Абсцессы фасциальных пространств кисти

На кисти выделены пять хорошо отграниченных фасциальных пространств, каждое из которых может являть­ся местом скопления гнойного выпота. К этим пространствам относятся:

1) среднее ладонное пространство;

2) пространство мышц возвышения большого пальца (щель тенара);

3) пространство мышц возвышения мизинца (щель гипотенара);

4) тыльное подкожное пространство;

5) тыльное подапоневротическое пространство.

Отчетливое знание топографии этих фасциальных прост­ранств дает в руки врача ключ к пониманию глубоких нагноительных процессов кисти, которые под собирательным диаг­нозом «флегмона кисти» подвергаются длительному и неред­ко безрезультатному лечению в поликлиниках и стационарах. Из указанных пяти фасциальных пространств кисти три первых располагаются на ладони и два последних—на тыле кисти.

Среднее ладонное пространство расположе­но в глубоких слоях ладонной впадины — позади (глубже) длинных сухожилий сгибателей пятого, четвертого и третьего пальцев. Задней границей среднего ладонного пространства является ладонная межкостная фас­ция, прикрывающая спереди межкостные мышцы. Передней границей его служит тонкая фасциальная пластинка, прикры­вающая сзади длинные сухожилия сгибателей. Наружной или лучевой границей среднего ладонного пространства является плотная фасциальная пластинка, которая начинается от третьей пястной кости и отделяет это пространство от щели тенара. Внутренней или локтевой границей среднего ладон­ного пространства служит прочная фасция, покрывающая мышцы гипотенара.

При оперативном подходе к среднему ладонному пространству нам приходится разделять послойно следующие ткани: 1) кожа с подкожной клетчаткой; 2) ладонный апоневроз; 3) рыхлая клетчатка, в которой рас­положены поверхностная ладонная дуга, нервы и сухожилия сгибателей с их червеобразными мышцами; 4) среднее ладонное пространство. Да­лее следуют: 5) ладонная межкостная фасция; 6) глубокая ладонная дуга; 7) межкостные мышцы. Таким образом, при вскрытии флегмоны среднего ладонного пространства приходится, как правило, рассекать поверхностную ладонную дугу; напротив, более мощная, глубокая ладон­ная дуга, расположенная позади (глубже) этого пространства, должна при послойном разделении тканей остаться неповрежденной

С лучевой стороны от среднего ладонного пространства расположено второе клинически важное фасциальное прост­ранство — щель тенара. Это довольно значительное щелевидное пространство расположено на поверх­ности приводящей мышцы большого пальца. Наружная поло­вина щели тенара прикрыта спереди мышцами возвышения большого пальца, а внутренняя половина — пластинкой фас­ции, прикрепляющейся к третьей пястной кости и отделяю­щей, как сказано, щель тенара от среднего ладонного про­странства

На тыльной поверхности кисти расположены две щелевидных фасциальных пространства— тыльное подкожное и тыльное подапоневротическое пространство. Первое из них занимает все подкожное про­странство тыла кисти и свободно переходит проксимально на предплечье и дистально — в подкожную клетчатку тыла пальцев. Напротив, тыльное подапоневротическое простран­ство, расположенное между прочным апоневротическим растя­жением сухожилий разгибателей пальцев в тыльной межкост­ной фасцией, совершенно замкнуто со всех сторон и строго ограничено пределами тыла четырех пястных костей (кроме первой).

ФЛЕГМОНА ЛАДОННОЙ ВПАДИНЫ

В центральных отделах ладонной впадины под ладонным апоневрозом встречаются гнойные скопления, расположенные или в пределах описанных выше границ среднего ладонного пространства, или же несколько ближе к поверхности: между ладонным апоневрозом и длинными сухожилиями сгибателей пальцев. Мы объединяем эти формы нагноения под единым наименованием: флегмона ладонной впадины (глубокая или поверхностная).

Флегмона ладонной впадины может развиваться лимфогенным путем, а также вслед за прямым проникающим ра­нением ладони. Весьма нередко она возникает вторично, вследствие прорыва гноя из локтевой синовиальной сумки или на почве гнойного тендовагинита третьего и четвертого пальцев.

Клинически флегмона ладонной впадины характери­зуется двумя признаками: 1) болезненным к давлению опуха­нием центрального отдела ладони (выбухание ладонной впа­дины 2) выраженным отеком тыла кисти (массив­ная отечная кисть). Третий, четвертый и пятый пальцы руки согнуты в межфаланговых суставах и ригидны, однако осто­рожные пассивные движения в них возможны, хотя и болезненны (конечно, если ни один из них не поражен тендовагинитом). Симптом флюктуации, как пра­вило, отсутствует. При дифференциальном диагнозе следует при­нимать во внимание все формы воспалительных заболеваний кисти, дающие картину резко увеличенной массивной руки. Сюда, кроме флегмоны ладонной впадины, относятся тенобурситы ладонных сумок и глубокий лимфангит кисти. При тенобурситах ладонных сумок отмечается воспалительное опу­хание дистального отдела предплечья и рез­кие боли при разгибании соответствующих пальцев. При глу­боком лимфангите сохраняется нормальная конфигурация мас­сивной кисти и отсутствуют боли во время пассивных смеще­ний пальцев.

Ряд авторов обозначали эти формы нагноения как флегмона среднего ладонного пространства. Однако никто не оспаривает, что здесь могут встречать­ся также подапоневротические гнойники, не связанные непосредственно с этим фасциальным пространством. Вот почему новое обозначение — флег­мона ладонной впадины более удачное.

Поверхностная флегмона ладонной впадины встречается на практике несколько реже глубокой; последняя, — т. е. нагноение собственно сред­него ладонного пространства, — может возникать, как указано, на почве гнойного тендовагинита третьего и четвертого пальцев и тенобурсита лок­тевой сумки. Клинически при поверхностной флегмоне ладонной впадины отек тыла кисти и ригидное сгибание пальцев выражены менее интен­сивно, чем при глубокой.

Из осложнений глубокой флегмоны ладонной впади­ны наиболее частым является воспалительное поражение ка­налов червеобразных мышц, с последующим нагноением тыль­ной клетчатки межпальцевых складок и развитием флегмоны тыла кисти.

Вторым по частоте осложнением этой флегмоны является распространение инфекции в расположенную по соседству щель тенара. Гной в этих условиях проникает в щель тенара через наиболее слабый, проксимальный отдел фиброзной перегородки, разделяющей эти фасциальные про­странства.

Из числа весьма редких осложнений глубокой флегмоны ладонной впадины могут быть упомянуты следующие: 1) возникновение гнойного артрита кистевого, точнее, межзапястного сустава; 2) распространение гноя на тыл кисти путем расправления на каком-либо участке межкост­ных фасций и мышц, — в этих случаях развивается вторичная подапо-невротичеекая флегмона тыла кисти.

Теоретически можно допустить в этих условиях вторичное возникновение флегмоны пространства Пирогова-Парона, но только или лимфогенным путем, или через посредство гнойного тенобурсита локтевой синовиальной сумки. Вообще следует принять за правило, что флегмона пространства Парона возникает обыч­но на почве гнойного тенобурсита лучевой или лок­тевой сумки. Лишь в редких случаях она может развиваться при глубоком лимфангите кисти.

Прогноз при флегмоне ладонной впадины как в отношении жизни, так и в отношении функции руки благо­приятно, — конечно, при условии своевременной эвакуации гноя.

Лечение флегмоны ладонной впадины требует, как пра­вило, ввиду глубокого расположения гноя под ладонным апоневрозом, оперативного вскрытия. Методика лечения по А. В. Вишневскому способствует в этих случаях быстрому расплавлению омертвевшей клетчатки и очищению гнойной полости вслед за простым разрезом гнойника.

Для оперативного вскрытия флегмоны ладонной впадины лучший доступ дает, по нашему опыту, линейный разрез, ко­торый проходит вертикально в центре ладони между третьим и четвертым пястными костями. Разрез этот начинается дистально из точки, расположенной между головками 3 и 4 пястных костей. Направляясь проксимально между этими костями, он пересекает обе горизонтальные ладонные складки. Рассекается кожа и ладонной апоневроз, причем кро­вотечение из поверхности ладонной дуги легко останавливается перевяз­кой. После этого из раны при поверхностной флегмоне начинает выде­ляться гной. При глубокой флегмоне ладонной впадины приходится да­лее проникать тупо между сухожилиями сгибателей третьего и четвер­того пальцев в среднее ладонное пространство, откуда и выделяется большее или меньшее количество гноя. В полость гнойника вставляется тампон с мазью Вишневского: через три дня последний удаляется, и дальнейшее лечение проводится без тампонов с ежедневными теплыми ваннами и лечебной гимнастикой в суставах пальцев и кисти. Произво­дить дополнительное вскрытие каналов червеобразных мышц мы совер­шенно не считаем необходимым. При наличии сопутствующих абсцессов межпальцевых складок они должны быть вскрыты простыми тыльными линейными разрезами.

В случае правильно выполненной операции по поводу флегмоны ладонной впадины глубокая ладонная дуга совершенно не должна по­вреждаться; она расположена глубже этого фасциалыюго пространства, под ладонной межкостной фасцией.

Как раз при флегмоне ладонной впадины молодые не­опытные врачи, фиксируя свое внимание на бросающемся в глаза отеке тыла кисти, могут произвести там необоснован­ные разрезы для эвакуации предполагаемого гноя. 'Никакого

облегчения после таких разрезов больной, конечно, не полу­чит. Каждый амбулаторный хирург, каждый молодой врач должен помнить, что при наличии раздутой массивной руки с выраженным отеком тыла кисти источник гнойной инфек­ции в девяти случаях из десяти находится на ладонной ее поверхности.

АБСЦЕСС ЩЕЛИ ТЕНАРА

Абсцесс щели тенара встречается несколько чаще, чем флегмона ладонной впадины. Среди нагноительных заболева­ний фасциальных пространств кисти он занимает по частоте второе место вслед за подкожными флегмонами тыла кисти. Абсцесс щели тенара может возникать первично вслед за колотыми, резаными или огнестрельными ранами этой обла­сти, а также лимфогенным путем, при наличии входных во­рот инфекции на первом пальце или лучевой половине ладо­ни. Весьма нередко он развивается вторично — после распро­странения инфекции из лучевой синовиальной сумки или су­хожильного влагалища второго пальца при нагноительном их поражении.

Объективная картина при абсцессе щели тенара весьма характерна. Область мышц возвышения большого пальца резко опухает, принимая округлую, почти полушаро­видную форму; опухоль резко отграничена от ладонной впа­дины складкой тенара, болезненна к давлению. Как прави­ло, отмечается резко выраженный отек лучевой половины ты­ла кисти; осторожные пассивные движения в первом и вто­ром пальцах руки возможны, хотя и несколько болезненны.

Общие явления выражены непостоянно; Т° тела ко­леблется от 37,5 до 39°. Заболеванию, так же, как и флегмоне ладонной впадины, сопутствует нередко поверхностный лим­фангит предплечья.

Из осложнений абсцесса щели тенара на первом ме­сте стоит флегмона тыла кисти. Нагноительное поражение подкожной клетчатки тыла кисти встречается при абсцессе тенара весьма часто; некоторые авторы считают его не ос­ложнением, а основным признаком заболевания. Подкожная флегмона тыла кисти может образоваться при абсцессе ще­ли тенара как лимфогенным путем, так и посредством рас­пространения гнойного экссудата с ладони через свободный край первой межкостной мышцы на тыл кисти.

Из остальных осложнений заслуживает внимания распро­странение инфекции в расположенное по соседству среднее ладонное пространство. Гной в этих случаях проникает через проксимальный конец разделяющей их перегородки.

Лечение. При абсцессе щели тенара обычно уже через 1—2 дня после футлярной новокаиновой блокады гнойный экссудат выходит из глубины под кожу ладони или первой межпальцевой складки. Разрез кожи на месте просвечиваю­щего через кожу гнойника приводит к быстрой эвакуации жидкого гноя из полости абсцесса. В дальнейшем ежеднев­ные ручные ванны и мазевые компрессы на кисть приводят к выздоровлению с полным восстановлением функции кисти.

Из различных разрезов, предложенных для оперативного вскрытия абсцесса щели тенара, наиболее простыми и эффек­тивными оказались: 1) разрез на ладони параллельно склад­ке тенара и 2) разрез по краю межпальцевой складки.

Разрез, который состоит в продольном рассечении первой межпальцевой складки, позволяет од­новременно дренировать гной из абсцесса щели тенара и тыльной подкожной флегмоны. Этот разрез быстро приводит к ликвидации гнойного процесса, однако, по мнению некото­рых авторов, он таит в себе угрозу развития последующего рубцевого сморщивания первой межиальцевой складки. У по­следних десяти больных с абсцессом щели тенара мы выпол­нили указанную операцию с прекрасным как ближайшим, так и отдаленным результатом.

ФЛЕГМОНА ТЫЛА КИСТИ

Флегмоны тыла кисти разделяются на: 1) подкожную и 2) подапоневротическую.

Подкожная флегмона тыла кисти предста­вляет собой разлитое нагноительное поражение подкожной клетчатки тыла кисти. Клинически она встречается чаще всех остальных нагноительных поражений фасциальных прост­ранств кисти.

Подкожная флегмона тыла кисти может возникать первич­но вслед за колотыми или ушибленными ранами кисти, а также в результате гнойного расплавления фурункула или карбункула тыла кисти. Однако значительно чаще она раз­вивается вторично на почве нагноительных поражений ладон­ной поверхности кисти (тендовагиниты, тенобурситы ладон­ных сумок, абсцессы ладонных фасциальных пространств),

Все перечисленные формы гнойных заболеваний ладонной поверхно­сти пальцев и кисти сопровождаются, как известно, выраженным сопутствующим отеком тыла кисти. Это обстоятельство объясняется двумя моментами: 1) ходом лимфатических сосудов с ладонной на тыльную поверхность руки, 2) весьма рыхлым строением подкожной клетчатки тыла кисти. Таким образом, этот сопутствующий отек тыла кисти пред­ставляет собой по существу вторичный лимфангит подкожной клетчатки, который может или самостоятельно рассосаться, или же — при наличии вирулентной микрофлоры — подвергнуться нагноению. Кроме того, сле­дует отметить, что вторичная флегмона тыла кисти может возникать пу­тем непосредственного перехода гнойного экссудата с ладонной на тыльную поверхность кисти; особенно часто это наблюдается при абсцессе щели тенара и флегмоне средней ладонной впадины (в последнем случае по каналам червеобразных мышц).

Клиническая картина подкожной флегмоны тыла кисти слагается из трех признаков: опухания тыла кисти, ги­перемии кожных покровов и флюктуации при ощупывании. Лечение подкожных флегмон тыла кисти сводится к широкому их вскрытию с помощью линейных продольных разрезов. Линия разреза должна располагаться в промежут­ке между пястными костями, чтобы избежать в последующем рубцовых спаяний сухожилий разгибателей. Последующее ле­чение проводится без тампонов с ранней лечебной гимнасти­кой пальцев.

Подапоневротические флегмоны тыла кисти

Подапоневротическими флегмонами тыла кисти мы обоз­начаем ограниченное или разлитое гнойное поражение тыль­ного подапоневротического пространства кисти.

Тыльная подапоневротическая флегмона встречается на практике очень редко. Она может возникать как первично вслед за колотыми или укушенными' ранами тыла кисти, так и вторично в результате гнойного артрита пястно-фалан-гового сустава, остеомизлита одной из пястных костей или же (весьма редко) вследствие прорыва гноя на тыл кисти при глубокой флегмоне ладонной впадины.

Клинически подапоневротическая флегмона тыла ки­сти имеет чаще всего вид отграниченного плотного инфиль­трата, расположенного на том или ином участке тыльной по­верхности кисти, чаще всего над областью одного из пястно-фаланговых суставов. Остальная поверхность тыла кисти отеч­на, гиперемирована.

Войно-Ясенецкий описывает случай разлитой подапоневро-тической флегмоны тыла кисти, где воспалительный инфиль­трат захватил все подапоневротическое пространство от вто­рой до пятой пястной кости.

Лечение подапоневротической флегмоны тыла кисти оперативное; оно состоит в линейном вскрытии расположенно­го под апоневрозом гнойного скопления с последующей его мазевой тампонадой. Разрезы не следует производить непо­средственно над тылом пястно-фалангового сустава, чтобы не вызвать последующего рубцевого ограничения функции сухо­жилия разгибателя пальца. При локализации гнойника в этой области лучше дренировать его сбоку при помощи парных боковых разрезов, располагаемых между головками соответ­ствующих пястных костей. Если подапоневротическая флег­мона развилась на почве укушенной раны, то полезно при­сыпать полость гнойника порошком сальварсана или пени­циллина и дренировать ее тампоном, смоченным раствором одного из этих препаратов. Сопутствующая подапоневроти­ческой флегмоне подкожная флегмона тыла кисти должна быть дренирована по общим правилам. При всех условиях мы рекомендуем провести до операции неспецифическое лече­ние по методу А. В. Вишневского (футлярная блокада на пле­че и компрессы на кисть и пред­плечье в течение двух дней). Эта методика приводит к бы­строму отграничению гнойного процесса и расплавлению не­кротических тканей, что способствует значительному сокра­щению сроков послеоперационного лечения, весьма продолжительных именно при этом заболевании.

В послеоперационном периоде необходимо ежедневное применение горячих ванн и лечебной гимнастики в суставах пальцев. В интервалах между перевязками кисть и пальцы должны быть забинтованы на съемной лонгете в выпрямленном положении.

ПЕРЕКРЕСТНАЯ ФЛЕГМОНА КИСТИ

Перекрестная флегмона кисти представляет собой комби­нированное нагноительное поражение обеих синовиальных су­мок ладони — лучевой и локтевой — при наличии гнойного тендовагинита первого и пятого пальцев. Заболевание, как правило, возникает в тех случаях, когда между синовиаль­ными сумками существует на уровне пястного канала анато­мическое сообщение. Отсюда становится понятным, что пере­крестная флегмона кисти может возникать на почве как лу­чевого, — что бывает чаще, — так и локтевого тенобурситов.

Контрольные вопросы:

1. Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти.

2. Особенности, характеристика основных видов панарициев

3. Клиническая картина при различных видах панариция и флегмон кисти.

4. Современные методы диагностики.

5. Методы лабораторной и инструментальной диагностики, применяемые при подозрении на гнойные заболевания пальцев и кисти.

6. Методы консервативного лечения на ранних стадиях заболевания.

7. Методы и техника оперативного лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти.

8. Профилактика осложнений.

9. Послеоперационное ведение больных.

10. Реабилитация больных.

Ситуационные задачи:

1. Больная К., 32 лет, поступила в больницу с диагнозом пана­риций третьего пальца правой кисти. Три недели назад уколола швейной иглой концевую фалангу этого пальца. На следующий день в области укола появились боли, которые постепенно нарастали в интенсивности. Через семь дней обратилась в поликлинику, где был сделан разрез по боковой поверхности концевой фаланги. После операция две недели лечилась амбулаторно, однако без заметного успеха; умеренные боли держались почти непрерывно, из раны постоянно выделялось не­большое количество гноя.

Объективно: третий палец правой кисти отечен, особенно в области концевой фаланги, на боковой поверхности которой имеется линейная ран­ка длиной около 1 см. Из ранки выступают в виде цветной капусты из­быточные грануляции. Концевая фаланга колбообразно вздута. Ощупывание ее пуговчатым зондом болезненно по всей окружности.

На рентгенограмме, сделанной в двух проекциях, определяюся «деструктивные изменения концевой фаланги с дефектом костной ткани в дистальном отделе».

Ваш диагноз?

Тактика в лечении.

2. Больной Б. поранил металлическим осколком первый палец пра­вой кисти. Болей не отмечал и продолжал работать. Через четыре дня появилась припухлость в области межфалангового сустава первого пальца, куда проник осколочек. Обратился в поликлинику, где был сделан рент­геновский снимок. На рентгено­грамме сужение суставной щели перво­го пальца. Произведён разрез над припухлостью. Больной лечился без заметного успеха амбулаторно ещё 2 недели, когда был направлен в больницу.

Объективные данные: Температура тела 38—38,4°. Лейко­цитоз 9,400, СОЭ-15. Больной представил рентгеновский снимок, сделанный в поликлинике, на котором ясно видно сужение щели межфалангового сустава первого пальца. Первый палец правой кисти несколько отечен. Выраженное опухание области межфалангового сустава, где отмечается болезненность при дав­лении по всей окружности. Движения в суставе невозможны из-за болей. Производимые обследующим боковые качательные движения концевой фаланги обнаруживают паталогическую ее подвижность и крепитацию (хруст в суставе). На рентгенограмме — частичное разрушение основа­ния концевой и головки основной фаланги Суставная щель растянута, границы ее неясные, точечный металлический осколок с ладонной сторо­ны на уровне сустава.

Ваш диагноз?

Тактика в лечении.

Метод обезболивания?

3. Больная А., 42 лет, поступила в боль­ницу. Считает себя боль­ной 5 дней, когда уколола рыбьей костью концевую фалангу третьего пальца левой кисти. Появились резкие рвущие боли в пораженном пальце; температура тела поднялась до 38,2°. Лечилась дома компрессами и лишь через пять дней - обратилась в поли­клинику, откуда направлена в больницу.

Объективные данные: Температура тела 37,2°. Лейко­цитоз— 8000, СОЭ—18 мм в час. Третий палец левой кисти резко и равномерно увеличен в объеме; кожа гиперемирована, лоснится. Отек тыла пальца распространяется клиновидно на тыл кисти. При давлении на область расположения сухожильного влагалища отмечаются сильные' боли, Движения в суставах пальца невозможны из-за болей; особенно болезненны попытки к разгибанию.

Сформулируйте диагноз.

Тактика хирурга.

4.Больной М. 30лет поступил через 7 дней с момента заболевания. После укола правой кисти шилом отмечает появление распирающих болей в данной области, повышение температуры тела до 38 градусов. Объективно: в проекции тенора имеется отёк, гиперемия. При пальпации – резкая болезненность, локальная гипертермия и флюктуация в данной зоне.

Сформулируйте диагноз.

Тактика хирурга.

Метод обезболивания?

5. Больная Л. 59 лет получила травму кисти в быту. Отмечает появление отёка и боли в зоне повреждения. Лечилась самостоятельно: применяла полуспиртовые компрессы, йодовые сетки. Спустя 5-6 суток всвязи с ухудшением состояния обратилась за медицинской помощью. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5 градусов; выраженный отёк тыла правой кисти, резкая болезненность и флюктуация в данной зоне; движения 2 – 5 пальцев, особенно сгибание, резко болезненны.

Ваш диагноз?

Тактика в лечении.

Метод обезболивания?

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная хирургия. // Под ред. Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2002г.

2. Неотложная абдоминальная хирургия // Гринберг А.А., Москва, 2000г.

3. Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей. Под редакцией Ю.М. Панцырева // М. – Медицина. – 1988. – 620 С.

4. Савельев В.С. и соавторы. 50 лекций по хирургии // М. – Триада-Х. - 2004.- 752 С.

5. Фёдоров В.Д., Емельянов С.И. Хирургические болезни // М. – МИА. – 2005. – 476 С.

6. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов // М. – Бином-ЛЗ. – 2004. – 376 С.

7. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.// М.-1986.

Дата добавления: 2015-07-24