Объекты изучения

Объектами изучения являются больные с наличием панариция, флегмоны кисти, а также таблицы и средства наглядного обучения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Панариций (острое гнойное воспаление пальцев кисти) — одна из самых час­тых форм острой гнойной инфекции. Возникновение панариция связано с микро­травмой кисти на производстве и в быту.

В связи с наличием на ладонной поверхности пальцев фиброзных перемычек, идущих от кожи к кости и разделяющих подкожную клетчатку на отдельные ячейки сравнительно небольшого объема, панариций характеризуется распростра­нением гноя снаружи внутрь по направлению к кости. Воспалительный процесс в этих весьма ограниченных анатомических структурах приводит к некрозу клет­чатки и быстрому прогрессированию нагноения. На тыльной поверхности пальцев воспаление распространяется более медленно и реже сопровождается некрозом. Соответственно локализации поражения выделяют следующие формы пана­риция:

- кожный,

- подкожный,

- костный,

- суставной,

- сухожильный,

- подногтевой,

- паронихия(воспаление ногтевого валика).

Воспаление всех анатомических струк­тур пальца, возникающее при неблагоприятных условиях, носит название «пандактилит».

Кожный панариций (дермальный) поражает поверхностные слои кожи и представляет собой самую безобидную форму панариция. Чаще встречается у детей.

Симптоматика. При осмотре определяется пузырь желтоватого цвета, четко отграниченный от окружающих тканей. Болезненность незначительна или пол­ностью отсутствует. Иногда такая форма может быть связана с более глубоким подкожным панарицием (гнойник напоминает запонку). Это можно заподозрить, если воспаление не исчезает после вскрытия гнойника.

Лечение. Срезают пузырь у основания, не оставляя по краям отслоенного эпидермиса, и смазывают раневую поверхность каким-либо антисептическим раствором, например 3 % бриллиантовым зеленым. Необходимости в повторной перевязке обычно не бывает. Процесс не склонен к распространению в глубину и не дает присущих остальным формам панариция осложнений.

Подкожный панариций — самая частая форма острой гнойной инфекции пальцев. Возникает вследствие небольших повреждений, проникающих до под­кожной жировой клетчатки. Существенным моментом является узость раневого канала, препятствующая оттоку воспалительного экссудата наружу. Обычно та­кие повреждения возникают после укола иглой, тонкой проволокой, рыбьей костью или другими острыми предметами. Возбудителем инфекции является ста­филококк.

Симптоматика. Воспалительный отек, сопровождающий развитие панариция, проявляется главным образом на тыльной поверхности фаланги, иногда вызывая этим некоторые диагностические трудности. При обследовании обращают на се­бя внимание жалобы на интенсивную боль, не соответствующую размерам об­ласти патологического процесса. Температура нормальная или субфебрильная. При неосложненных формах отсутствуют явления лимфангита или лимфаденита. Больной старается щадить руку от внешних воздействий, так как любая травма приводит к усилению боли. Пальцы и кисть согнуты. Пораженная фаланга незначительно увеличена в объеме. Кожа гиперемирована, горячее окружающих тканей, сглажен ее рисунок. Движения ограниченны или невозможны. Пальпа­ция головкой спички или пуговчатым зондом всегда резко болезненна. При исследовании крови определяется умеренный лейкоцитоз. Повреждение фаланги, как правило, к моменту обращения обнаружить невозможно, и только из рас­спроса больного удается выяснить, что оно было. Иногда попытки самолечения затушевывают местные признаки воспаления (применение окрашивающих мазей и растворов).

Лечение. Консервативное — допустимо лишь на самых ранних стадиях воспа­лительного процесса, еще до начала нагноения. Из консервативных методов мож­но рекомендовать два. Первый — применение спиртовых ванночек из 96 % спир­та для больного пальца, УВЧ. Длительность ванны—15—20 мин с последую­щим наложением мазевой повязки. Такие ванночки производят 2—3 раза до затихания болевых ощущений. Следует предупредить больного, что после спир­товой ванны может возникнуть шелушение и наблюдается своеобразное уплотнение кожи, ограничивающее движения. Однако все эти явления полностью ис­чезают в течение нескольких дней.

Второй способ заключается в проведении блокад с антибиотиками под жгу­том внутривенно или, что более сложно, внутрикостно.

При отсутствии эффекта от лечения, при жалобах на бессонницу, связанную с резкой болью, или при внешних признаках нагноения следует немедленно при­ступать к оперативному лечению, так как в противном случае возможен переход подкожного панариция в более опасные формы (костную, сухожильную или суставную).

Операцию проводят в условиях местной анестезии по Оберсту — Лукашевичу. Операция заключается во вскрытии гнойника с помощью параллельных раз­резов, проводимых по передненаружной и передневнутренней сторонам поражен­ной фаланги. Оба разреза соединяют каналом между собой для полного разде­ления фиброзных тяжей, между которыми распространяется воспалительный процесс. Через проведенные разрезы вводят тонкую резиновую полоску, препятст­вующую слипанию краев раны, и сверху накладывают ватно-марлевую повязку. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой в пределах пальца и кисти.

При заболевании ногтевой фаланги разрез полуовальной формы, также со­четающийся с рациональным дренированием. Назначение антибиотиков после операции не является обязательным.

Средний срок нетрудоспособности зависит от объема поражения и редко превышает 10—14 дней.

Костный панариций развивается как осложнение подкожного панариция и характеризуется появлением остеомиелита пораженной фаланги. Прогрессирование остеомиелита ведет к разрушению фаланги и формированию свободного некротизированного участка кости — секвестра. При близости воспаления к межфаланговому суставу может возникнуть гнойный артрит (суставной пана­риций).

Симптоматика. Боль очень сильная и продолжается в течение нескольких дней. Деформирована пораженная фаланга. Большой отек на тыльной стороне фа­ланги. Нарушены движения. Убедительным доказательством поражения кости могла бы быть рентгенограмма, но она обычно не дает никаких проявлений до 10—14-го дня. При вскрытом ранее панариции заподозрить поражение кости можно по отсутствию заметного улучшения после операции, по избыточному росту вялых грануляций. При исследовании раны зондом определяется шерохо­ватая поверхность кости.

Лечение. Костный панариций значительно труднее поддается лечению, чем подкожный. Консерва1ивное лечение может быть сведено к внутрикостному или внутривенному введению антибиотиков под жгутом 1—2 раза в день в течение 1—10 дней. Обязательной предпосылкой такого рода консервативного лечения является ранее произведенная операция на мягких тканях. Вводить антибиотик можно в головку лучевой кости. Вторым мероприятием является рентгенотерапия, приводящая при отсутствии значительного разрушения фаланги к затиханию воспалительного процесса. Операция может быть выполнена 2 способами:

1) в ранней стадии производят обычное оперативное вмешательство на мягких тканях с ревизией кости во время операции; предпринимать более обширное вмешатель­ство не следует, так как обычно в дальнейшем достигается хороший эффект и при консервативных способах, особенно при своевременно начатом лечении;

2) при значительном разрушении днстальной фаланги возможна ее краевая ре­зекция.

Более трудна частичная резекция средней и проксимальной фаланги. Иммо­билизация и антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры обяза­тельны.

Оперативное вмешательство не должно сопровождаться случайным вскры­тием сухожильного влагалища, что значительно затрудняет процесс лечения. Костный панариций лечат в стационаре.

Суставной панариций представляет собой острое гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового сочленения. Воспалительный процесс может возникнуть при непосредственном повреждении сустава или при распростране­нии на сустав костного и сухожильного панариция. Возможность непосредствен­ного повреждения капсулы связана с тем, что с тыльной стороны сустав прикрыт лишь гонким слоем непрочных по своему строению тканей.

Симптоматика. Палец находится в полусогнутом положении. Опухоль рас­пространяется на область сустава, и линия его, отчетливо видимая на здоровых пальцах, сглажена или отсутствует. Палец очень чувствителен к давлению. Бо­лезненна и нагрузка по оси. Поколачивание по кончику пальца вызывает боль. При запущенном процессе расплавление коллатеральных связок сустава может привести к появлению боковых качающихся движений фаланги. Рентгенологи­ческие признаки артрита появляются поздно и могут иметь практическое зна­чение при вторичном артрите, развившемся на фоне костного панариция.

Лечение. Надо вскрыть сустав двумя параллельными разрезами по краям и дренировать его резиновыми полосками. Отток гноя при этом бывает хорошим, но развивающаяся в послеоперационном периоде фиброзная контрактура нарушает функцию сустава. При значительном разрушении сустава производится резекция суставных концов с наложением глухого шва и ранней восстановительной гимнастикой в послеоперационном пе­риоде. Подобная тактика может привести к восстановлению объема движений в суставе.

Если суставной панариций явился следствием ранее возникшего подкожно­го панариция, то достигнуть излечения значительно труднее вследствие боль­шего дефекта тканей и объема поражения. Однако максимальная сберегатель­ная терапия необходима и здесь ввиду важной функциональной роли пальца. Суставной панариций лечат в стационаре.

Сухожильный панариций — гнойное воспаление сухожильных влагалищ сги­бателей пальцев — отличается особой тяжестью и быстротой распространения процесса, особенно в связи с наличием сообщений в проксимальном направлении с глубокими клетчаточными пространствами ладони и предплечья. Сухожильные влагалища II—IV пальцев заканчиваются в пределах кисти. Сухожильные влага­лища I и V пальцев проходят через всю кисть и заканчиваются на предплечье. Эти особенности определяют и течение сухожильных панарициев указанных пальцев.

Сухожилие получает питание через тонкие нежные перемычки, идущие от стенок сухожильного влагалища. При развитии воспалительного процесса они очень рано пережимаются и не обеспечивают питание сухожилия. Считается, что через 12 ч после появления нагноения сухожилие погибает и восстановить его функцию невозможно

Симптоматика. Сухожильный панариций может быть следствием прогресси­рующего подкожного панариция или результатом непосредственного поврежде­ния сухожильного влагалища тонким острым предметом. Во втором случае иног­да можно обнаружить колотую рану ладонной поверхности пальцев и кисти. Характерным признаком сухожильного панариция является полусогнутое положение пальца, соответствующее минимальному напряжению внутри сухожильного влагалища и несколько смягчающему интенсивность боли, особенно силь­ной при этой форме панариция.

Отек равномерно выражен по всей длине пальца. В более поздних стадиях присоединяется отек тыла кисти. Отсутствуют активные движения в межфаланговых суставах и в пястно-фаланговом суставе. Если врач пытается сам разо­гнуть палец, появляется интенсивная боль, и пациент отдергивает руку. При исследовании точек максимальной болезненности с помощью пуговчатого зонда определяется линия, соответствующая проекции пораженного сухожилия.

Лечение. Местное или общее назначение антибиотиков оказывается неэффективным. Больного госпитализируют.

Операцию проводят в условиях общего обезболивания — параллельные разрезы на ладонной поверхности проксимальной и средней фаланг пальца, доходящие до сухожильного влагалища, и один продольный разрез в наиболее близком к пальцу участке кисти, также соответственно расположению сухожильного влагалища. После обнажения сухожильного влагалища его промывают че­рез тонкую хлорвиниловую трубочку раствором антибиотиков. Трубочка может быть оставлена для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Обя­зательны назначение постельного режима, иммобилизация кисти гипсовой лонгетой и назначение внутримышечно антибиотиков широкого спектра действия. Пос­ле затихания острых воспалительных явлений назначают лечебную физкультуру и тепловые процедуры, направленные на восстановление функции пальца.

Подногтевой панариций отличается интенсивной болью пульсирующего ха­рактера. При осмотре через ноготь просвечивает гной белесоватого и желтовато­го цвета. Операция заключается в удалении части ногтевой пластинки соответ­ственно участку нагноения; накладывают полуспиртовую повязку, затем на­значают ванночки и ежедневную смену мазевой повязки. Необходимость в уда­лении всей ногтевой пластинки возникает редко. При этом нарушается функция пальца до формирования новой ногтевой пластинки, на что уходит месяц и бо­лее. После удаления ногтя обязательно обследовать ложе, так как иногда подногтевой панариций развивается из глубже расположенного гнойника.

Паронихия — острое гнойное воспаление в области ногтевого валика. Строе­ние тканей здесь таково, что некроз чаще всего не развивается совсем, процесс протекает вяло, не нарушая общего состояния больного.

Симптоматика. Припухлость в области околоногтевого валика, краснота. Сгибание пальца чаще не нарушено. Подобный тип панариция возникает часто после маникюра, выполненного при недостаточном соблюдении правил асеп­тики.

Лечение. Наилучшим способом лечения паронихии являются спиртовые ван­ночки по 20 мин 3 раза в день с погружением в спирт ногтевой фаланги. При распространении гноя под основание ногтя показана операция. Она выполняется в условиях проводниковой анестезии по Оберсту — Лукашевичу и заключается в проведении 1 или 2 разрезов длиной 5—7 мм по продолжению поверхности ног­тя в направлении к межфаланговому суставу (последний не должен быть пов­режден!) или П-образный разрез с дренированием резиновой полоской. Далее назначаются теплые ванны и повязки с индифферентными мазями.

Дата добавления: 2015-07-24