Динамика ВКБ в процессе лечения.

ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

этап		Уровни ВКБ	Содержательная характеристика уровней
Этап начала лечения		чувственный	Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья
эмоциональный	Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей
интеллектуальный	Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа
мотивационный	Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения
Этап начала лечения	Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень)	чувственный	Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб
эмоциональный	Хорошее настроение (иногда до эйфории)
интеллектуальный	Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа
мотивационный	Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни
Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень)	чувственный	Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной
эмоциональный	Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории
интеллектуальный	Нейтральная оценка гемодиализа
мотивационный	Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы
Этап хронического лечения	Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии)	чувственный	Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный	Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего
интеллектуальный	Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии
мотивационный	Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,
Адаптация	чувственный	Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный
интеллектуальный	Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках
мотивационный	Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки
Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе)	чувственный	Не предъявляют жалоб
эмоциональный	Перспектива будущего оценивается противоречиво
интеллектуальный	Следят за своим состоянием
	мотивационный	Нарушение мотивационного компонента мышления

На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.

Квасенко, Зубарев:

Формирование соматонозогнозии:

1. Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).

2. Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.

3. Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.

Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:

Ø Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).

Ø Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.

Ø Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.

Ведение больного:

1. Диагностический этап: субъективность жалоб, отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется - различные варианты.

2. На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы (тут и психотерапия).

3. Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций. Психологически начинается уже с первого контакта врачом. Отношение к реабилитации.

стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.

6. Проблема ятрогений. Психологические исследования ятрогений.

Изучение ВКБ является результатом психологического контакта личности врача и личности больного. Влияние врача может быть настолько велико, что может определять течение болезни и в любом случае играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть ВКБ больного.

Влияние врача на психику больного представляет собой огромный терапевтический фактор. Врач обладает таким сильным орудием воздействия, как авторитетное слово (Павлов: слово – мощный раздражитель больших полушарий мозга). Слово врача, как и любое другое его средство может иметь не только позитивный эффект, но негативный. Причем вредное действие всегда (!) получается против воли врача и вопреки его лучшим побуждениям.

Иатрогенные заболевания (О. Бумке) – заболевания, возникающие вследствие неправильного влияния врача на психику больного.

Бумке: участие врачебного совета в происхождении иатрогенного заболевания остается неизвестным и самому врачу. Причина и происхождение (ИЗ – иатрогенного заболевания) распознается другим врачом. При этом больной оказывается совершенно здоровым или страдает незначительным органическим заболеванием, не оправдывающим ни диагноз, ни плохой прогноз врача.

Психогенез заболеваний идет разными путями; источником его может быть вся окружающая больного обстановка (освещение мед.вопросов в СМИ, заболевания близких, неправильное поведение врача и т.п.). Впрочем, не всякий больной в равной степени подвергается риску И(я)З, это зависит от психического профиля личности больного. Легче всего ятрогения возникает у невропатов и психопатов с конституцией, отягощенной психопатической наследственностью.

ИЗ можно разделить на 2 группы:

1) у больного нет органического заболевания

2) органическое заболевание есть, течение и исход которого ухудшаются вследствие неправильного поведения врача.

4 главнейших момента в деятельности врача, ведущие к ИЗ:

1. собирание анамнеза больного (ошибки: акцентирование внимания больного на перенесенных болезнях, если нет основания связать их с нынешним)
2. изучение ВКБ (ошибка: фиксация определенного симптома в сознании больного)
3. оценка результатов лабораторного исследования больного (ошибки: пере- или недооценка данных анализа, неправильное толкование больным этих результатов, выдача больным недостаточно полных мотивированных результатов)
4. постановка диагноза и прогноза заболевания (возникновение ИЗ зависит от тона, в котором врач высказывает диагноз, и от пояснений, которые он при этом дает)

7. Концепция профилей личности в психосоматике.

40. Проблема типологических особенностей личности в психосоматике.

Теория профилей личности была предложена Dunbar ( психоаналитик, последовательница Александера)

Основная идея: У лиц с разными формами патологии (Данбар работала с болезнями органической специфичности) наблюдаются нозоспецифические характеристики личности.

• «Коронарная» личность (заболевания сердца): энергичные, деятельные, властолюбивые, авторитарные люди, ориентированные на успех в жизни, на высокое качество достижений. Ставящие перед собой многочисленные сложные цели и склонные эти цели достигать. Ведущие активную жизнь, вступающие в конфликты.
• «Язвенная» личность: категоричность, прямолинейность поведенческих программ, суждений, некоторая ригидность программ, формальное следование социальным нормативам. Часто испытывают потребность в поддержке со стороны других, которую пытаются скрыть. Тревожность. Мизантропическая настроенность.
• Бронхиальная астма: неуверенность, зависимость, чувство вины при общении с другими. Неустойчивость самооценки, притязаний с переживанием тревожности. Субдепрессивная окраска поведения.
• Сахарный диабет (раннее начало + инсулинозависимые): эпилептоидность, неустойчивость аффекта.

Методы: клинические: наблюдение, беседа, анализ + анамнез: наличие психических травм, распределение их во времени, семейный психологический анамнез. Особенности взаимодействия с другими людьми (тип межличностных контактов). Социальный статус, степень удовлетворенности занимаемым местом.

Недостатки: сугубо эмпирические, мало разработанные категории. Качество мотивации, эмоциональные особенности, самооценка вводятся, но не прорабатываются психологически. Нет исследовательской работы за материалом.

По Dunbar, чтобы понять природу симптомов, важно знать не только аффект, но и личностный профиль. Личностный профиль имеет диагностическое и прогностическое значение. Но прогностическая валидность сомнительна, так как классификация составлялась по результатам наблюдения за больными (хрониками). Уже в силу адаптации к болезни человек меняется значительно. То есть непонятно, причиной или следствием заболевания являются определенные черты.

Достоинство: чрезвычайно привлекательная идея связи личных характеристик и болезней.

По существу, здесь нет теории профилей.

Итог:

· Триггерная ситуация – аффективный конфликт.

· Почему при одной и той же пусковой ситуации у некоторых возникают соматические симптомы, а у других – нет? Индивидуальные различия связаны с особенностями личностного профиля.

· С чем связан выбор органа поражения? Х-фактор.

К «концепциям», делающим упор на типологические особенности личности относятся также:

§ Бихевиоральная концепция поведения типа А.

§ Концепции алекситимии.

8. Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни.

20. Влияние возраста на формирование внутренней картины болезни.

30. Возрастная динамика внутренней картины болезни.

32. Внутренняя картина болезни как сложный психосоматический феномен.

Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р. А. Лурией и определен им как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Можно выделить два подхода к внутренней картине болезни: медицинский и психологический.

В рамках психологического подхода ВКБ рассматривается с точки зрения общепсихологического знания, с точки зрения занимаемого в психической и социальной жизни больного места. То есть отношение, характер переживаний связывается не с конкретным диагнозом, а с личностью пациента, с его индивидуально-типичными, возрастными особенностями.

Болезнь не является чем-то внешним, абстрактным для человека: это не болезнь вообще, а его «личная», конкретная болезнь, проявляющаяся через определенные симптомы, имеющая свою динамику и т. п. Всегда происходит «отнесение представлений… к себе, преломление через эмоционально-мотивационную сферу» (Султанова, 2000). Поэтому уместно соотносить ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. В любом случае, нужно помнить, что диагноз и тяжесть заболевания однозначно не задают внутреннюю картину болезни.

ВКБ представляет собой универсальную реакцию человека на ситуацию функционального нарушения в организме. Содержанием ВКБ служит весь комплекс переживаний, ощущений, прогнозов, связанных с болезнью и ее лечением.

Основная функция заключается в адаптации личности к изменившимся внутренним и внешним условиям (хотя болезнь – внутреннее для организма событие, она приводит и к внешним последствиям). На представления пациента о своем состоянии влияют многие факторы: биологические, психологические, социальные. Их роль различна и изменчива. Источники влияния образуют подвижную систему, которая при изменении вклада одной части стремится перестроиться таким образом, чтобы обеспечить наилучшее приспособление к новой ситуации.

ВКБ является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности. В процессе своего становления ВКБ включается в образ Я (или изначально формируется как часть этого образа), после чего формирование идет через взаимодействие и взаимовлияние двух этих структур.

Важнейшие характеристики ВКБ:

1. универсальность (возникает при любом заболевании);

2. возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;

3. ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.

4. Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;

5. Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;

6. Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;

7. ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;

8. На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.

9. ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.

Структура ВКБ:

I. Сенсорный компонент (совокупность всех ощущений, жалоб):

· Собственно телесные ощущения

· Эмоциональный тон ощущений

II.Рациональный, интеллектуальный компонент:

· Информация о болезни

· собственный опыт болезни

· ожидаемые результаты лечения

III.Эмоциональный.

Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.

В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.

Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.

В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.

Особенности ВКБ в разных возрастах:

Младший возраст (6-10/11 лет)

Подростковый возраст

Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает. Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь. Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь. Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики. Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет.

Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений. Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого. Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации. Ближайший взрослый – носитель значений. Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни: выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих; уход в фантазии, отрицающие болезнь; семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз); сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:

Дата добавления: 2015-07-24