Клінічні варіанти функціональних порушень

Регургітація - зригування грудних дітей - це мимовільне повернення раніше проковтнутої їжі в рот.

Фактори розвитку регургітації:

- незрілість дистального відділу стравоходу: кардинальне м’язове потовщення, що трактується сфінктером, набуває найбільшу виразність у віці1-3 років.

- диспропорції збільшення довжини тіла й стравоходу

- незначний об’єм шлунка і його куляста форма

- крик

- закрепи

- метеоризм

- порушення правил вигодовування та догляду

- аэрофагія, що виникає при швидкому або повільному ссанні,

(«тугі» груди матері, особливості будови соска)

- суміші, не адекватні віку

- туге сповивання

Клінічні критерії діагностики:

• зригування один або більше разів на день протягом 3 або більше тижнів, невеликі за об’ємом

• відсутність блювоти, аспірації, апноэ, затримки розвитку

• дитина віком від 1 - 12 місяців

• відсутність свідчень перинатального враження ЦНС, гідроцефальний синдром.

Діагностичні критерії:

- анамнез з уточненням характеру частоти, причини зригувань, особливості вигодовування і догляду за дитиною;

- ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

- визначення харчової толерантності, оцінка результатів елімінаційно-провокаційної дієти;

- гемограма, копрограма, загальний аналіз сечі;

- УЗД органів черевної порожнини

Диференціальна діагностика проводиться з пілороспазмом

Клінічний критерій	Регургітація	Пілороспазм
Вік дитини	з перших днів життя	З перших днів життя
Зміни сфінктерного апарату	відсутні	Спазм пілоричного сфінктера шлунка
Клінічні прояви	блювота 1-2 рази на добу, малим об’ємом	Блювота через 30 хвилин, молоком, що згорнулося, без домішки жовчі, об’ є-мом меншим, ніж дитина з’їла
Ендоскопічні зміни	відсутні	зімкнутий у вигляді щілини воротар, через який можна пройти ендоскопом, однак через більш тривалий інтервал очікування, чим при нормальному тонусі
Лікування	дотримання правил вигодовування та догляду	Дозоване вигодовування, теплові процедури на епігастральну зону, электрофізіолікування, спазмолітики

Лікування: вертикальне положення під час годування і після протягом 30 хвилин, спати з піднесеним головним кінцем ліжка, класти дитину на бік;

- годувати малим об’ємом їжі (1/2 - 2/3 вікового об’єму) через кожні 2 -3 години;

- антирефлюксні суміші, що містять клейковину ріжкового дерева або рисовий крохмаль: детолакт-атирефлюкс (Україна), Семпер Лемолак (Швейцарія), Фрисовом (Голандія), Нутрилон антирефлюкс (Голандія) та інші.

Прогноз: до6-місяців, рідше до 1 року, зригування припиняються.

Пілороспазм - уповільнене спорожнювання шлунку внаслідок спазму пілоричного сфінктеру шлунку. Пілороспазм виникає внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей шлунка і воротаря у новонароджених: недостатній розвиток м’язів кардіальної частини шлунка і більш виражений розвиток м’язів пілорічного відділу. Також недорозвиненість в цьому віці центральної нервової системи, її функціональна незрілість, недостатність регулюючих механізмів приводять до порушень рівноваги між тонусом симпатичної і парасимпатичної нервових систем. Ці зміни в ЦНС і є причиною порушень моторної функції шлунка у дітей раннього віку і утворюють у них передумови до розвитку пілороспазму.

Клінічні прояви. З перших днів життя відмічаються зригування, по мірі зростання об’єму їжі з’являється блювота. Блювота через 30 хвилин, молоком, що згорнулося, без домішки жовчі, об’ємом меншим, ніж дитина з’їла. Дитина достатньо набирає вагу.

Діагностичні критерії:

- рентгенологічні зміни: короткотривала затримка барію в шлунку

- ендоскопічні зміни - зімкнутий у вигляді щілини воротар, через який завжди можна пройти ендоскопом, однак через більш тривалий інтервал очікування, чим при нормальному тонусі, що виключає органічні причини пілородуоденальної непрохідності.

- ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

Диференційна діагностика пілороспазму проводиться з гастроезофагеальним рефлюксом, пілоростенозом.

Лікування Дозоване вигодовування, теплові процедури на епігастральну зону, электрофізіолікування, спазмолітики: (ріабал, но-шпа, одестон, бускопан) на 2 тижні.

Клінічний критерій	Пілороспазм	Пілоростеноз
Анамнез розвитку порушень	З перших днів життя	З перших днів життя
Зміни сфінктерного апарату	Спазм пілоричного сфінктера шлунка	Стеноз пілоричного сфінктера шлунка
Блювота	Блювота через 30 хвилин, молоком, що згорнулося, без домішки жовчі, об’ є-мом меншим, ніж дитина з’їла	Блювота рясна, «фонта-ном», молоком, що згорнулося, після їжі
Рентгенологічні зміни	Короткотривала затримка барію в шлунку	Затримка барію в шлунку більш, ніж на добу
Ендоскопічні зміни	зімкнутий у вигляді щілини воротар, через який можна пройти ендоскопом, однак через більш тривалий інтервал очікування, чим при нормальному тонусі	Гіпертрофія м’язів воротаря, неможливість проходження ендоскопом
Лікування	Дозоване вигодовування, теплові процедури на епігастральну зону, электрофізіолікування, спазмолітики	Хірургічне

Функціональний абдомінальний біль - це досить розповсюджене захворювання серед дітей першого року життя, що характеризується епізодами болю у животі спастичного характеру, що супроводжується занепокоєнням дитини, тривалим плачем або криком.

Клінічні критерії діагностики:

• часто повторюваний або безперервний абдомінальний біль протягом 6 місяців

• не пов'язаний із прийомом їжі або актом дефекації

• виникає, як правило, у денний або ранковий час й стихає під час сну

• збільшення в масі, що відповідає віку дитини.

Діагноз функціональний абдомінальний біль базується на виключенні захворювань, при яких коліка є лише одним з ведучих симптомів, наприклад, харчова алергія, лактазна недостатність, синдром роздратованого кишечнику. Для проведення диференціального діагнозу необхідно провести копрологічне дослідження, дихальний тест на харчову толерантність, дослідження вуглеводів калу.

Диференційний діагноз функціонального абдомінального болю у дітей раннього віку

Ознаки	Функціональний біль	Лактазна недостатність	Алергія до молока
Вік	З народження	З народження	З народження
Харчова толерантність	Відсутня	Всі молочні продукти	Всі молочні продукти
Больовий синдром	Біль нападами, не пов'язана з прийомом їжі або актом дефекації	Біль нападами, пов'язана з прийомом їжі	Біль напада-ми, пов'язана з прийомом їжі або актом дефекації
Диспептичний синдром	Відсутній	Анорексія, зригування, метеоризм, діарея	Анорексія, зригування, метеоризм, діарея

Лікувальні заходи:

- дієта: корекція харчування матері- виключення продуктів, які сприяють підвищенню газоутворення (капуста, бобові, молоко, тваринний жир, шоколад, виноград, картопля, газовані напої, квас); При штучному вигодовуванні використають кисломолочні суміші (до 1/2 - 2/3 добового обсягу) і суміші, збагачені пре- і пробіотиками: Детолакт-біфідус (Україна), Нутрілон комфорт (Голандія), Нутрілон 1і 2 (Голандія), Семпер-Біфідус (Швейцарія), Фрісолакт (Голандія). При лактазній недостатності або непереносимісті коров’ячого молока показані гіпоалергенні або високогідролізовані суміші: Фрісопеп 1 і 2 (Голандія), Хіпп ГА 1 і 2 (Австрія), Хумана ГА 1 і 2 (Германія), Нутрілон-Пепті (Голандія), Пепті-Юніор (Голандія).

- спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин - парентерально 2-5 днів, внутрішньо: дюспаталін, дицетел - до 2 нед., ріабал 1-2 краплі на 10 кг маси

- седативні засоби на 1 місяць

- ентеросорбенти (смекта, ентеросгель, поліфепан) 5 -7 днів, піногасники (сіметикон, еспумізан) - 3 - 5 днів - до 2 тижнів.

З метою профілактики дитячої кишкової кольки необхідне дотримання правил годування й попередження аерофагії під час годування й протягом 30 хвилин після годування треба тримати дитини у вертикальному положенні.

Функціональна діарея - це безболісно, щодня повторювана дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що триває не менш 4 тижнів. В основі функціональної діареї лежить прискорений транзит кишкового вмісту, пов’язаний з посиленням рухової активності кишечнику. Порушення моторики обумовлені підвищеною чутливістю рецепторного апарату стінки кишечнику до розтягнення, в результаті чого позиви на дефекацію виникають у дітей при незначному наповненні кишечнику. Також недорозвиненість в цьому віці центральної нервової системи, її функціональна незрілість, недостатність регулюючих механізмів приводять до порушень моторної функції кишечнику. Серед причин також виділяють харчову непереносимість (найчастіше білок коров’ячого молока і/або молочний цукор), нераціональне харчування, кишкові ензимопатії. Основним патогенетичним механізмом діареї є підвищення осмолярності кишкового вмісту, посилення інтестинальної секреції, гальмування активного транспорту іонів, порушення проникненості слизової оболонки і розлади моторики кишечнику.

Клінічні прояви:

- Вік – діти раннього віку

- Безболісна дефекація 3 і більше разів на день рідкими випорожненнями

- Тривалість не менш 4 тижнів

- Випорожнення без патологічних домішок

- Поліфекалія

- Пальпація живота безболісна

- Фізичний розвиток дитини відповідає віку

Діагноз «функціональна діарея»встановлюється методом виключення. Оскільки клінічні прояви діареї неспецифічні і можуть відмічатися при різних захворюваннях, необхідне комплексне обстеження хворих, що включає семейний, харчовий, медикаментозний анамнез, лабораторні та інструментальні обстеження: загальний аналіз крові, копрограма, бактеріологічне дослідження калу, дослідження вуглеводів калу, визначення хлоридів поту, дихальний тест на лактазну недостатність, елімінаційно- провокаційний тест на харчову толерантність, дослідження вуглеводів калу, УЗД органів черевної порожнини, ректороманоскопія з біопсією слизової оболонки товстої кишки, ФГДС з біопсією слизової оболонки тонкої кишки.

Диференціальний діагноз проводиться з дисахаридазною недостатністю, целіакією, муковісцидозом, харчовою алергією (алергія до білків коров’ячого молока), неспецифічні запальні захворювання кишечнику, антибіотикоасоційовані коліти. Лікування:

- дієтичні рекомендації матері –годувальниці: дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів, соків;

- при штучному вигодовуванні використовують суміші, що містять клейковину ріжкового дерева або рисового крохмалю

- сорбенти (смекта, энтеросгель, і ін.) по 3-7 днів

- пробіотики (біфіформ, бактисубтил, сімбітер) на 2-3 місяці

При стійкому порушенні випорожнень, вираженому синдромі інтоксикації призначають антимікробні препарати: інтетрікс, ніфуроксазид на 7 днів.

Функціональний закреп - порушення функції кишечнику, що виражається хронічною відсутністю щоденного спорожнювання кишечнику. Функціональний закреп обумовлений не структурними порушеннями кишечнику, а порушеннями механізмів регуляції моторної діяльності ШКТ. Причиною закрепу серед дітей раннього віку є аліментарний фактор, а саме характер харчування матері – незбалансоване харчування, недостатня кількість рідини в раціоні матері, відсутня необхідна кількість рослинної клітковини в раціоні матері. Відіграє велику роль також і ранній перехід на штучне вигодовування, застосовування неадаптованих сумішей на першому році життя, раннє введення прикорму, що проводить до передчасного дозрівання секреторного апарату ШКТ, а потім і до виснаження його можливостей.

Клінічні критерії діагностики:

- наявність епізодів закрепу протягом не менш 12 тижнів

- відсутність регулярного ритму спорожнення протягом доби

- необхідність надмірного, або тривалого натужування

- дисхезія

- відходження малої кількості калу, тверді, фрагментовані випорожнення.

Для встановлення діагнозу необхідно провести огляд області ануса, пальцеве дослідження заднього проходу, ректоскопію, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження проводять при підозрах на аномалії розвитку товстої кишки, копрограмму – для оцінки мальдигестії і мальабсорбції

Лікування

- дієтичні рекомендації матері –годувальниці і для дітей старше 1 року: овочі і фрукти в сирому вигляді, молочнокислі продукти, їжа, багата баластовими речовинами (пшеничні висівки по 1 ч. л х 3 рази на добу) курсом 1 місяць, достатню кількість рідини. Для дітей першого року життя, що знаходяться на штучному вигодовуванні, показані суміші, збагачені пре-пробіотиками, овочеві і фруктові пюре, молочнокислі продукти, раннє введення фруктових соків з 3 міс., що містять фруктозу, які збільшують вміст води в калі. Коли починається харчування густою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини до 1 літра на добу.

З медикаментозних препаратів показані препарат дюфалакт (лактулоза), нормазе на 1-2 тижні.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Тести:

1. До функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку відносять все, крім:

А. Регургітація

В. Функціональний закреп

С. Функціональна диспепсія

D. Функціональна діарея

2. Корекцію зригувань у дітей першого року життя проводять за допомогою:

А. постуральної терапії і дієтичної корекції

В. спазмолітиків

С. седативних препаратів

D. антацидів

3. До лікувальних сумішей, що застосовують при закрепах у дітей першого року відносять:

А. високоадаптовані

В. суміші, що містять рисовий крохмаль

С. суміші, що містять пробіотиками

D. суміші, що містять залізо і кальцій

4. До клінічного критерію діагностики функціонального абдомінального болю відносять:

А. біль в животі після прийому їжі

В. біль в животі перед актом дефекації

С. біль в животі не пов'язаний із прийомом їжі або актом дефекації

D. біль в животі в нічний час

5. Діагностичним критерієм функціональної діареї є:

А. блювота

В. порушення випорожнень

С. біль в животі

D. дисхезія

Відповіді: 1 – С, 2 – А, 3 – С, 4 – С, 5 – В.

Задачі для самоконтролю:

Дата добавления: 2015-07-24