Разрыв ахиллова сухожилия

Студент должен знать, что трехглавая мышца голени состоит из трех головок: двух поверхностных и одной глубокой. Поверхностные головки - внутренняя и наружная - образуют икроножную мышцу. Третья глубо­кая головка образована камбаловидной мышцей. На середине голени все три головки образуют самое мощное сухожилие во всем теле человека -пяточное, или ахиллово. В нижнем отделе голени ахиллово сухожилие несколько суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости,

Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени.

Студент должен знать, что разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожным).

• Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следстви­ем воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени. Часто повреждающим агентом может быть ме­таллическая стружка в заводских цехах.

Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.

• Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы - результат сокращения трехглавой мышцы голе­ни, сила которого превышает прочность сухожилия.

Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трех­главой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное со­кращение при одновременном действии силы тяжести тела.

Такое повреждение наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков,у артистов балета.

Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия.

Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер.

Локализация разрыва.

1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной

границе.

2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее

частая локализация).

3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости.

4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра: без повреждения кости;

с отрывом части бугра. Студент должен знать, что разрывы ахиллова сухожилия могут быть

полными и неполными.

Клинические симптомы.

Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по но­ге"). Боль постоянная, ноющая.

- Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлия­ние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожи­лия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва).

- Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утол­щения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия.

Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве сухо­жилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаб­лены.

- Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но рез­ко болезненны вследствие растягивания концов разорванного сухожилия.

- Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавли­вают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгиба­ния. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавленней икроножной мыш­цы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует.

Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.

- Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.

Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сокра­тить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге про­являются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.

Лечение.

- Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является ме­тодом выбора.

Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводни­ковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаипа или 2% раствором лидокаина.

- Открытые повреждения:

без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через 6 недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны);

при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пла­стическое восстановление сухожилия: мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.

• Закрытые (подкожные) разрывы;

- рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дисталыгого концов сухожилия, лавсанопластика;

чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирур­гии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.

Суть метода состоит в следующем.

" Положение больного на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Стопа в положении эквинуса (подошвенного сгибания) устойчиво фиксирована на деревянном клине.

* Уровень разрыва сухожилия определяется палъпаторно; брилли­антовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами.

* Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру.

* Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится об­ратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натя­жением нити она легко погружается под кожу.

* Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратпого прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный копен разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются.

* Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва сухожилия.

* Постепенно после 2-4-кратпого прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются.

" Если лигатурная петля при погружении смешает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливающим зажимом типа "москит".

" Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения ни­тей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дистального конца разорванного сухожилия.

* Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязы­ваются с двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы.

* Узлы после завязьшания легко погружаются "москитом" через тс же отверстия от прокола иглы.

^ На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом.

* Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°.

Послеоперационный период.

После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре; операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после опе­рации выписывается домой.

Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу.

Через 3 педели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации 6 недель.

Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые панны, парафиновые аппликации для усиле­ния тонуса и силы икроножной мышцы.

В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки не­обходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см.

Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после опера­ции. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.

Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия по­степенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточно­го бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.

Дата добавления: 2015-07-24