Анамнез жизни

История болезни

Куратор…………………………………………………………………….

Группа/курс…………………………………………………………………

Преподаватель…………………………………………………………….

Дата подачи истории на проверку ……./……./………………………

Оценка…………………………………………………………………………

Подпись преподавателя…………………………………………………..

Дата………………………………………………………………………….

Паспортные данные:

Ф.И.О.р-ка Степанова Елизавета Николаевна

Возраст 12 лет

Дата рождения 11.06.1999

Посещение детского коллектива Организована, Харьковская школа №124;

Родители

Мама: Моцкус Светлана Ионасовна, 45 лет, УКРПОЧТА-Зам.нач

Дом.адрес г.Харьков,Московский район, ул. Гвардейцев Широнинцев, дом 59а,кв 147

Дата поступления в клинику 19.12.2011

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы

На день курации пациентка жалуется на периодический кашель, особо сильный вечером с выделением мокроты, на интенсивную боль в горле, насморк с выделением слизи белого цвета.

По словам Ребенка, заболевание началось 16.12.2011,когда появились кашель, насморк, боль в горле, на следующий день-слабость, утомляемость. Лечилась на дому АЦЦ и полоскала горло хлорфиллиптом. Состояние не улучшилось, после чего, 19.12.2011 обратились в ОДКБ №1 для дальнейшего обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок второй по счету, от второй беременности.

Акушерский анамнез.

Первые и вторые роды проходили путем кесарева сечения, течение родов-без особенностей. Выкидышей не было.

Девочка родилась с массой 3.200г. На грудном вскармливании находилась 6 месяцев. Течение периода новорожденности-без особенностей. Физическое и психическое развитие –соответственно возрасту.

Прививалась согласно календарю прививок. Аллергические реакции не наблюдались. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Ребенок воспитывается в неполной семье (отец с семьей не проживает). Гуляет на свежем воздухе достаточно. Продолжительность сна с 22:00 до 07:00 без пробуждений, физиологический.

Status praesens

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение в постели активное, сознание ясное. Интеллект, память, развитие психики, статические и моторные функции отвечают возрасту. Менингеальные и энцефалитические симптомы отсутствуют.

Физическое развитие: масса-36 кг, рост-148 см, окружность головы-55см,окружность груди-78см, расширена, эмфизематозного типа,окружность бедра -41см,окружность голени-28см, окружность плеча-20 см. Физическое развитие соответствует показателям возрастной нормы.

Кожа бледно-розовая, нормальной влажности и эластичности, патологические высыпания на коже отсутствуют, волосы и ногти без патологических изменений.Слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний и язв.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, толщина складки не превышает 2см. Отеки и подкожные образования отсутствуют.

Лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой.

Развитие мышечной системы слабое. Конфигурация суставов обычная, отеки,покраснения, болезненость в суставах не определяется.

Костная система с патологией. У ребенка деформация грудной клетки за счет сколиоза. Конституционный тип- астенический.

Сенсорная система без патологий.

Осмотр грудной клетки показал эмфизематозный тип(тупой реберный угол), лопатки отстают от позвоночника. Голосовое дрожание усилено с правой стороны. Частота дыхания-16 за минуту. Одышка отсутствует. Носовое дыхание периодически затруднено. Голос не изменен.

Перкуторно: над легкими-ясный легочной звук, справа наблюдается притупленный, укороченный тон. Нижние границы легких определяются по топографическим линиям:

	Правое легкое	Левое легкое
Linea medioclavicularis	VI ребро	–
Linea axillaris media	VII ребро	VШ ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро

В легких аускультативно прослушиваются мелкопузырчатые хрипы справа.

Выпячиваний и пульсации в области сердца, а также видимой пульсации над крупными сосудами не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по l. mamillaris sinistra. Пульс ритмичный.

Перкуторно: границы сердечной тупости находятся:

	Абсолютная	Относительная
Правая		На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	IV ребро	III ребро
Левая	Кнутри от среднеключичной линии	На 1 см кнутри от левой сосковой линии

Аускультативно: в I точке- 1 тон>2

во II точке 2>1

в III точке 2 < 1 (N= 2>1), 2 тон притуплен

в IV точке 1>2

в V точке 1 >2

Акт глотания не нарушен. Запах изо рта обычный. Живот физиологической формы и размеров. Выпячивания, видимая перистальтика, асцит, расширения подкожных вен отсутствуют. Размеры печени по Курилову: І – 9 см, ІІ – 5 см, ІІІ – 4 см. Перкуторно над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Аускультативно над всей поверзностью живота отмечаются обычные перистальтические движения. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная и слепая кишка пальпируется,как безболезненный, мягкий цилиндр. Восходящая ободочная кишка, поперечная, нисходящая пальпируются как безболезненный подвижный циліндр.Нижний край печени на 1,5 см выступает от края реберной дуги. Селезёнка не пальрируется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Почки не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно 5-6 раз в день. Симптом Пастернацкого отрицательный с обох сторон.

5.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови клинический

Анализ мочи клинический

Копрограмма

Кал на яйце-глист

ЭКГ

Рентгенограмма ОГК

Спирограмма

Реопульмограмма

Анализ мокроты клинический

Анализ мокроты бактериологический

Мазок из зева на флору и чувствительность на антибиотики

6.Результаты лабораторно-инструментальных исследований

7. Ведущий синдром

Катаральный, который в начале заболевания проявляется мало продуктивным кашлем, ринореей, першением и болью в горле. Объективно – наличием в лёгких влажный сухих хрипов, гиперемия в зеве, параклинически синдром проявляется наличием пневмонии с инфильтрацией в правом лёгком.

8. Эпикриз

Дата добавления: 2015-07-20