург, Москва, Пермь), ежегодные конференции Европейского общества по Регионарной анестезии (ESPA), издание журнала «Regional Anaesthesia». Массовое производство эффективных и малотоксичных местноане-стезирующих средств, выпуск апирогенных и биологически инертных полимеров, появление одноразовых наборов для продленной эпидуральной и спинномозговой анестезии значительно повысили интерес специалистов к регионарным методам обезболивания. Простота выполнения, минимальное число осложнений и побочных эффектов при соблюдении всех правил анестезии, возможность применения в лечебно-профи лактических учреждениях всех уровней (от сельских участковых больниц до крупных хирургических клиник), небольшие экономические затраты обеспечивают широкое внедрение ре-гионарных методов анестезии в практическое здравоохранение.

Глава I. ПОНЯТИЕ О НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ

В представлении об общих физиологических механизмах боли существуют две точки зрения.

Теория специфических болевых рецепторов (М. Фрей, 1894) — имеются специфические болевые рецепторы, представленные свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками. Отличительной особенностью этих окончаний является их высокая хемочувствитель-ность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобождением аллогенных химических веществ, которые подразделяются на три типа — тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, к активации свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии.

Теория интенсивности А. Гольдшейдера (1894) — боль возникает вследствие избыточной (главенствующим является интенсивность воздействия) активации всех типов рецепторов.

Основными проводниками кожной и.висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые А-б и безмие-линовые С-волокна (табл. 1.).

Таблица 1. Типы нервных волокон

Тип	Диаметр волокна (мкм)	Скорость проведения импульса (м/с)
А-а	13—22	70—120
А-р	8—13	40—70
a-y	4—8	15—40
А-б	1—4	5—15
В	1 — 3	3—14
С	0,2—1	0,2—2

Кратковременная активация С-волокон вызывает ощущение умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога раздражения С-волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.

С импульсной активностью в А-б — волокнах связано ощущение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи (локальный ожог, прикосновение к горячему предмету).

Следует подчеркнуть, что А-б и С-волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими (холодовыми и тепловыми) и механическими (прикосновения, небольшое сдавливание) воздействиями.

После входа в спинной мозг А-б и С-волокна в составе тракта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дорсальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (1 слой серого вещества спинного мозга) активируется исключительно ноцицептивными стимулами или раздражениями А-б и С-волокон. Вторая группа (IV, V и частично VI слои) отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представленная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны жела-тинозных нейронов оканчиваются в 1, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга. ]

Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синапти-ческого воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в теории «входных ворот» Р. Мельзака и П. Уолла (1965), которая объясняет формирование ноцицептивного потока на сегмен-тарном уровне на основе центрального взаимодействия быстро-проводящей миелиновой (неноцицептивной) ц медленнопрово-дящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах гпинного мозга

В желатинозной субстанции обнаружено большое количество опиатных рецепторов, которые расположены как на наружной, так и на внутренней поверхности клеточной мембраны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представлены на таблице 2. –

Таблица 2. Характеристика опиатиых рецепторов

.Рецептор Эффекты ц (мю) Супраспинальная аналгезия, угнетение дыхания, миоз, ипотермия, брадикардня, эйфория, каталепсия, снижение активности барорецепторов дуги аорты, парез кишечника, запоры. б (дельта) Тахикардия, тахипноэ, дисфория, галлюцинации, мидриаз, тошнота. Аналгезия отсутствует. * '^{к а}' Спинальная аналгезия, дисфория, седатация, миоз, уменьшение аппетита. Рецепторы активируются при геморрагическом шоке. а (сигма) Спинальная аналгезия, стресс-индуцированная аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия, гипотензия. Рецептары активируются при септическом и геморрагическом шоке.  

В зонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноцицептивные сигналы, выявлено наличие значительного количества адренорецепторов, причем альфа-2 адренорецепторы преобладают в поверхностных участках. Экспериментально с использованием интратекальных микроинъекций адренолити-ков, имеющих разное сродство к альфа-1 и альфа-2 адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через альфа-2 адренорецепторы. Оценивая действие адренопозитивных соединений (прежде всего «эталонного» препарата — клофелина) на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блокируется налоксоном и устраняется адреноблокаторами альфа-2 рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменений моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Все это позволило апробировать интратекальное введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболивающий эффект, причем на фоне толерантности к морфину (D. Coombs et al., 1986).

Выявление аналитического эффекта адренопозитивных соединений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиат-ной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является

Самостоятельной системой регуляции боли, независимо от опи-одергических и других нейромедиаторных механизмов

Изучение эффектов совместного применения адренопози-тивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетельствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адре-но- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем ре-цепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с последующим запуском общего аналгетического механизма (Ю. Д. Игнатов и др., 1994).

Следует отметить, что в ЦНС не существует специализированных путей проведения болевой чувствительности. Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемни-сковых проекций.

Путь проведения так называемой первичной боли (быстрой, хорошо локализуемой) представляется следующим образом. Боль активирует быстропроводящие миелинизированные волокна. Ноцицептивная информация передается по неоспиноталамическому тракту и частично по системе дорсалатераль-ных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролате-ральный отдел таламуса достигает соматосенсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечивает точную локализацию боли, оценку ее длительности и интенсивности.

Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передается по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептив-ной системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный поток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференцированную по качеству и локализации боль и ее висцеромоторные и эмоционально-аффективные проявления.

Дата добавления: 2015-07-26