Пример!!!!!!!!

Хворий Довгий Максим Сергійович, 30.10.1996 року народження, госпіталізований 23.11.2004 р. о 18:50 до відділення старшого дитинства Київської міської дитячої клінічної лікарні № 4 за направленням дільничного лікаря-педіатра з попереднім діагнозом: Гострий бронхіт. Правобічна нижньочасткова пневмонія. На момент госпіталізації пред’являв скарги на на підвищення температури тіла до 39,1 °С, кашель, головний біль, загальну слабкість.

Захворів гостро. 20.11.04 з’явився кашель, нежить, температура тіла підвищилась до 39,1 °С. Лікувався народними методами, проте покращення не настало. 23.11.04 оглянутий дільничним педіатром і направлений на стаціонарне лікування.

Об’єктивно: періодичний кашель з виділенням незначної кількості в’язкого харкотиння, послаблення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку і високотональні хрипи у нижніх відділах правої легені. Над легенями – бронхіальне дихання.

Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (гемоглобін 120 г/л, ШОЕ 17 мм/год, лейкоцити 8,0 ´ 10⁹/л, базофіли 0%, еозинофіли 2%, нейтрофіли юні 0%, нейтрофіли паличкоядерні 10%, нейтрофіли сегментоядерні 55%, лімфоцити 28%, моноцити 5%); загальний аналіз сечі (доставлена кількість 20 мл, колір солом’яно-жовтий, прозорість – мало сечі, питома вага – мало сечі, реакція кисла, жовчні пігменти – не виявлено, епітелій поодинокий, лейкоцити 1-2 в полі зору).

Інструментальні дослідження: оглядова рентгенографія легень (Справа у нижньому легеневому полі – зниження пневматизації за рахунок посилення легеневого малюнка і вогнищевої інфільтрації. Корені легень не розширені. Діафрагма чітка. Висновок: правобічна нижньочасткова пневмонія); ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (Печінка не збільшена, ехогенність середня, структура неоднорідна за рахунок виражених реактивних змін. Жовчний міхур не збільшений, перегин в ділянці його дна. Стінка жовчного міхура завтовшки 1 мм, ущільнена. Наявний пристінковий осад. Підшлункова залоза розмірами 1,7 ´ 1,1 ´ 1,7 см, середньої ехогенності, зернистої структури. Селезінка біля краю реберної дуги, ехогенність середня, структура однорідна. Нирки розташовані типово, не збільшені, права 8,3 ´ 3,3 см, ліва 8,3 ´ 3,3 см. Паренхіма завтовшки 1,1 см, чашково-мискова система не розширена. Висновок: УЗД-ознаки деформації жовчного міхура, реактивних змін печінки.).

В результаті проведеного обстеження встановлено клінічний діагноз:

Основне захворювання: Позагоспітальна первинна гостра правобічна нижньочасткова вогнищева бронхопневмонія середнього ступеня тяжкості невстановленої етіології, неускладнена.

Супутні захворювання: Фарингіт. Хронічний аденоїдит. Карієс зубів.

Ускладнення: немає.

Дата добавления: 2015-07-20