Старческое слабоумие

В МКБ-10 старческое слабоумие отнесено в рубрику F0 — Ор-ганические, включая симптоматические, психические расстрой-ства (подрубрика F03).

При патопсихологическом исследовании расстройства памяти у больных старческим слабоумием обнаруживаются очень рано и обычно сразу же носят массивный характер, охватывают различ-ные проявления памяти.

Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая память. Резко выражены расстройства запоминания. Кривая за-поминания носит характер плато — обследуемый называет после каждого повторения не более 2 слов из прочитанных 10, обычно последние. Нарушение запоминания (фиксационная амнезия) дос-тигает такой степени, что больные не могут запомнить имя собе-седника, а если настойчивыми повторениями этого удается до-биться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько минут они не могут воспроизвести его опять.

Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти. Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослаб-ление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то постепенно забываются и события более отдаленного прошлого. Так, больные женщины часто более длительное время помнят свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества, старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы памяти.

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого не удаются простейшие пробы на внимание — найти дублирован-ную деталь на рисунке, отыскать по порядку числа в таблице Шульте и т. п.

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных поверхностны, нарушено различение существенных и второсте-пенных признаков предметов и явлений. Оказывается совершенно невозможным выполнение простейших заданий по методикам ис-ключения, классификации. Больные не могут подобрать обоб-щающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в ин-теллектуальной несостоятельности больных старческим слабо-умием играют снижение психической активности, утрата интереса к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследова-ния.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интел-лектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны речи. Нарушение понимания обращенной к больному речи и смы-словое обеднение его собственной являются показателем степени выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая речевая ак-тивность в начальный период старческого слабоумия. Больные постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы. Речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровож-дается выразительной мимикой, жестами. Нередко отмечаются и ненаправленные высказывания, речь вслух — больные «ведут бе-седу», не смущаясь отсутствием собеседника. Несмотря на извест-ную многоречивость, несколько повышенную речевую ак-тивность, общение этих больных с окружающими не может со-стояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за то-го, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких больных создается видимость диалога в связи с относительной со-хранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На са-мом деле их речь не выполняет функции общения, лишена какой бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление

называется диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя-зывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти. Об определенной связи этого явления с общими пато-генетическими механизмами старческого слабоумия свидетельст-вуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), обнаружившей, что при уходе от заданной темы нередко происходит соскальзывание к те-ме давней жизненной ситуации.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выра-женным расстройствам диалогической речи. Диалогическая и мо-нологическая речь являются производными предикативной функ-ции речи, их нарушения характеризуют состояние этой функции. Монологическая речь онтогенетически является более высокой формой. Если для диалогической речи сигналом служит вопрос, заданный собеседником, то монологическая речь обусловлена та-кими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграмми-рованных речевых связей.

Расстройство развернутой повествовательной речи при старче-ском слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания. При этом наблюдается многословная, расплывчатая речь, лишен-ная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдель-ных оборотов, вербальные парафазии. Нередко речь больных в начальных стадиях старческого слабоумия производит впечатле-ние атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько позже выступают и нарастают расстройства диалогической речи.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение словарного запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при всей бедности словарного запаса длительное время сохраняет жи-вость и естественность в противоположность медлительности и беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г. Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служеб-ных слов, — речь больных становится все более фрагментарной, инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербиге-рацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция речи как средства общения оказывается разрушенной, речь этих больных сводится к невнятному бормотанию, в котором иногда удается уловить отдельные слова, сочетания слогов.

Характеризуя расстройства предикативной функции речи при

старческом слабоумии, мы указывали на наличие при этом вер-

бальных парафазии. Иногда это парафазии комплексного типа,

когда слово заменялось близким в родовом отношении.

Так, больная Б., рассказывая о своем детстве, говорит: «Муж (вме-сто «отец») меня воспитал».

Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ран-них стадиях заболевания. При резко выраженных амнестических расстройствах наблюдаются своеобразные парафазии, когда не-обходимое слово заменяется словами, характеризующими какие-либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит — «это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «ка-тушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заме-няется неологизмом, в образовании которого могут играть роль элементы контаминации, например, вместо «чайник» больная го-ворит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»).

Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «катуш-ка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Постепенно парафатические замены слов начинают носить все больше слу-чайный характер, и соответственно уменьшается способность больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их. Известно, что вербальные парафазии, как это показала при изуче-нии сенсорной и моторной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным мышление, процессы обобщения.

Характер вербальных парафазии при афатических состояниях определяется особенностями нарушения мышления, внутренней и экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные па-рафазии лишены специфичности, обусловленной очаговым пора-жением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при атеросклеротическом слабоумии, эпизодически. Их динамика со-ответствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас-стройств. Предпосылкой возникновения вербальных парафазии при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость сло-весных рядов, обусловленная глубокими амнестическими рас-стройствами.

Больным старческим слабоумием не удается повторение про-стого распространенного предложения, что свидетельствует о

выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения словесного ряда.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нарушение но-минативной функции речи. Для исследования номинативной (обо-значающей) функции речи проверяют возможность обследуемого называть предметы, их изображение на рисунке. Для этого жела-тельно использование рисунков различной степени сложности — реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее, с вспомогательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера. Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном назывании по-казываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих предметов по изображению. Степень испытываемых больными затруднений зависит от сложности оптико-пространственного восприятия и необходимости дополнить рисунок недостающими деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с про-странственной перспективой и лучше воспринимаются рисунки, выполненные как бы в одной плоскости. Значительны затрудне-ния больных при восприятии силуэтных рисунков. Так, изобра-жение будильника, на котором видны стрелки и цифры цифербла-та, может еще восприниматься и оцениваться верно, тогда как, увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совер-шенную несостоятельность.

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но-минативной функции речи при простом старческом слабоумии определенную роль играет оптико-гностическая недостаточность, внешне напоминающая очаговую оптическую агнозию и отли-чающаяся от последней меньшей выраженностью расстройств восприятия, их постепенным возникновением и нарастанием. На-ряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных стар-ческим слабоумием отмечаются и явления амнестической афазии.

У больных с простой формой старческого слабоумия отмеча-ются такие особенности амнестически-афатических проявлений, как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не всегда помогает больным, причем ее эффективность значительно уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом

слабоумии отмечается на относительно поздних этапах за-

болевания, когда на смену многоречивости приходит речевая ас-

понтанность, происходит снижение речевой активности. Эти об-

стоятельства существенно отличают амнестическую афазию при

простом старческом слабоумии от истинно очаговых амнестиче-ских афазий. Амнестическая афазия выявляется у больных простым старче-

ским слабоумием при одновременном наличии персевераций.

Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с

патологической инертностью раздражительного процесса и слабо-

стью активного торможения (Н. П. Татаренко, 1934, Л. В. Гаккель,

1951). Если персеверации при очаговых поражениях речедвига-

тельного анализатора замечаются самим больным, пытающимся

их преодолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в

отношении персевераций иная — он их не замечает. Аналогичное

явление в рамках очаговой патологии наблюдается при одновре-

менном поражении речедвигательного и речевоспринимающего

анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один

из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не ос-

тавляющего интактными оба анализатора.

Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции

речи тесно связано с прогрессированием не только амнестически-

афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия,

приводящего к нарушению отождествления образа слова и его значения. Например, больная Б. по просьбе обследующего называет пока-

зываемые ей предметы следующим образом:

Карандаш — Это хорошо,.. вот. Это пожалуйста.

Лампочка — Это ваше... ваше.

Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующего больная

должна выбрать называемый предмет из нескольких лежащих на

столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоя-

тельность, свидетельствующую о полном выпадении номинатив-ной функции речи. Исходом нарушения номинативной функции речи при старче-

ском слабоумии является абсолютная невозможность называния

предметов при полной безуспешности подсказки. Даже называе-

мое обследующим слово больной не относит к реальному объекту 314

Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабо-умие у больных обязательно исследуют письменную. Это иссле-дование нужно повторять, так как именно сравнение аграфиче-ских расстройств на различных стадиях заболевания позволяет обнаружить некоторые их характерные особенности. С этой це-лью проверяют способность обследуемого писать произвольно, под диктовку, а также воспроизводить так называемые автомати-зированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается определенная последовательность расстройств письменной речи.

Вначале ухудшается возможность произвольного письма, за-тем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведе-ния автоматизированных энграмм. Если в начале заболевания больные старческим слабоумием еще могут писать под диктовку, обнаруживая при этом большое количество парафазии и заметные изменения почерка (буквы становятся угловатыми, деформируют-ся), то впоследствии они не могут даже списывать и воспроизво-дить автоматизированные энграммы — стереотипно пишут одни и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода бессмысленную вереницу неразличимых букв, переходящих в од-нообразно повторяющиеся штрихи, Е. Kraepelin назвал «сениль-ной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии свя-заны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими нарушениями (Е. Domains, 1923; Morlaas, 1929). По нашим на-блюдениям, у больных старческим слабоумием оказывается на-рушенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от-мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв. Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфиче-ских расстройств — больные не могут копировать буквы и не-сложные рисунки, фигуры и т. д.

В аграфических нарушениях при старческом слабоумии боль-

шую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются

не только в исходном состоянии, когда больные многократно

воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более

ранних стадиях болезни.

Так, больной Н. было предложено написать под диктовку: «Ваня и Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню». Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (пара-фазия вместо «писать») затем написала: «Ваня и Петя рисовали, ри-совали, возвращались из школы домой. По дороге они захотели вер-нуться домой. Таню они встретили».

Динамика аграфических расстройств при старческом слабо-умии свидетельствует о постепенном общем распаде всей функции письменной речи без преимущественного выпадения какой-либо одной ее стороны, как это бывает при очаговых поражениях сосу-дистого генеза, протекающих с синдромом моторной или сенсорной афазии. При этом аграфические проявления не опережают рас-стройства устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабо-умии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочи-танного. Чтение вслух производится автоматически. Появляются и становятся все более частыми паралексии, которые со временем больные перестают замечать и не исправляют даже при обраще-нии их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении слово заменяется другим, начинающимся с того же слога.

Так, больная Х. фразу «Начищенный самовар блестит как золото» читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как зо-лото»; фразу «Нельзя питаться одними пирогами» читает так: «Нельзя питаться одинаково пирогами».

По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралек-сии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» чита-ется как «латата», «арбуз» — «арбув», «береза» — «бразиня» и т.д. На поздних стадиях простого старческого слабоумия буква как бы теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способ-ность читать, не отличают буквы от цифр и других знаков.

Дата добавления: 2015-07-20