Настоящее состояние больного

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О. Макалкин Игорь Петрович

Возраст: 37

Образование: среднее

Семейное положение: женат

Дата вызова СМП: 27.04.2014 время: 19-15

Предварительный диагноз: ЗЧМТ, Сотрясение головного мозга, рваная рана правой надбровной дуги.

Жалобы

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота (до 2-ух раз), со слов больного потерял сознание, со слов пациента в сознание пришел самостоятельно без посторонней помощи, в течении нескольких минут, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Со

слов сотрудников ДПС травмы были получены в результате ДТП. Момент столкновения пациент помнит отчетливо, дальнейшие события не помнит.

История жизни

Со слов пациента родился и проживает до настоящего момента в г. Серпухов. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без особенностей. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Алерго- и Эпиданамнез не отягощен. Профилактические прививки проставлены по календарю. В детстве перенес корь, краснуху, ветряную оспу. Посещал детский сад, затем общеобразовательную школу. В настоящее время работает курьером. Травмы и другие заболевания отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Телосложение: нормастеническое рост-178 см, вес 76 кг.

Температура тела: 36.8, озноба не выявлено

Кожа и видимые слизистые: Окраска обычная, умеренно влажная, эластичная, без пигментации, сыпи, шелушения-нет. В области левой надбровной дуги визуализируется рваная рана 2х0.5 см., на момент осмотра кровотечения из раны не выявлено. Края раны не ровные, не разможжены. Инородных предметов в ране не визуализируется, дно раны выполнено мягкими тканями. Костных обломков в ране не выявлено.

Состояние волосяного покрова и ногтей: без изменений, педикулеза не выявлено. Цианоза ногтевого ложа не выявлено.

Подкожная клетчатка: развита умеренно, равномерное распределение п/к жировой клетчатки.

Лимфатические узлы: не увеличены, мягкой консистенции, гороховидной формы, безболезненны, подвижны, спаянности с окружающими тканями и кожей не выявлено.

Мышцы: развиты хорошо, симметричны, атрофии нет, болезненности при пальпации нет.

Кости: деформации нет, болезненность при пальпации и перкуссии- нет. Крепитации костных обломков не выявлено. Перкуссия костей черепа без болезненная.

Суставы: изменений конфигурации нет, окраска кожных покровов над суставами без изменений. Болезненности при пальпации – нет. Хруста, флюктуации – нет. Подвижность активная, объем подвижности – физиологический. Контрактур нет.

Дата добавления: 2015-07-24