Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных светлыми промежутками. Диагностика МДП опреде-ляется характером фаз — их аффективным знаком, степенью вы-раженности, типом чередования, наличием смешанных состояний и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий.

В МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз отнесен в под-рубрику F31 (биполярное аффективное расстройство) рубрики F3 — (аффективные) расстройства настроения. Он характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти из-менения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (ма-ния или гипомания), в других — снижение настроения, по-ниженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами).

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4 мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжи-тельному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обяза-тельным для постановки диагноза. Первый эпизод может воз-никнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма раз-нообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с воз-растом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста.

В настоящее время термин «МДП» используется в основном как синоним биполярного расстройства, хотя раньше им обозна-чали более широкий спектр аффективных (преимущественно де-прессивных) расстройств.

Психологическая диагностика при МДП в первую очередь сводится к характеристике изменений познавательной деятельно-сти и эмоциональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим психологу важно знать клинические особенности фаз.

Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, основанная на выделении клинических критериев, разработана Т. Ф. Пападопу-лосом (1970, 1983). Типы фаз отражают как степень выраженно-сти аффективности, так и развитие симптоматики.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преоб-ладанием явлений «субъективного» неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипоти-мии. Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности. Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда при-водит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не вы-ходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или по крайней мере у больного удается вы-звать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюда-ются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а к вечеру улучшается.

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрес-сивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничи-жения, ипохондрических).

Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадно-сти.

Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно уси-ленные провинности.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стрем-лением к деятельности; простую манию, при которой все призна-ки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают

клинически отчетливый характер; психотическую манию, проте-кающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбужде-нием, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не достигают степени развития настоящего бреда, когда болез-ненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляров-ский, 1938).

Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отра-жающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомо-торики.

При маниакальных состояниях в патопсихологическом иссле-довании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обоб-щения и отвлечения. В то же время мышление таких больных ма-лопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью сужде-ний, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсу-ждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осе-вой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посто-ронние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.

Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие свя-зи между отдельными суждениями и общей задачей.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем неко-торое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повтори-ла все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недо-ступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктив-ность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особен-но при таком варианте последней, как вихревая спутанность.

В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с не-достаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь ак-тивного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Одна-ко, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведен-ные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихоло-гическом исследовании это проявляется в увеличении затрачи-ваемого больным на выполнение задания времени к концу иссле-дования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таб-лицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания про-является также в ошибках, свидетельствующих о нарушении диф-ференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачерки-ваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образова-ния ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеоб-разным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассо-циации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При зна-чительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это восприни-мается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности не-трудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне рез-кого ускорения мышления перестают улавливаться переходы ме-жду отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниака-льной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу

своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, вы-сокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении боль-ные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения по-спешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускорен-ное мышление в целом носит характер поверхностного, непосле-довательного, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непро-думанные, поспешные суждения легко корригируются при указа-нии больному на допущенную им ошибку. Исключение составля-ют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения. Впечатление об ускорении течения психических процессов при объективном обследовании больных в маниакальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. На-оборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления — это скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникно-вения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значительно за-трудняет патопсихологическое исследование. Это в первую оче-редь относится к дифференциальной диагностике между цирку-лярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаф-фективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мыш-ления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет маниакальноподобные проявления, отчетливо проступают рас-стройства мышления шизофренического характера. Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях, когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки ускорения мышления и шизофренические симптомы.

В психологической диагностике маниакальных состояний важную роль могут сыграть данные, полученные по методике MMPI. Профиль личности маниакальных больных характеризует-ся подъемом по шкале 9, сопровождающимся снижением на

шкале 2 и особенно на шкале 0. Данные MMPI характеризуют только наличие маниакального синдрома, но не дают никаких указаний на его нозологическую принадлежность (рис. 27).

В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и за-

медлением психомоторики, отмечается замедленное (затормо-

женное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслитель-

ных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные

говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощу-

щении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что

у них «мало мыслей». Нередко по контрасту они переоценивают

свое состояние до болезни или в светлом промежутке. Характерно

существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо прояв-

ляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в

ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается

уменьшением количества представлений, оно малоподвижно,

инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приво-

дит как бы к застреванию на мысли, моноидеизму. В своих рас-

суждениях больной медлителен, испытывает затруднения в

формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на не-возможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.

Представление больного о цели мыслительной деятельности не страдает, но формируется оно значительно медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав цель мышления и не обнаружи-вая снижения интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает частично и с большим трудом. Замедление мыш-ления одинаково сказывается в затруднениях как формирования цели мыслительной деятельности, так и в достижении этой цели, то есть в результативности мыслительной деятельности.

Замедление мышления при патопсихологическом исследова-нии выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больному трудно сосредоточиться на выполняемом за-дании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экс-периментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, яв-ления запаздывающей врабатываемости.

Изучая психологический дефицит у больных МДП, за-ключающийся в недостаточности или утрате способности выпол-нять задания при исследовании интеллектуальных функций, хотя уровень последних не снижен, S. Stromgren (1977) установил, что запоминание и концентрация внимания соотносятся с такими психопатологическими проявлениями, как ажитация, затормо-женность, степень выраженности гипотимии. J. Luczynska и Е. Kowalska (1978), исследуя у больных с депрессией память, спо-собность к научению, внимание, перцепции и психомоторную

активность, установили, что результаты при депрессии досто-верно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обсле-дуемых. В процессе лечения при клинически обнаруживаемом улучшении состояния результаты также повышались. Авторы от-метили, что результаты исследования к вечеру обычно лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что последнее может быть об-наружено только при нерезко выраженных депрессиях, которым присущи суточные колебания настроения.

Большинство исследований для определения степени депрес-сии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются пси-хологическими методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам наборе симпто-мов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной нервной системы, соматические проявле-ния.

На основе самооценки построены шкалы депрессии, ис-пользуемые сами по себе или в структуре многофакторных опрос-ников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50 утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, ве-гетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравне-ние показателей по разным синдромам, поданным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности — депрессиограмму. Автор пишет об известной специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатогенетическими моментами. Методика эта представляет оп-ределенный интерес, однако у нас она не была адаптирована и ап-робирована, и поэтому мы не располагаем собственным опытом ее применения.

Наиболее распространенной является психологическая диаг-ностика депрессивной фазы с помощью MMPI. Усредненный профиль личности больных с депрессией характеризуется (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976) максимальным повышением на шкале 2 и умеренным повышением на шкале 1 при втором подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль личности резко снижается на шкале 9 и несколько повышается на шкале 0 (рис. 28).

Рис. 28. Профиль личности по MМPI больной Р (депрессивная фаза МДП)

Профиль личности при циркулярной депрессии приобретает

отличительные свойства в зависимости от особенностей депрес-

сивного синдрома. Так, по данным И. И. Кутько и Л. Ф. Шестопа-

ловой (1986), при тоскливой депрессии характерен код профиля 2

7 8, при тревожной — 2 7 1, при астенической (апатической) — 7

2 1 с более низким расположением, чем при первых двух вариан-тах. Методика MMPI может оказаться полезной для диагностики в

случаях нетипичного течения МДП. Приводим два интересных в

этом отношении наблюдения.

У больной Л. в течение 6 лет наблюдалось 4 приступа МДП. Кли-

ническая картина каждый раз характеризовалась сочетанием двига-

тельно-речевого возбуждения с депрессивным настроением и тре-

вогой. Отмечается типичное для мании ускоренное мышление, однако

содержание мыслительной деятельности носит депрессивный харак-

тер. Больная озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понес-

ти материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого

решения, больная мотивирует его в плане идей самообвинения (сколь-

ко из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудни-

ки?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы

сменяется чистой депрессией. На высоте депрессивного возбуждения

проведено психологическое обследование больной. При этом обнаруже-

ны признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки

идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой по методике Т. Дем-

бо — С. Я. Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности 284

по MMPI. Таким образом, речь в данном случае идет об атипичном те-чении МДП, при котором клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждения, по Е. Kraepelin (1913).

Больной М. длительное время безуспешно лечился по поводу невра-стении. При патопсихологическом исследовании совершенно отсут-ствовали признаки истощаемости, отмечалась несколько за-паздывающая врабатываемость в методиках, направленных на опре-деление работоспособности, активное внимание плохо кон-центрировалось. По MMPI — депрессивный профиль личности с отно-сительно невысоким подъемом по шкале 2 (Рис. 29). Установлен диаг-ноз циклотимии (астеническая циклотимическая депрессия, по Ю. В. Каннабиху, 1941). Таким образом, речь шла об одном из вариантов мас-кированной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положитель-ный результат.

При исследовании по шкале Спилбергера мы обнаруживали у больных МДП в депрессивной фазе высокие показатели личност-ной тревожности и особенно реактивной тревоги. У большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов. При этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство говорит о том, что

обнаружения в клинической картине тревоги явно недостаточно для разграничения депрессий в различные возрастные периоды. Следует согласиться с мнением Ю. Л. Нуллера (1981) о том, что тревога присуща любой депрессии и зависит от степени гипоти-мии.

Как уже отмечалось, представление об эмоциональном состоя-нии больного дает исследование самооценки по методике Дембо — Рубинштейн. При этом депрессия может быть обнаружена по косвенным проявлениям, опосредованно, например, при оценке больным себя по шкалам семейного благополучия, служебных достижений. Обсуждение с больным мотивов, определивших его самооценку по этим шкалам, способствует выявлению гипотимии, идей виновности, самоуничижения. При этом важную роль играет не столько отметка, сделанная больным по той или иной шкале, сколько ее объяснение.

Определенное значение для психологической диагностики аф-фективного состояния у больных МДП имеет метод субъективно-го восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э. Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера. По данным Е. Cohen и L. Hunter (1978), тест Люшера выявляет глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. Ав-торы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами исследования подгрупп больных с депрессией, кото-рые могут по-разному реагировать на антидепрессанты.

При исследовании методом ТАТ у части больных с депрессией мы наблюдали проекцию собственных переживаний на сюжет рас-сказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персона-жей. В этих случаях отмечалась известная иррадиация депрессив-ных переживаний, они обнаруживались в таблицах, которые по перечню диагностически значимых сюжетов P. Rapaport и L. Bellak (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) обычно не выявляют состояние де-прессии. При этом иногда проявлялись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.

Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа лаконично говорит: «Сколько она могла мучиться?». Больная И. по поводу табл. 13 (мужчина стоит,

закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): «Все уже позади. Не следует ему горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался».

Нами был клинически выделен симптом, нередко на-блюдающийся у больных с депрессией. Сущность его за-ключается в том, что не только себя, но и некоторых окру-жающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом про-екции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой, циклотимической, до более тяжелой, па-раноидной. Больным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: «Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего сущест-вования». В случаях более глубокой депрессии такая проекция может явиться одним из психологических факторов, способст-вующих расширенным суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях «альтруистических», для которых симптом проекции депрессии характерен, и «эгоистических», при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрез-мерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи определяемого клинически симптома проекции де-прессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.

Дата добавления: 2015-07-20