Пограничные нервно-психические расстройства

К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объеди-няет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, грани-цы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александров-ский (1978) считает, что механизмы, определяющие границы нор-мального и патологического в психической деятельности, имеют большой диапазон функциональных возможностей. Именно эту подвижность границ Н. И. Фелинская (1971) рассматривает в ка-честве основного критерия выделения пограничных расстройств. В частности, автор говорит о подвижности переходов между нор-мой и патологией, между болезненными состояниями внутри са-мих форм «малой психиатрии» и о подвижности взаимоотноше-ний между личностью и психогенными ситуационными обстоя-тельствами. С подвижностью границ связано и значительное мно-гообразие проявлений нервно-психической патологии. П. Б. Ган-нушкин (1933) не только показал большую динамичность погра-ничных расстройств, но и выявил связь между значительностью диапазона психических нарушений, относимых к «малой» психи-атрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они наблюдаются; он также установил факт уровневого формирования пограничной психической патологии.

В МКБ-10 пограничные нервно-психические расстройства включены в рубрики F4 — «Невротические, связанные со стрес-сом и соматоформные расстройства», F5 — «Поведенческие син-дромы, связанные с физиологическими нарушениями и физиче-скими факторами», F6 — «Расстройства зрелой личности и пове-дения у взрослых».

Многообразие форм пограничной психической патологии сви-детельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. В не меньшей мере участие психолога тре-буется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной индивидуально-личностной характеристикой боль-ного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотношения со сре-дой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды). В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оцени-вает значение для психотерапии медицинской психологии — как чисто патопсихологических исследований, так и с использованием методов социальной психологии. Последние успешно зарекомен-довали себя в подборе групп больных по складывающимся между ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или иной группы больных психотерапевта и т п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстрой-ствах — это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познава-тельной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобны-ми состояниями, возникающими в связи с процессуальными, ор-ганическими или соматическими заболеваниями. Так, астениче-ское состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекцион-ным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую сим-птоматика может быть существенно представлена в клинике нев-розоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим симптомом церебрального атеросклероза, и в его начальных ста-диях совершенно необходимо провести дифференциальную диаг-ностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам — они могут быть следствием врож-денных аномально-личностных особенностей или патологическо-го развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе

обследования больного решить вопросы нозологической диагно-стики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», то есть она способствует реше-нию вопроса об отсутствии или наличии нарушений познаватель-ной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо-или психопатоподобной симптоматикой.

Б. Д. Карвасарский (1980) указывает на то, что, хотя клиниче-ский метод обследования больных неврозами включает то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных су-ществующих в настоящее время методических подходах к экспе-риментальному изучению личности, он все же не может их пол-ностью заменить. При этом автор подчеркивает следующие ос-новные достоинства экспериментально-психологических методов: изучение реакции личности проводится в контролируемых иссле-дующим условиях, что позволяет при формальной классификации решений выделять воспроизводимые факты и сопоставлять дан-ные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип измерения); заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости; получаемые при таком ис-следовании результаты могут мало зависеть от опыта, ква-лификации, личностных особенностей исследующего; эк-сперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характери-зовать личность обследуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каж-дом конкретном случае методов исследования и постоянном соот-несении получаемых данных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. В настоящее время в этой об-ласти мы, к сожалению, не располагаем еще совершенно безупреч-ными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по этическим соображениям, может быть использован для исследова-ния личности при условии методологически верной квалификации получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследова-ния личности в пограничной психиатрии могут быть использованы

методы и методики, относящиеся к разным группам, то есть осно-ванные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и са-мооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологического эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии при-меняются широко, иногда психологи и клиницисты на их приме-нение возлагают неоправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, боль-шинство опросников позволяет исследующему определить уро-вень нейротизма и высказать синдромологические предположе-ния. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпа-дает с концепцией Г. К. Ушакова (1978), считавшего, что клини-ческое качество пограничных расстройств обусловлено характе-рологическим радикалом, типичным для преморбида данной лич-ности, особенно демонстративно выступающим у акцентуирован-ных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь пе-ренапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качест-ва клинического радикала расстройств. Зависимость определен-ных типов расстройств от некоторых свойств психической трав-мы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотрав-мирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному характерологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в извест-ной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению MMPI (цитируется по А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких неврозах гово-рят, когда показатели невротической триады располагаются меж-ду 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превы-шением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и сни-жением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для исте-рических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тре-вожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, и профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.

Методика MMPI может существенно дополнить и объек-тивизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденция-ми (рис. 39). Такое исследование оказывается полезным в эксперт-ной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как про-явление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обсле-дуемым присуще пренебрежение общепринятыми нормами пове-дения, моральными и этическими ценностями, игнорирование сло-жившихся в данной среде форм поведения. О еще большей соци-альной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шка-ле 4 высокого подъема по шкале 6 (рис. 40).

Риг. 40. Пр офиль личности по MМPI больного Д. (психопатия, на высоте аффекта — агрессивность, активные суицидальные попытки

Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось

сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отме-

чена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними

ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завы-

шенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вари-

ант был характерен для больных с агрессивно-стеническими ком-

понентами личности, второй — для больных истерией расслаб-

ленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопати-

ческих личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгар-

ник(1971). Этаже особенность отмечена и нами (В. М. Блейхер,

1971, 1976). Психопатические личности в процессе исследования

после нескольких неудач резко снижают свой уровень притяза-

ний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий

вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления пред-

ложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную

цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хруп-

кость уровня притязаний у психопатических личностей обуслов-

лена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а

неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель — та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная — достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуа-ции как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с погра-ничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Роршаха доста-точно противоречивы, и в этом существенную роль играют за-труднения в измерении степени депрессии, тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающие-ся «смешанные» типы неврозов (Л. Ф. Бурлачук, 1979). Тем не менее отмечаются интересные ответы, характеризующие опреде-ленную синдромологическую форму, например, высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изуче-ния особенностей отдельных форм неврозов и их патогенеза в ас-пекте апперцептивных изменений, а не поиска «общего невроти-ческого синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полу-ченных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью методики незакончен-ных предложений Г. С. Соколовой (1971). Эти данные сопоставля-лись с результатами клинико-психологических исследований по оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпаде-ний показателей. Авторами выделены системы отношений, отли-чавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жиз-ненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить це-ленаправленность психотерапевтической работы. Данную мето-дику использовала для формирования групп больных в целях про-ведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромоло-гической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выра-женной форме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состоя-ниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Гри-горова (1976) с помощью этой методики провели исследование у больных с неврозоподоб-ными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свиде-тельствует о недостаточной адаптации личности больных к соци-альному окружению и о высокой частоте конфликтных отноше-ний со средой. Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстрой-ствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, на-вязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустраци-онной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуа-ция рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправле-нию, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуа-ции. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельст-вует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, до-полнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование характеристики наруше-ний фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтическую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустра-ционных ситуаций по методу «последовательного приближения».

Тренировка фрустрационной толерантности может быть ис-пользована и как метод психопрофилактики в пограничной пси-хиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалент-ны общим задачам в патопсихологии.

Ориентировочно можно говорить о следующих основных за-дачах патопсихологического исследования соматически больных.

1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических, заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях личности, присущих данному ин-дивиду вообще и способствующих возникновению соматиче-ской болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. И в том, и в другом слу-чае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушени-ям соматопсихической и психосоматической корреляции. Кли-ницистам эти обстоятельства давно известны — подчеркивает-ся роль особенностей личности в происхождении язвенной бо-лезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т. д., описана роль психогений в возникновении инфаркта мио-карда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у сома-тически больных особенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы дефор-мации личности под влиянием болезни. Так, личностные пре-морбидные особенности могут способствовать возникновению ипохондрических («ключевых», в понимании Е. Kretschmer) переживаний, под влиянием же болезни эти переживания ста-новятся доминантными, как это мы часто видим при сомато-генных ипохондрических состояниях. Дифференциация этих двух видов личностных особенностей — врожденных и при-обретенных под влиянием болезни — не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внут-ренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что ис-пытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не

только местных болезненных, но и общее самочувствие, само-наблюдение, его представление о своей болезни, о ее причи-нах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сен-ситивный уровень, характеризующийся изменением самоощу-щения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассу-дочно-логическим отношением больного к своему заболева-нию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «над-стройка» над этими ощущениями, связанная со степенью вос-приятия этих ощущений в зависимости от психического со-стояния больного. 3. С помощью патопсихологических методов представляется воз-можным получить объективную картину изменения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической па-тологией. Это может оказаться полезным при решении ряда во-просов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной асте-нии позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время от-сутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это не-редко бывает. Таких больных в начале заболевания часто на-блюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологического иссле-дования отражает изменение общего состояния больного. На-пример, в процессе лечения больных, страдающих хрониче-ской почечной недостаточностью, с использованием искусст-венной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректур-ной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникно-вению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов медико-социальной (трудовой) экспер-тизы, социальной реадаптации этих больных и их профессио-нальной ориентации. При этом речь может идти о рекоменда-циях на длительное время или на какой-то определенный пери-од, если изменения психических процессов являются времен-ными, обратимыми. Примером последнего может служить ис-следование восстановления активности психических процессов после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу критерии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способ-ности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г. Ю. Ингерман, 1975). 4. Психологическое исследование играет важную роль при по-строении реабилитационной работы с соматическими больны-ми. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных ме-роприятий неизменно должны учитываться психологические факторы — пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изме-нения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических исследований для проведения психотерапии соматически больных. Ряд исследова-телей подчеркивают роль психологического эксперимента для психотерапевтической практики (В. М. Блейхер, Л. И. Завилян-ская, 1966, 1970, 1976; М. С. Лебединский, 1971; С. С. Либих, 1974).

Зарубежные психосоматики классической психоана-литической школы рассматривают психосоматические за-болевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в циви-лизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь от-рицательных воздействий на организм. Зарубежными исследова-телями была создана своеобразная концепция органной символи-ки.

Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматиче-ских болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тен-денцию вычленять психосоматические заболевания — все болез-ни человека рассматриваются как психосоматические.

М. Bleuler выделил три группы психосоматических за-болеваний.

I. Психосоматозы в узком смысле слова — гипертоническая
болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая бо-
лезнь.

II. Психосоматические функциональные расстройства — пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заика-ние, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импо-тенция.

III. Психосоматические расстройства в более широком, не-прямом смысле слова, например наклонность к травмам, связан-ная с индивидуальными личностными особенностями.

Один из основных факторов возникновения психосо-матических заболеваний — наличие своеобразной почвы (консти-туциональная предрасположенность и изменения телесной кон-ституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда говорили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характеристику человека. Личности как осо-бому конструкту психики, высшей ступени в психической иерар-хии человека значения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персо-нального профиля личности больных, предрасположенных к пси-хосоматическим заболеваниям. Так, различались:

• чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным нарушениям;

• недостаточно реагирующие — язвенный колит, дерматиты, ревматические артриты;

• сдержанно реагирующие — гипертоническая болезнь, бронхи-альная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой, и на смену термину профиль личности пришел термин констел-ляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей разработки проблемы преморбидных особенностей личности у психосомати-ческих больных. В значительной мере она окажется возможной, если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпириче-ски, а на основе определенной концепции. В качестве такой ба-зисной концепции нами была избрана предложенная К. Leonhard теория личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более высокой степени личностной акцентуации в преморбиде психосо-матических больных свидетельствовало бы о роли личностной предрасположенности к этим болезням, позволило бы выделить зону повышенного риска и оказалось бы важным при лечении психосоматических заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепциям совре-менной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо модернизированные психоаналитические представления, вплоть до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоречит признанию правомерности выделения психосомати-ческих болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопа-тогенезе которых особенно велико значение психических факто-ров. Для отечественных исследователей остается совершенно не-приемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдист-ском понимании бессознательного, при которой соматические болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии, вытеснения, а симптомы их — как своеобразная символика орга-нов. Однако, не принимая теоретических построений психоанали-тически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характер-ных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как именно личность является высшей ступенью в иерархии деятель-ности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их

происхождении он отводил большую роль особенностям лично-сти больного и наличию длительной патогенной ситуации, неред-ко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях под-хода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо ука-зывает, что мы не располагаем пока не только специально разра-ботанными методами исследования психосоматических корреля-ций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходи-мым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического об-следования больных, страдающих психосоматическими забо-леваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психо-логическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений при-бегают к традиционно используемым и тем не менее часто дис-куссионным методам исследования личности.

Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Морозов, Н. Б. Фельдман) было на основе положенной в основу концепции ак-центуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнитель-ное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, — как истинными психосо-матозами, так и функциональными психосоматическими рас-стройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман — Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде.

При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцен-туацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотим-ности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недоста-точностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие

средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значи-тельно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четы-ре, пять и более) характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и социокуль-туральных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специ-фических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несо-мненно и значение личностной акцентуации как фактора риска, предрасположенности к психосоматической патологии. Особен-ности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больного позво-ляет рационально подключать к лечению средства, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седатив-ные, тонизирующие), и, что еще важнее, методы психотерапии. Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных личностных характеристик больных. Предварительное психоло-гическое исследование личностных свойств больного способству-ет отбору групп для коллективной психотерапии и усиливает ле-чебный эффект в случаях, когда обнаруживает осведомленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не сообщал («методика опережения» Л. И. Завилянской, 1987).

Разумеется, приведенные нами данные свидетельствуют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдаю-щих психосоматическими заболеваниями. Внутри каждой нозоло-гической группы отмечается достаточное разнообразие, главным образом проявляющееся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характеристик отдельных больных и в качественном плане, что подтверждается анализом частоты акцентуации. Представляют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных

характеристик внутри каждого психосоматического заболевания и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболе-вания.

Представляет практический интерес изучение у больных по-граничными нервно-психическими расстройствами и психосома-тическими заболеваниями механизмов психологической защиты (МПЗ). Л. М. Таукенова (1995), изучив группу больных невроза-ми, установила у них ведущую актуализацию механизмов вытес-нения, замещения и проекции, в то время как здоровые испытуе-мые контрольной группы обнаруживали в качестве ведущих меха-низмы интеллектуализации и отрицания. При этом, по ее мнению, состояние дезадаптированности характеризуется не столько от-сутствием высоких оценок по интеллектуализации и отрицанию, сколько сверхнапряженным использованием механизмов другого полюса.

А. В. Штрахова (1997) на группе больных рецидивирующей формой язвенной болезни обнаружила преобладание механизмов компенсации (48,1 %), реактивных образований (22,6 %) и вытес-нения; у одной трети всех обследованных отмечалось сочетание этих МПЗ.

Для большинства больных хронической сердечной не-достаточностью при ишемической болезни сердца оказались ха-рактерными повышенные значения МПЗ отрицания и вытеснения, что может указывать на недостаточное осознание и, более того, активное исключение из сознания определенных, приносящих психологическую боль событий и фактов при их признании.

Больные ревматоидным артритом (М. И. Савельева, 1995) наи-более часто актуализируют МПЗ реактивные образования, отрица-ние и проекцию. При этом профиль МПЗ у таких больных в целом значительно сужен по сравнению с нормативной выборкой, что отражает существенное снижение адаптивных способностей боль-ных. Это позволяет охарактеризовать больных ревматоидным арт-ритом в психологическом плане как недостаточно осознающих, от-рицающих фрустрирующие и вызывающие тревогу обстоятельства, которые очевидны для окружающих. Они склонны к отвержению, неприятию собственных эмоционально неприемлемых мыслей и предотвращению их с помощью развития у себя противоположных этим желаниям установок при снижении значимости для себя при-чин, вызвавших психотравмирующую ситуацию. По мере увеличе-ния длительности заболевания возрастает напряжение механизмов

компенсации. Напряженность компенсации и вытеснения у боль-ных ревматоидным артритом положительно связаны с эффектив-ностью их комплексного лечения, что имеет существенное прогно-стическое значение и должно стимулировать более активное при-менение методов психотерапии как метода вторичной психопрофи-лактики.

У больных хронической почечной недостаточностью, полу-чающих гемодиализ, независимо от их пола и возраста, обнару-жена большая, чем у здоровых лиц, напряженность МПЗ отрица-ния, проекции и реактивных образований.

Е. Б. Клубова (1995), изучая больных хроническим алкоголиз-мом, показала статистически достоверное преобладание у них ме-ханизма отрицания и малую представленность механизма компен-сации. Выраженность анозогнозических реакций на болезнь, представленных анозогнозическим типом отношения к болезни, положительно связана с возрастанием величины защитного меха-низма отрицания.

Экспериментальных исследований механизмов психо-логической защиты у больных шизофренией немного. Описаны в качестве ведущих в группах больных вялотекущей шизофренией с преимущественно неврозоподобной симптоматикой механизмы проекции и регрессии, наименее выражен механизм реактивных образований.

Большое количество работ, преимущественно зарубежных ав-торов, посвящено изучению роли особенностей личности в воз-никновении и протекании ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, ревматоидного полиартрита, тиреотоксикоза, а в последние годы — опухолевых заболеваний. В связи со все еще недостаточной представленно-стью систематизированного материала по вопросам психоонколо-гии остановимся на этом более подробно.

Важнейшим показателем оценки эффективности лечения в он-кологии является выживаемость больных (Н. Schipper, M. Levitt, 1985); этот показатель научно обоснован, поддается более или менее точному измерению и прослеживанию и интегративно от-ражает различные стороны жизни и деятельности пациентов. В реализации последних, в свою очередь, значимое место занимают факторы, определяющие психическое состояние пациента, его

психологический настрои, его реакции и поведение в связи с за-болеванием. Вопрос этот крайне актуален, так как в настоящее время «выздоровление от рака... не чудо, а факт» (Psychological and social cures next for..., 1985), и знание механизмов и законо-мерностей влияния психических особенностей и психологическо-го состояния пациентов на развитие у них опухолевого процесса может позволить внести определенный вклад в лечебно-реабилитационный процесс в онкологии.

В анализе проблемы соотношения психических особенностей больных и течения опухолевого процесса целесообразно выделить три аспекта рассматриваемого вопроса:

1) исследование связи индивидуальных психических осо-бенностей больных и течения опухолевого процесса без учета их состояния и особенностей до обнаружения болезни;

2) исследование связи индивидуальных психических осо-бенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их состояния и особенностей до обнаружения болезни;

3) исследование возможного модифицирующего влияния психо-логического (эмоционального) стресса на индивидуальные психические особенности онкологических больных и течение опухолевого процесса.

1. Исследование связи индивидуальных психических особен-ностей больных и течения опухолевого процесса без учета их со-стояния и особенностей до обнаружения болезни. Подавляющее большинство исследователей указывают на то, что депрессия, чув-ство беспомощности, незащищенности в ситуации болезни, потеря веры в будущее способствуют прогрессированию заболевания и его возможному неблагоприятному исходу (Cancer and mood..., 1984; Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985; B. A. Stoll, 1983; M. Watson, 1988; С Welnstock, 1984). Механизм реализации подобных психических особенно-стей связывают с их опосредованным влиянием на нейроиммуно-логический ответ (L.Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc-zek, 1991), особенно посредством увеличения содержания корти-зола, приводящего к уменьшению клеточной иммунной защитной реакции (В. Н. Fox, 1984; С. Welnstock, 1984). Однако указанные ме-ханизмы не являются универсальными, и различные индивиду-альные

качества могут по-разному влиять на нейро-иммунологический ответ (L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991).

Неоднозначна и оценка роли депрессии в возможной динами-ке развития уже имеющегося опухолевого процесса. Наряду с указанным выше мнением о ее негативной роли, имеются работы, в которых, напротив, депрессия перечисляется в ряду факторов, характерных для долгоживущих больных (J. Edwards, С. Di Clemente, M. L. Samuels, 1985). Анализируя такое расхождение мнений, можно предположить, что в различных исследованиях речь идет о различных типологических вариантах депрессии — тоскливой и апатической в случае неблагоприятного течения за-болевания и тревожной при хорошей выживаемости, однако ра-бот, в которых сопоставлялись бы течение заболевания и его ис-ход и типология депрессивных проявлений, не имеется.

К особенностям больных, сопутствующим неблагоприятному протеканию опухолей, относят также стоическое приятие заболе-вания (Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985), преобладание экстравертированности личности и низких показателей нейротизма (Н. J. Eysenck, 1985).

К числу индивидуальных психических особенностей, облегчающих протекание опухолевого процесса и способствующих выживанию больных, относят следующие: так называемые «негативные» лично-стные качества — враждебность, тревогу, малую социализирован-ность (J. Edwards, С. Di Clemente, М. L. Samuels, 1985); «дух проти-воборства» и отрицание заболевания (Н. J. Eysenck, 1985; Р. К. Wet-tingale, T. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985); «боевой дух» (Cancer and mood, 1984); агрессивный настрой, свободное выражение сво-их эмоций или же отрицание своего заболевания (В. A. Stoll, 1983); большую ипохондричность и более низкие показатели самоконтроля (А. Н. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983); дух сопро-тивления, стремление преодолеть болезнь (М. Watson, 1988); гнев и враждебность (Н. J. Eysenck, 1985).

Таким образом, видно, что с благоприятным течением болез-ни и выживанием положительно коррелируют стенические чер-ты и отрицательно — астенические.

Развитие у пациента опухолевого процесса, по мнению боль-шинства авторов, сопровождается, особенно в случае выздоров-ления при плохом первоначальном прогнозе, глубокими

изменениями в саморазвитии, воле (R. Р. С. Rijke, 1985), при этом личностные качества и стресс могут определять тот или иной про-гноз заболевания (В. Н. Fox, 1984). Индивидуальные психические особенности больных (преимущественно — особенности их эмо-ций) могут действовать на опухолевый процесс как прямо, так и косвенно (Chr. Hurny, 1984). Имеются, однако, и работы, в кото-рых роль индивидуальных психических факторов на течение опу-холей считается до настоящего времени не установленной (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985), не-достаточно определенной (В. Н. Fox, 1984). В этой связи подчер-кивается необходимость исследований длительно выживших больных с целью установления присущих им индивидуальных психологических особенностей, могущих играть определенную саногенную роль в процессе выживания, но таких работ фактиче-ски нет (В. L. Andersen, 1994).

Большинство исследований, описанных выше, проводилось на примере опухолей молочной железы, легких, яичка.

Нами (В. М. Блейхер, С. Н. Боков) было проведено комплекс-ное клинико-психологическое исследование группы больных обоего пола со злокачественными новообразованиями различных локализаций (лимфогранулематоз, шваннома, глиобластома спинного мозга, рак мочевого пузыря, гипернефрома, рабдомио-саркома мягких тканей бедра, лимфосаркома, рак молочной желе-зы) в возрасте от 22 до 68 лет. У двух третей больных диагностиро-валось не менее III стадии опухолевого процесса; генерализация болезни с наличием отдаленных метастазов имелась у 12 % ис-следованных (не включая пациентов с опухолями системы крови). Все больные получали соответствующее стадии и тяжести их за-болевания специфическое комплексное лечение.

Анализ медицинской документации всех больных и данные их объективного обследования позволили установить, что у них от-сутствовали сопутствующие заболевания внутренних органов и нервно-психические расстройства, не связанные с наличием он-кологической патологии. Для полного исключения возможности влияния на результаты исследования посторонних факторов из материала при окончательном анализе были исключены все

пациенты с подозрением на гипертоническую болезнь.

Изучение уровня алекситимии в группе диагностировало ее показатели в интервале от 58 до 84 баллов, средний показатель со-ставил 70,87 + 2,29 баллов. Не обнаружено зависимости показателя по шкале алекситимии от локализации опухоли, пола и возраста больных, а также от времени, прошедшего от момента обнаруже-ния больными опухоли до их обращения за медицинской помо-щью. Клинически определяемый тип отношения пациентов к за-болеванию тоже не был связан каким-то определенным образом с выявленными показателями алекситимии.

2. Исследование связи индивидуальных психических особен-ностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их со-стояния и особенностей до обнаружения болезни. Работы, анали-зирующие рассматриваемый вопрос именно с такого подхода, в конечном итоге в определенной мере пытаются установить воз-можную связь индивидуальных психических особенностей лично-сти и предрасположенности ее к возникновению онкологических заболеваний; разумеется, эти же особенности оказывают и небла-гоприятное влияние при уже развившемся опухолевом процессе.

Об индивидуальных психических особенностях пациентов, гипотетически предрасполагающих к возникновению и неблаго-приятному течению опухолевого процесса, писали еще врачи древности. Подробный обзор этим работам до 1987 года в отече-ственной литературе приводится в монографии К. П. Балицкого и Ю. П. Шмалько (1987). Обобщая результаты всех исследований, можно говорить о том, что депрессия, постоянно сниженное на-строение, чувство упадничества, безнадежности, бесперспектив-ности, «меланхолия», «нервное истощение» и т. п. могут вы-ступать в качестве факторов, предрасполагающих к воз-никновению опухолей и утяжеляющих их течение. Ряд таких ра-бот, в силу их особой значимости, заслуживает отдельного изло-жения.

Анализ длительного (17 летнего) динамического наблюдения за большой группой пациентов (2020 человек), у которых перво-начально при помощи MMPI были обнаружены признаки депрес-сии, показал, что в дальнейшем риск заболеть раком у них оказал-ся в два раза выше, чем у лиц, у которых при первоначальном об-следовании признаки депрессии не были обнаружены (R. В. Shek-elle, R. В. Raynor, A. M. Ostefeldetal, 1981).

Другие авторы также указывают на то, что в большинстве слу-чаев развитию опухоли предшествует так называемая эссенциаль-ная депрессия (Psychologie et cancer, 1990). В реализации опухоле-предрасполагающего действия таких депрессий доказано значе-ние связи между функционированием клеток — киллеров иммун-ной защиты и личностными особенностями (В. Е. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990). В практическом отношении важно учитывать, что не все депрессии являются предрасполагающим к опухоли состоянием: депрессии, возникающие в рамках психических рас-стройств, не влияют на частоту возникновения у таких больных злокачественных новообразований (N. J. R. Evans, J. A. Baldwin, D. Gath, 1974; Т. Niemi, J. Jaaskelainen, 1978; P. Revidi, 1983). Ве-роятно, это связано с различным уровнем депрессивных рас-стройств при истинных психических нарушениях (более глубо-кий, вплоть до психотического, уровень) и при депрессивных со-стояниях, предрасполагающих к развитию опухолей (менее глу-бокий, ближе к невротическому, уровень). Возможно, при этом играет также значение и типологическая характеристика депрес-сии.

Интегративным итогом исследований в данном направлении стало создание гипотезы о так называемом типе личности С, свой-ственном людям, предрасположенным к возникновению онколо-гических заболеваний (Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; L. Te-moshok, 1987; М. Weiner, 1988). Тип этот характеризуется такими качествами, как хорошая социабельность, приспособленность к жизни, старательность, дисциплинированность, уравновешен-ность, реалистичность, рассудительность, гармоничное отношение к окружающему миру, достаточная подчиняемость, хороший кон-троль своих эмоций и чувств на фоне их скрытого накопления и не-отреагирования. Эти люди поверхностно и несерьезно относятся к своему здоровью, не умеют расслабляться, выражать свои чувства и требования (алекситимический радикал), особенно эмоции гнева, раздражения, обиды, злости (A J. Cunningham, 1988; С. Wood, 1985). Подобные представления можно считать, несомненно, продуктив-ными, однако они на сегодняшний день являются в значительной степени умозрительными, так как не объясняют механизмов, осу-ществляющих влияние личностных черт на развитие болезни, а именно эта задача всегда является основой для практической меди-цины (Н. Д. Былкина, 1997).

3. Исследование возможного модифицирующего влияния пси-хологического (эмоционального) стресса на индивидуальные пси-хические особенности онкологических больных и течение опухо-левого процесса. Актуальность этого подхода заключается в том, что психологический стресс может существенным образом моди-фицировать течение опухолевого процесса, изменяя текущее пси-хическое состояние пациента.

Эмоциональный стресс может изменять течение опухолевого процесса как в сторону саногенеза, вплоть до выздоровления, так и в сторону прогрессирования, причем последнее (во всяком слу-чае — судя по имеющимся научным публикациям) встречается абсолютно чаще. В литературе последних лет удалось обнаружить только одну работу (С. Welnstock, 1984), в которой описывается 18 случаев рака четвертой стадии, выздоровление при которых на-ступило после сильного положительного эмоционального пе-реживания, причем первые признаки улучшения появились в пе-риод от 1 дня до 8 недель. В подавляющем же большинстве науч-ных исследований стрессу отводится роль опухолестимулирую-щего фактора, углубляющего развитие депрессии, чувства безна-дежности, беспомощности, дезадаптацию (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987; Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; G. Angelini, С. Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994; Н. J. Eysenck, 1985; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; J. E. Hughes, 1985; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984). Реализация такого взаимодействия стресса осуществляется через сложные взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем, приводя в конечном итоге к снижению степени иммунной защиты организма (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc-zek, 1991; J. E. Hughes, 1985; B. E. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984). По мне-нию Chr. Hurny (1984) и Н. Selye(1982), в реализации такого влия-ния имеют значение также и развивающиеся под влиянием стресса сосудистые нарушения, приводящие к дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях.

Анализируя влияние психологического стресса на течение опу-холевого процесса, нельзя оставить в стороне и мнения, опреде-ленным образом отличающиеся от изложенного. Так, в частности, В. Н. Fox (1984), сопоставляя102 научные публикации по данной

проблеме, приходит к заключению, что есть основания считать, что психосоциальные факторы, включая стресс, влияют на про-гноз рака, однако имеющихся на сегодняшний день данных недос-таточно для определенных выводов. В ряде исследований не об-наружено какого-либо статистически значимого влияния стресса и психосоциальных факторов вообще на течение болезни и выжи-ваемость опухолевых больных (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985; M. Joffres, D. M. Reed, A. M. J. Nomura, 1985; T. J. Priest-man, S. G. Priestman, С Bradshaw, 1985), причем особого внимания заслуживает второе исследование, так как оно выполнено на очень большом материале (4581 испытуе-мый) и включало в себя анализ значительного количества теоре-тически могущих быть стрессовыми факторов.

Подобного рода неопределенность и расхождения во мнениях, на наш взгляд, могут определяться тем, что во всех рассмотрен-ных выше исследованиях в качестве стрессовых выступали имен-но теоретически возможные факторы, а не проводился анализ — сопоставление стресса и выживаемости с учетом индивидуальных личностно значимых для конкретного больного факторов, в ре-зультате чего удалось бы избежать «обезличивания» протекания эмоционального стресса у конкретного пациента. В противном же случае вполне могло происходить уравнивание и взаи-мопоглощение индивидуальной значимости стрессовых факторов при их статистическом анализе, так как один и тот же фактор мо-жет быть стрессовым для одного больного и индифферентным для остальных.

Резюмируя все написанное выше, можно прийти к за-ключению, что имеющиеся на сегодняшний день в литературе сведения позволяют лишь говорить о том, что с большой вероят-ностью существуют значимые взаимосвязи между индивидуаль-ными психическими особенностями больных и течением опухо-левого процесса. Эти особенности, реализуясь через нейроэндок-ринную систему, приводят к определенному изменению функ-ционирования иммунной системы организма и тем самым к той или иной модификации течения опухолевого процесса, что необ-ходимо учитывать в осуществлении лечебно-реабилитационного процесса в онкологии.

Дата добавления: 2015-07-20