Церебральный атеросклероз

В МКБ-10 церебральный атеросклероз включается в рубрику А0 — Органические, включая симптоматические, психические расстройства (подрубрика F01 — сосудистая деменция).

Течение церебрального атеросклероза характеризуется много-образием клинических форм. Общепризнано выделение в качест-ве основной формы заболевания церебросклеротической астении. Один из ведущих симптомов астении — истощаемость психиче-ских функций.

Исследование ее позволяет четко определить патогенетические особенности и тип астенического состояния. Оценка выраженно-сти истощаемости в течение заболевания дает основания судить об эффективности терапии, является объективным показателем изменения состояния больного.

О наличии истощаемости можно судить при сравнении резуль-татов в начале и в конце исследования. В некоторых случаях, ко-гда истощаемость значительна, она обнаруживается даже в про-цессе исследования какой-либо одной, относительно длительной, методикой. Например, она выражается в увеличении пауз и появ-лении ошибок в конце исследования методикой отсчитывания, в увеличении латентного периода и затруднений в подборе слов, на заключительном этапе исследования методикой подбора анто-нимов.

Особенно четко обнаруживается истощаемость при ис-следовании специальными методиками, направленными на изуче-ние работоспособности — таблицами Шульте, Крепелина, в кор-ректурной пробе. Кривые истощаемости при исследовании этими методиками больных церебральным атеросклерозом неодинако-вы.

Среди них можно выделить два основных типа, соответст-вующих наиболее характерным синдромам астении.

Для гиперстенического синдрома характерно начало выпол-нения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся ис-тощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратко-временное улучшение показателей. Кривая истощаемости гипер-стенического типа при исследовании таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в пер-вой таблице больной затрачивает 48 с, во второй — 1 мин 18 с, в третьей — 1 мин 23 с, в четвертой — 51 с, в пятой — 1 мин 12 с и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях так-же обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах, в количестве произведенных в различные отрезки времени сложений и допущенных при этом ошибок.

При гипостенических состояниях кривая истощаемости но-сит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте от-мечается постепенное увеличение затрачиваемого на каждую по-следующую таблицу времени. На протяжении исследования уро-вень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарас-тающей истощаемостью. Соответственно и при исследовании таб-лицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа ра-боты. При гипостенических состояниях истощаемость проявляет-ся не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы. С этой целью можно отмечать количество чисел, найденных боль-ными за каждые 30 с.

При церебральном атеросклерозе можно установить опреде-ленную корреляцию между характером истощаемости и клиниче-ской стадией заболевания. Начальной стадии заболевания присущ гиперстенический тип истощаемости. В дальнейшем с прогреди-ентным течением церебрального атеросклероза истощаемость в эксперименте проявляется по гипостеническому типу. В этих слу-чаях указанные формы астенических синдромов могут рассмат-риваться как последовательные стадии клинических проявлений единого патологического процесса.

С истощаемостью при церебральном атеросклерозе не-посредственно связана и недостаточность активного внимания.

Она находит свое отражение в пропусках отдельных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества ошибок в таблицах Крепелина. Особенно четко она обнаружива-ется в корректурной пробе — отмечаются пропуски букв, лишние зачеркивания сходных или расположенных рядом с заданной букв, пропуск целых строк. Ошибки либо нарастают количест-венно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта неравномерно, группами.

Представляют интерес наблюдающиеся при атеросклеротиче-ской астении эпизодические литеральные парафазии. Происходит чаще всего замена какого-либо звука в слове при сохранности его фонематического остова, например вместо «сосудов» — «посу-лов», вместо «голубятня» — «голубатня». Нами высказано пред-положение о роли в генезе литеральных парафазии некоторой не-достаточности фонематической дифференцировки, которая опре-деляется при обследовании больных церебральным атеросклеро-зом по методике М. С. Лебединского. Эта недостаточность фоне-матической дифференцировки объясняется слабостью дифферен-цировочного торможения, связанной с обнаруживаемыми уже в начальных стадиях перекального атеросклероза расстройствами подвижности психических процессов. Возможно, существенную роль в этом играют и обнаруживаемые в корректурной пробе на-рушения внимания.

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков за-болевания является расстройство памяти. Уже при начальных проявлениях заболевания больные нередко жалуются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово. Лишь впоследствии, через не-сколько часов, когда больной не думает об этом, нужное слово «само всплывает в памяти». Это в свое время отметил В. А. Горо-вой — Шалтан (1950), писавший о присущих начальным стадиям сосудистых поражений головного мозга расстройствах произ-вольного запоминания и воспроизведения. V. A. Krai (1960) выде-ляет «мягкий» тип расстройства памяти, характеризующийся не-возможностью вспомнить при необходимости имена и даты, ко-торые в других случаях больной легко вспоминает. Этот медленно прогрессирующий тип расстройств памяти V. A. Krai противопос-тавляет сенильному амнестическому синдрому.

Обычно о расстройствах произвольной репродукции прихо-дится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить в беседе с больным. Объективная методика изучения этих рас-стройств до сих пор не разработана.

Нарушения произвольной репродукции отмечаются не только при церебральном атеросклерозе. Они встречаются и при астениях другого генеза — психогенных, постинфек-ционных. Однако в этих случаях обычно расстройства памяти ограничиваются одной лишь недостаточностью репродукций, которая с выздоровлением идет на убыль. При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недос-таточности произвольной репродукции присоединяются нару-шения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроиз-водивший 10 слов после 4—5 повторений, после 15—20-минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов. По-степенно, наряду с усилением недостаточности удержания, вы-является и недостаточность запоминания.

Выраженность расстройств запоминания соответствует глу-бине поражения коры большого мозга атеросклерозом, степени расстройств мышления.

При начальных проявлениях церебрального атеросклероза (рис. 33) в пробе на запоминание больные называют 10 двуслож-ных слов, после того, как исследующий прочтет их 7—9 раз. Кри-вая запоминания неравномерна, со спадами. Еще больше выраже-ны нарушения запоминания искусственных звукосочетаний.

При более значительной выраженности заболевания кривая запоминания отличается еще большей неравномерностью, коле-баниями в количестве слов, воспроизводимых больным после ка-ждого повторения (рис. 34). Отдельные слова повторяются не-сколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе за-данных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосоче-таний. Кривая запоминания при начальных проявлениях и сред-ней выраженности церебрального атеросклероза соответствует динамике истощаемости по гиперстеническому типу

В дальнейшем течении заболевания расстройства запоминания значительно усиливаются. У больных с резко выраженным цереб-ральным атеросклерозом кривая запоминания становится более ровной, торпидной, уровень достижений крайне низок (рис. 35). Такого рода кривая может расцениваться как гипостеническая. Среди называемых этими больными слов — множество привне-сенных

ими самими. Запомнившиеся слова больные повторяют много-кратно. Иногда обнаруживается полная невозможность запоми-нания искусственных звукосочетаний.

Рис. 35. Кривая запоминания 10 слов (1 и несмысловых звукосочетаний (2) у больного Ш. С резко выраженным церебральным атеросклерозом

Сопоставление данных о степени ослабления запоминания у

больных всех 3 групп показывает, что с прогрессированием ате-

росклероза сосудов головного мозга истощаемость мнестической

функции становится все более выраженной. Истощаемость усили-

вается при повышении трудности эксперимента (запоминание не-смысловых звукосочетаний). Характерна также определенная неравномерность ослабле-

ния различных форм памяти у больных церебральным атеро-

склерозом. Значительнее всего и раньше страдает запоминание

искусственных звукосочетаний; меньше нарушено и позже вы-

ступает запоминание обычных 10 слов; более длительно сохра-

няется запоминание в пробе на ассоциативную память.

В определенной связи с расстройствами памяти находятся и

наблюдающиеся у больных церебральным атеросклерозом эпи-

зодические вербальные парафазии. Замены слов часто происхо-

дят по так называемому комплексному типу, когда выпавшее

слово заменяется другим, принадлежащим к тому же кругу пред-

ставлений. Иногда слово заменяется противоположным по зна-

чению. Такой характер вербальных парафазии свидетельствует

об определенной роли в их происхождении гипноидно-фазовых

состояний в коре большого мозга (П. Я. Гальперин, Р. А. Голубо-ва, 1933; М. М. Сиротинин, С. С. Ляпидевский, 1960).

Отражением этих вербальных парафазии в пробе на за-поминание служит часто наблюдающаяся замена заданных слов (чаще всего близкими по смыслу) и привнесение больными но-вых, не фигурировавших в задании, слов. Нередко эти же больные испытывают затруднения при повторении развернутой фразы. При относительно менее глубоких мнестических расстройствах выяв-ляется недостаточность удержания в памяти — уже через не-сколько минут больной не может повторить фразу. При более тяже-лых расстройствах памяти обнаруживается невозможность запом-нить фразу.

Представляет интерес предпринятое нами совместно с Ю. А. Машеком (1973) изучение характера нарушений мнестической деятельности у больных церебральным атеросклерозом в зависи-мости от интерферирующей деятельности по методике А. Р. Лу-рия. Для запоминания предъявлялись 2 серии из 3 слов, 2 предло-жения, 2 рассказа с последующим возвращением к предыдущей серии слов, фразе, рассказу. Установлено, что непосредственное воспроизведение материала для запоминания зависит от степени выраженности атеросклеротического процесса. Так, при непо-средственном воспроизведении слов больные в начальной стадии церебрального атеросклероза не допускали ошибок; при умеренно выраженном заболевании 40 % больных не полностью воспроиз-водили слова, а 20 % заданные слова не воспроизводили. При ате-росклеротическом слабоумии частично не воспроизводили слова 61 %, а полностью — 39 % больных. При непосредственном вос-произведении фраз аналогичные расстройства наблюдались соот-ветственно у 40 и 17 % больных с умеренным атеросклеротиче-ским поражением, а при слабоумии — у 54 и 25 %. При непосред-ственном воспроизведении рассказов эти показатели составили для больных с умеренно выраженным церебральным атеросклеро-зом 18 и 23 %, при выраженном слабоумии неполное воспро-изведение наблюдалось у 46 %, а отсутствие воспроизведения — у 54 % обследованных больных. Ошибки говорят о слабости следо-образования. После отвлекающей неоднородной деятельности по-являются ошибки, свидетельствующие о роли интерференции, частичного или полного ретроактивного торможения в структуре нарушений

памяти при церебральном атеросклерозе. И здесь также была уста-новлена зависимость между интерферирующим влиянием неод-нородной деятельности и степенью выраженности па-тологического процесса! Роль интерференции в структуре забы-вания еще больше повышается при наличии однородной (мнести-ческой) отвлекающей деятельности. Аналогичную роль в струк-туре забывания у больных церебральным атеросклерозом, как это было установлено в следующей серии опытов, играют и процессы проактивного торможения. Частота ошибок, свидетельствующих о роли про- и ретроактивного торможения, находится в прямой зависимости от стадии заболевания. При наличии слабоумия ус-танавливается относительно большая роль ретроактивного тор-можения в процессе забывания по сравнению с проактивным.

Таким образом, при церебральном атеросклерозе страдает способность удержания серий следов изолированных элементов (слов) в результате тормозящего воздействия побочной (интерфе-рирующей) деятельности. При этом способность удержания сле-дов организованных структур (фраз, рассказов) страдает меньше.

Для исследования степени снижения памяти в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса мы применяли шкалу памяти Векслера. Установлена четкая зависимость между суммарными показателями памяти и выраженностью атероскле-ротического процесса. При сопоставлении результатов исследо-вания во вторичных баллах, в их унифицированной оценке, обна-руживается гетерохронность снижения различных видов памяти по мере прогредиентности болезни. При начальном церебральном атеросклерозе отмечалось ухудшение в IV субтесте. При этом об-следуемые сохраняли основную сюжетную линию рассказа и утра-чивали лишь часть второстепенных деталей. С нарастанием сла-боумия меняется характер выполнения задания — больные вос-производят не только меньшее число смысловых единиц, но при этом страдает и запоминание сюжетной линии, происходит свое-образная редукция сюжета. При этом у больных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом обнаруживаются конфабуляторные элементы. При умеренном атеросклерозе пара-мнестические компоненты близки к сюжету рассказа, находятся

как бы в том же смысловом поле. При обращении на них внима-ния обследуемого отмечалась тенденция к исправлению допу-щенной ошибки, сопровождающаяся реакцией смущения. При выраженной атеросклеротической деменции парамнезии были более частыми и в процессе опыта не корригировались. У боль-ных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом отмечались и различные по выраженности явления персеверации (перенос элементов первого рассказа во второй) и контаминации (сплавление двух рассказов).

Сопоставление результатов по субтестам VII a и VII б показы-вает, что ассоциативная память снижается по мере нарастания атеросклеротического слабоумия. Однако при начальном атеро-склерозе это снижение еще незначительно. Снижение ассоциа-тивной памяти, как и при эпилепсии, является признаком глубо-кого слабоумия. Ассоциативная память при исследовании «лег-кими» ассоциациями на любой стадии заболевания оказывается более сохранной, чем в «трудных» ассоциативных парах.

Материалы, полученные при обследовании больных цереб-ральным атеросклерозом с помощью IV и VII субтестов, подтвер-ждают клинические наблюдения об известном параллелизме меж-ду снижением уровня обобщения и отвлечения и ослаблением ло-гически-смысловой ассоциативной памяти.

В зависимости от выраженности заболевания нередко меняется характер ошибок в VII субтесте. Так, если при начальной стадии ошибочно воспроизведенные слова всегда находятся в ассоциа-тивной связи с одним из слов предъявленной пары, то по мере прогредиентности заболевания появляются слова, лишенные ка-кой бы то ни было ассоциативной связи с заданным. Это в извест-ной мере соответствует нашим наблюдениям о динамике эпизо-дических вербальных парафазии при церебральном атеросклерозе. Отмеченные особенности могут быть объяснены данными Р. Б. Хайкина (1968) о «разрыхлении» и утрате стойкости ассоциатив-ных связей при атеросклеротическом слабоумии.

При исследовании визуальной репродукции (VI субтест) также отмечается прогрессирующее, соответственно степени выражен-ности заболевания, ухудшение результатов, особенно при нали-чии выраженного слабоумия. Если при начальном церебральном атеросклерозе ошибки сводятся преимущественно к неправиль-ному воспроизведению отдельных деталей, то при умеренном и

выраженном церебральном атеросклерозе отмечается невозмож-ность объединения отдельных фрагментов в целое, что можно связать с наблюдавшейся нами у этих больных недостаточностью симультанного гнозиса и конструктивного праксиса без явных очаговых симптомов выпадения функций коры большого мозга.

При воспроизведении цифр (субтесты VI a и VI б) выраженная несостоятельность проявлялась при необходимости повторить их в обратном порядке. Разница между результатами по этим заданиям наиболее значительна у больных с выраженным атеросклеротиче-ским слабоумием. Такие данные интерпретируются как результат ослабления памяти и активного внимания. Можно полагать, что в патопсихологическом аспекте это явление свидетельствует о нару-шениях деавтоматизации в психической деятельности, о сниже-нии подвижности психических процессов.

При этом могут играть роль изменения следовой деятельности в мнестических процессах — ослабление фиксации следа и инертность уже зафиксированных следов. Это предположение подтверждается приведенными выше данными о зависимости па-мяти у больных церебральным атеросклерозом от интерфери-рующей деятельности.

Выполнение I, II и III субтестов при начальном и умеренном церебральном атеросклерозе существенно не затруднено. Это сви-детельствует о том, что в течении заболевания хорошо фиксиро-ванные в прошлом сведения (следы), упроченные навыки разру-шаются медленнее и лишь в последнюю очередь, обычно уже при наличии выраженного атеросклеротического слабоумия.

Своеобразная особенность церебрального атеросклероза — обнаруживающееся и в патопсихологическом эксперименте на-рушение подвижности психических процессов.

Инертность психической деятельности определяется в пробах на переключение. В определенной степени эта инертность усили-вается в связи с истощаемостью и в конце опыта выявляется лег-че, чем в начале. При выраженном церебральном атеросклерозе инертность может достигать значительной степени — у таких больных нередко обнаруживается персеверация в речевой и дви-гательной областях. Если персеверация не входит в структуру симптомокомплекса грубого очагового поражения головного

мозга, то она замечается самим больным и нередко на время пре-одолевается им.

Изменения интеллектуальной деятельности на различных ста-диях церебрального атеросклероза неодинаковы. При наиболее ранних проявлениях заболевания у большинства больных обна-руживается определенная сохранность уровня процессов обобще-ния и отвлечения. С прогрессированием заболевания отмечается своеобразная неравномерность уровня психической деятельности. Наряду с выполнением задания, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, больные высказывают отдельные суждения, которые показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления рассматриваются Б. В. Зейгарник (1960) как нарушения последовательности суждений, связываются с быстро наступающей истощаемостью психических процессов. Истощаемость проявляется в изменении темпа выполнения за-дания и приводит к временному изменению качества психической деятельности.

Больные с нерезко выраженными формами заболевания в на-чале исследования довольно быстро усваивают модус выполнения заданий и выполняют их, правильно дифференцируя существен-ные и второстепенные признаки предметов и явлений. Выполняя отдельные задания по методикам исключения, классификации, выделения существенных признаков, они показывают сохран-ность уровня процессов обобщения и отвлечения. Наряду с этим на фоне правильных решений у этих больных обнаруживаются ошибочные суждения, в основе которых лежат ассоциации по вто-ростепенным, конкретно-ситуационным признакам.

Так, больная П., выполняя задание по методике исключения и уже выделив группы инструментов, искусственных источников освещения и швейных принадлежностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим обра-зом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воздуха, приходится

пользоваться очками».

Особенно легко нарушения последовательности суждений можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложности, например методи-кой образования аналогий, подбором слов-антонимов. Характер-ная особенность этих расстройств мышления заключается в том,

что больные при обращении их внимания на допущенную ошибку легко ее исправляют, никогда не упорствуют, доказывая правиль-ность своего решения.

Своеобразные особенности обнаруживают больные це-ребральным атеросклерозом при исследовании уровня притяза-ний. Так, в начале опыта они обычно осторожно повышают слож-ность выбираемых заданий, соразмеряя их со своими возможно-стями. Иногда даже отмечается несколько заниженный уровень притязаний, так как больные испытывают опасения проявить свою несостоятельность. Они живо, эмоционально реагируют на каждое свое успешное или неуспешное решение. К концу опыта отмечается значительная истощаемость. Так, больной, успешно дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выполнить, а после этого уже не может выполнить и значительно более легкие задания — 2-е или 3-е. Больные становятся суетливыми, тревожная неуве-ренность в своих возможностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.

С прогрессированием церебрального атеросклероза нарушения последовательности суждений сменяются стойким снижением уровня процессов обобщения и отвлечения. Преобладают реше-ния заданий, в которых обнаруживается невозможность выделить существенные признаки, больные руководствуются второстепен-ными признаками. Ассоциации носят конкретно-ситуационный характер. Существенно уменьшается словарный запас — это обна-руживается при подборе слов-антонимов, в произвольном назы-вании слов. В ассоциативном эксперименте увеличивается коли-чество примитивных речевых реакций (особенно персевератор-ных).

Иногда отмечаются явления митигированной (облегченной) эхолалии. Так, услышав вопрос, больной с резко выраженным це-ребральным атеросклерозом прежде чем ответить, повторяет этот вопрос, несколько его трансформируя.

При атеросклеротическом слабоумии наблюдается не-достаточность номинативной функции речи. Больные ис-пытывают затруднения при назывании отдельных предметов. В случаях значительной выраженности этого явления можно гово-рить об амнестической афазии, которая, как известно, может воз-никать и при безынсультном течении заболевания. Иногда

затруднения называния обнаруживаются при предъявлении боль-ным относительно сложных и в оптико-гностическом отношении рисунков. Последнее наблюдается при глубоком атеросклероти-ческом слабоумии.

Описанные изменения мышления наблюдаются при простом и галлюцинаторно-параноидном атеросклеротическом слабоумии. Так называемое амнестическое слабоумие характеризуется нали-чием в клинической картине корсаковского синдрома. При экспе-риментально-психологическом исследовании в этих случаях от-мечается резкое ослабление запоминания и особенно удержания. Недостаточность удержания достигает степени выраженности фиксационной амнезии: через несколько минут больной не может назвать имя собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.

Псевдопаралитическое слабоумие при церебральном атеро-склерозе характеризуется грубыми расстройствами мышления, нарушением его критичности. Уровень процессов обобщения и отвлечения значительно снижен, колебания в достижениях во время эксперимента крайне незначительны. Расстройства критич-ности мышления выступают даже при таких относительно не-сложных заданиях, как чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза). Больные вставляют слова, часто не сообразу-ясь со смыслом читаемой фразы, без связи с последующими пред-ложениями. Допущенные ошибки корригируются с трудом. Боль-ные беспечно относятся к исследованию и его результатам.

При выраженном атеросклеротическом слабоумии, проте-кающем с псевдопаралитической симптоматикой, существенно меняется поведение больных при исследовании уровня притяза-ний. В силу резкого нарушения критичности мышления эти боль-ные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Следующие одна за другой неудачи в выполне-нии заданий их не обескураживают. Как правило, не выполнив очередное задание, больной тем не менее берет следующее, более сложное, и обычно не возвращается уже к более легким.

Своеобразные особенности приобретает атеросклеротическое слабоумие при наличии афатико-агностико-апрактических рас-стройств (так называемое асемическое слабоумие). В этих случаях клиническая картина нередко напоминает клиническую картину

при болезнях Пика и Альцгеймера. Поэтому клиницисты характе-ризуют такие состояния как псевдоальцгеймеровские. В этих слу-чаях экспериментально-психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в про-ведении дифференциальной диагностики.

Дата добавления: 2015-07-20