Приложение 4. Анкета «Межличностная дистанция»

Анкета «Межличностная дистанция»

Пожалуйста, вспомните о своих чувствах и переживаниях в ситуациях общения со значимым для Вас человеком. Каким именно человеком - обсудите с психологом и получите у него дополнительное разъяснение.

Внимательно прочтите вопросы, выберите ответ и обведите кружком номер ответа. Выбрав вариант ответа, можете сделать дополнение своими словами. Не пропускайте ни одного пункта анкеты.

В нескольких пунктах ответ надо дать, выбрав один из баллов пятибалльной шкалы. Пожалуйста, не переправляйте одну цифру на другую на том же месте. Для исправления перечеркните ненужное слово и напишите рядом новое.

1) Как долго Вы знакомы с этим человеком (месяц, год…) __________

2) Удовлетворены ли Вы отношениями с этим человеком?

1 – совершенно не удовлетворен

2 – скорее, не удовлетворен

3 – затрудняюсь ответить

4 – скорее, удовлетворен

5 – совершено удовлетворен

3) Каковы ваши отношения с этим человеком?

Очень неровные, плохо предсказуемые	Неровные	Трудно сказать определено	Скорее ровные	Стабильные, ровные, постоянные

4) У Вас доверительные отношения с этим человеком?

Полностью не доверительные	Скорее не доверительные	Трудно сказать определено	Частично доверительные	Полностью доверительные

5) Понимаете ли Вы чувства, переживания, мысли, ожидания, требования и т.п. друг друга?

Полностью не понимаем	Не понимаем частично	Трудно сказать определено	Частично понимаем	Полностью понимаем

6-а) Насколько важно для Вас удовлетворение следующих потребностей в отношениях с этим человеком. Оцените все перечисленные варианты по пятибалльной шкале:

Неважно	Маловажно	Пожалуй, важно	Важно	Очень важно

№	Потребность	Баллы
1.	В эмоциональной близости
2.	В независимой, творческой деятельности
3.	В одобрении
4.	Во власти
5.	В профессиональном, должностном росте
6.	В участии в общественно-политической деятельности
7.	В удовлетворенности работой
8.	В психологической помощи и поддержке
9.	В уважении и признании с его (ее) стороны
10.	В защищенности от угроз и лишений, уверенности в завтрашнем дне
11.	В общении с единомышленниками
12.	В интересном проведении свободного времени
13.	В манипулировании (использовании) другого человека в своих целях
14.	В опеке и руководстве со стороны партнера
15.	В самодостаточности и независимости
16.	В безупречности и неопровержимости
17.	В сексуальном удовлетворении

6-б) Насколько Вы удовлетворяете свои потребности в отношениях с этим человеком в настоящее время. Оцените все перечисленные варианты по пятибалльной шкале:

Совершенно не удовлетворяю	Мало удовлетворяю	Трудно сказать определенно	Скорее удовлетворяю	Полностью удовлетворяю

№	Потребность	Баллы
1.	В эмоциональной близости
2.	В независимой, творческой деятельности
3.	В одобрении
4.	Во власти
5.	В профессиональном, должностном росте
6.	В участии в общественно-политической деятельности
7.	В удовлетворенности работой
8.	В психологической помощи и поддержке
9.	В уважении и признании с его (ее) стороны
10.	В защищенности от угроз и лишений, уверенности в завтрашнем дне
11.	В общении с единомышленниками
12.	В интересном проведении свободного времени
13.	В манипулировании (использовании) другого человека в своих целях
14.	В опеке и руководстве со стороны партнера
15.	В самодостаточности и независимости
16.	В безупречности и неопровержимости
17.	В сексуальном удовлетворении

7) Удовлетворяете ли Вы свою потребность в общении с этим человеком?

Совершенно не удовлетворяю	Скорее не удовлетворяю	Ттрудно сказать определенно	Скорее удовлетворяю	Полностью удовлетворяю

8-а) Какова межличностная дистанция в Ваших отношениях с этим человеком в настоящее время?

неприемлемо близкая	приемлемо сближенная	уравновешенная	приемлемо удаленная	неприемлемо далекая
Неприемлемо (для меня) близкая	Приемлемо (для меня) сближенная	Нейтральная (не могу назвать ни близкой ни далекой)	Приемлемо (для меня) удаленная	Неприемлемо далекая (для меня слишком далекая)

8-б) Какую межличностную дистанцию Вы предпочли бы в отношениях с этим человеком?

неприемлемо близкая	приемлемо сближенная	уравновешенная	приемлемо удаленная	неприемлемо далекая
Неприемлемо (для меня) близкая	Приемлемо (для меня) сближенная	Нейтральная (не могу назвать ни близкой ни далекой)	Приемлемо (для меня) удаленная	Неприемлемо далекая (для меня слишком далекая)

9) Что Вы предприняли, чтобы улучшить свои отношения с этим человеком?

1 – обратились бы за помощью к друзьям

2 – обратились бы за помощью к родственникам

3 – обратились бы за помощью к специалистам (психологам, юристам…)

4 – изменили бы свой образ жизни

5 – обратились в общественные и религиозные организации

6 – изменил бы самого себя (свои личные качества…)

что-то еще __________________________________________

10) Ваше семейное положение?

женаты (замужем) Да Нет

разведены (разведена) Да Нет

11) Количество детей _____

Возраст детей _____

Дети проживают с Вами? Да Нет

12) Ваш пол: мужской женский

13) Ваш год рождения _____ месяц _____ число _____

14) Ваша должность _____________________________

15) Ваше образование

1 – менее пяти классов

2 – 5-8 классов или училище с дипломом о неполном среднем образовании

3 – 9-11 классов или училище с дипломом о полном среднем образовании

4 – колледж, техникум или 1-2 курса вуза

5 – 3-6 курсов вуза без диплома о высшем образовании

6 – вуз с дипломом

7 – закончена аспирантура, ординатура или другие формы постдипломного образования

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ!

Дата добавления: 2015-07-20