Последствия закрытой черепно-мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая. По данным Ю. Д. Арбатской (1971), закры-тые черепно-мозговые травмы составляют 90,4 % всех травмати-ческих поражений головного мозга. Этим обстоятельством, а так-же значительными трудностями, возникающими при врачебно-трудовой (О. Г. Виленский, 1971) и судебно-психиатрической (Т. Н. Гордова, 1974) экспертизе, объясняется и значение патопсихо-логических исследований в отдаленный период закрытой череп-но-мозговой травмы.

МКБ-10 относит последствия черепно-мозговой травмы к со-стояниям, описываемым рубрикой F0 — Органические, включая симптоматические, психические расстройства (подрубрика F07.2 — посткоммоционный синдром и др.).

В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 стадии (М. О. Гуревич, 1948).

I — начальная стадия наблюдается непосредственно после травмы и характеризуется потерей сознания различной глубины (от комы до обнубиляции) и разной длительности (от нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести трав-мы головы. По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообраще-ния, иногда кровотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже — су-дорожные припадки. Начальная стадия длится до 3 суток. Разви-вающаяся в это время преимущественно общемозговая симпто-матика как бы скрывает признаки локального поражения головно-го мозга. Функции организма в конце стадии восстанавливаются от филогенетически более старых к более новым, позже приобре-тенным в онто- и филогенезе: вначале — пульс и дыхание, защит-ный рефлекс, зрачковые реакции, затем появляется возможность речевого контакта.

II — острая стадия характеризуется оглушением, которое не-
редко остается, когда больной выходит из начальной стадии. Ино-
гда состояние больных напоминает опьянение. Эта стадия длится
несколько дней. Общемозговая симптоматика идет на убыль, но
начинают проявляться симптомы локального значения. Характер-
ны астенические признаки, резкая слабость, адинамия, головная
боль и головокружения. В этой стадии отмечаются и психозы,
протекающие в форме реакций экзогенного типа, — делирий, кор-
саковский синдром. При отсутствии экзогенных факторов, ослож-
няющих течение острой стадии, больной либо выздоравливает,
либо его состояние стабилизируется.

III — поздняя стадия, которой свойственна неустойчивость состояния, когда еще не полностью исчезли симптомы острой стадии, а также нет еще полного выздоровления или окончатель-ного оформления резидуальных изменений. Любые экзогенные и психогенные вредности приводят к ухудшению психического со-стояния. Поэтому в этой стадии часты преходящие психозы и возникающие на астенической почве психогенные реакции.

IV — резидуальная стадия (период отдаленных последствий) характеризуется стойкими локальными симптомами вследствие органического поражения ткани головного мозга и функциональ-ной недостаточностью преимущественно в виде общей астениза-ции и вегето-сосудистой неустойчивости. В этой стадии опреде-ляется течение заболевания по типу травматической церебрасте-нии или травматической энцефалопатии. Вариантом последней Р. А. Наджаров (1970) считает и травматическое слабоумие.

Начальной и острой стадиям черепно-мозговой травмы присущ регредиентный характер. Интеллектуально-мнестическая недос-таточность в этих стадиях носит значительно более грубый харак-тер, чем в дальнейшем. Это дало основания В. А. Гиляровскому (1946) говорить об особой псевдоорганической деменции, возни-кающей вследствие черепно-мозговой травмы. Когда исчезают симптомы, обусловленные функциональными компонентами травматического поражения головного мозга, остается органиче-ское ядро слабоумия, и течение заболевания на длительное время становится более стабильным.

В ряде случаев слабоумие у больных, перенесших черепно-мозговую травму, носит прогредиентный характер.

Такое слабоумие Т. Н. Гордова (1974) обозначала как по-следующее, в отличие от регредиентного (резидуального).

Иногда прогрессирование слабоумия можно заметить после нескольких лет стабильной клинической картины посттравмати-ческого психического дефекта. По мнению М. О. Гуревича и Р. С. Повицкой (1948), такое слабоумие не является собственно травма-тическим, оно связано с дополнительными экзогенными вредно-стями. В. Л. Пивоварова (1965) в случаях поступательного разви-тия посттравматической деменции не придает дополнительным вредностям этиологического значения. Последние, по ее мнению, играют роль пускового механизма, вызывающего поступательное развитие травматического поражения головного мозга, существо-вавшего и до того в компенсированном состоянии. По нашим на-блюдениям (1976), картина деменции в этих случаях не соответст-вует степени выраженности и характеру дополнительных пато-генных факторов. Степень интеллектуального снижения значи-тельно больше, чем можно было бы ожидать, исходя из оценки одной лишь атеросклеротической патологии или признаков алко-голизма. Указанные вредности способствуют прогредиентности травматического слабоумия, но течение этой дополнительной па-тологии также существенно видоизменяется под влиянием трав-матической церебральной патологии. Происходит как бы своеоб-разное двустороннее потенцирование идущих рядом патологиче-ских процессов, отражающее присущий им патологический си-нергизм. Так, в отдаленной стадии черепно-мозговой травмы при-соединение начального церебрального атеросклероза способству-ет резкому нарастанию деменции, а затем уже отмечается небла-гоприятное течение сосудистого заболевания, без ремиссий, с час-тичными острыми нарушениями мозгового кровообращения и злокачественной артериальной гипертензией.

Как всякое заболевание экзогенно-органического генеза, по-следствия черепно-мозговой травмы характеризуются в первую очередь астенией, проявляющейся клинически и патопсихологиче-ски повышенной истощаемостью, которую Б. В. Зейгарник (1948) называла кардинальным признаком посттравматических измене-ний психической деятельности. Эта истощаемость обнаруживает-ся при исследовании в патопсихологическом эксперименте интел-лекта и его предпосылок. Посттравматическая мозговая патология

крайне редко протекает без интеллектуалыю-мнестических нару-шений. По наблюдениям Б. В. Зейгарник, такая интактность пси-хики отмечается главным образом при проникающих ранениях задних отделов головного мозга.

Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис-тощаемость не является однородным понятием. В ее структуре автор выделяет 5 вариантов.

1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в сниже-нии работоспособности к концу выполняемого больным зада-ния. Темп интеллектуальной работоспособности, определяе-мый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в табли-цах Шульте, становится все более медленным, на первый план выступает количественно определяемое ухудшение работоспо-собности.

2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный ха-рактер, а принимает форму очерченного симптома, проявляет-ся в виде нарушений какой-либо определенной функции, на-пример в виде истощаемости мнестической функции. Кривая запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктивности.

3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мысли-тельной деятельности. У больных отмечаются поверхност-ность суждений, затруднения в выделении существенных при-знаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суж-дения носят преходящий характер и являются следствием ис-тощаемости. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непосильным и приводит к выра-женной истощаемости. Но такого рода истощаемость нельзя смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утом-ляемости речь идет о нарастании, номере длительности иссле-дования, количества ошибок и ухудшении временных показа-телей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобщения у больных в целом не снижен, им доступны доста-точно дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий. Характерная особенность этого нарушения заключается в неустойчивости способа выполнения задания.

Адекватный характер суждений больных оказывается нестой-ким. Выполняя какое-либо более или менее длительное зада-ние, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с ошибочными, легко корригиру-емыми в процессе исследования. Б. В. Зейгарник (1958, 1962) определила такой вид нарушений мышления как непоследова-тельность суждений. Она обнаруживается главным образом при таких экзогенно-органических заболеваниях, как цереб-ральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой травмы.

4. Истощаемость может приближаться к повышенной психиче-ской пресыщаемости. При длительной монотонной деятельно-сти выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются вариации в модусе деятельности: вместе предписанных инст-рукцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отхо-дя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здо-ровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она насту-пает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специаль-ной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).

5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невоз-можности образования самого психического процесса, в пер-вичном снижении церебрального тонуса. В качестве примера Б. В. Зейгарник приводила периодически наступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, на-рушения узнавания, когда показываемый обследуемому пред-мет или его изображение определяются по родовому признаку. Нарисованную грушу такой больной определяет словом «фрук-ты» и т. п.

Повышенная истощаемость характеризует психическую дея-тельность больных в отдаленный период черепно-мозговой трав-мы и является признаком, чрезвычайно важным при отграниче-нии такого рода болезненных состояний от внешне сходных, на-пример, при необходимости дифференциальной диагностики ме-жду симптоматической посттравматической и истинной эпилеп-сией. Она обнаруживается при патопсихологическом исследова-нии памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности и

мыслительной деятельности. Исследующий не может ограничить-ся тем, что определяет наличие повышенной истощаемости в од-ном из перечисленных видов деятельности больного в ситуации исследования; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с приведенной типологией. Исто-щаемость больше выражена в период, непосредственно следу-ющий за начальной и острой стадиями, когда, по данным Б. В. Зейгарник, еще четко не определился характер нарушений психи-ческих функций, — пойдут они по регрессивному или прогреди-ентному типу, что свидетельствует о динамичности самого нару-шения. Истощаемость психических функций обнаруживается и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усили-ваясь с присоединением патосинергических факторов, интеркур-рентной соматической патологии.

Обнаружение истощаемости, ее качественная характеристика и определение степени выраженности могут иметь важное экс-пертное значение, способствовать уточнению нозологической ди-агностики и индивидуального прогноза. О. Г. Виленский (1971) отмечает, что патопсихологическое исследование помогает уточ-нить не только характер клинической симптоматики, но и функ-циональный диагноз посттравматических состояний и даже имеет в ряде случаев решающее значение в определенной степени утра-ты трудоспособности. С этой целью исследование у лиц, пере-несших черепно-мозговую травму, автор производил с помощью специального набора методик (заучивание 10 слов, таблицы Кре-пелина, метод совмещения по В. М. Когану, таблицы Шульте). Все эти методики применялись для анализа колебаний уровня достижений при осуществлении длительной деятельности. Таким образом, в эксперименте создавалась ситуация, способствующая выявлению истощаемости и определению устойчивости модуса деятельности. В результате исследований О. Г. Виленским уста-новлено, что общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состояниях являются кратко-временные врабатываемость и упражняемость, быстро сменяю-щиеся утомлением. По нашим наблюдениям, соотношения между врабатываемостью и упражняемостью, с одной стороны, и исто-щаемостью — с другой, зависят от степени выраженности

травматического поражения, посттравматической энцефалопатии. Чем больше выражены энцефалопатические изменения, тем менее значительны проявления врабатываемости. Такой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального сниже-ния и нивелированием врабатываемости.

Выраженное травматическое слабоумие встречается не так уж часто. По данным А. Л. Лещинского (1943), травматическое слабо-умие определялось у 3 из 100 лиц, перенесших черепно-мозговую травму, по Л. И. Ушаковой (I960), — у 9 из 176. Н. Г. Шуйский (1983) указывает, что травматическое слабоумие среди расстройств отдаленного периода составляет 3-5 %.

Если не считать случаев развития травматического слабоумия по патосинергическим механизмам, оно чаще является следствием тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа и откры-тых черепно-мозговых травм.

Р. С. Повицкая (1948) установила, что при закрытой травме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные от-делы коры большого мозга. В результате этого нарушается дея-тельность наиболее дифференцированных и позже сформирован-ных в генетическом отношении систем головного мозга. По мне-нию Ю. Д. Арбатской (1971), патология этих же отделов головно-го мозга имеет большое значение в формировании посттравмати-ческой деменции.

Клинические проявления посттравматической деменции дос-таточно разнообразны: можно выделить варианты, оформляющие-ся по типу простого слабоумия, псевдопаралича, параноидного слабоумия, характеризующиеся преимущественно аффективно-личностными нарушениями. В. Л. Пивоварова выделяет 2 основ-ных варианта синдромов посттравматического слабоумия: простое травматическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой аффективной неустойчивости; психопатопо-добный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором на-блюдаются расторможенность влечений, истерические проявле-ния, иногда — эйфория, дурашливость, повышенная самооценка.

В связи с этим в психологической диагностике посттрав-матического органического синдрома важное значение приобрета-ют исследования личности. Отдаленный период закрытой

черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или уме-ренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности (характеропатический вариант органического психосиндрома, по Т. Bilikiewicz, 1960).

В ситуации исследования эти больные чаще всего обна-руживают выраженную аффективную лабильность (с ней в извест-ной мере Б. В. Зейгарник связывала и истощаемость психических процессов).

Личностные проявления у больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, отличаются большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологи-ческого исследования. Повышенный нейротизм сочетается с ин-троверсией, но чаще с экстраверсией. При исследовании по мето-дике Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн чаще всего отмечается по-люсная самооценка — максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На са-мооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффек-тивная лабильность, крайне легко возникает самооценка ситуаци-онно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эй-форически-анозогнозический характер.

В известной мере клиническим проявлениям соответствует ха-рактерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях — ригидный тип уровня притя-заний, не корригируемый уровнем истинных достижений.

ипохон-и

Исследование особенностей личности по MMPI мы произво-дили при относительной интеллектуальной сохранности больных. Это исследование выявляло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Какой-либо специфики, обуслов-ленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаружива-ли. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически оп-ределялись присущие ему личностные изменения в виде ипох дрических, гипотимических, психопатоподобных состояний т.п.

Сходные данные получены нами и с помощью опросника Шми-шека — часто отмечался сочетанный тип акцентуации. На фоне высокого среднего показателя акцентуации выделялись особенно высокие показатели по шкалам дистимии, возбудимости, аф-фективной лабильности, демонстративности.

Дата добавления: 2015-07-20