Скорее всего, Ваш малыш еще не умеет произносить слова, приведенные ниже, но очень важно, чтобы вы точно отметили те из них, которые ребенок, по Вашему мнению, понимает.

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (заполняется перед консультацией с логопедом) Анкетные данные ребенка

Ф.И.О. ребенка_________________________ Домашний адрес

Дата рождения_________________________ Телефон_

Ребенок родился на____ неделе беременности (в N=40) Из двойни, тройни (родился I, II, III).

Масса тела при рождении______________ Рост при рождении_____________

Возраст мамы на момент рождения ребенка___ Возраст папы на момент рождения ребенка

Перечислите, кто проживает вместе с ребенком (даже, если это не родственники ребенка):____

Какой по счету этот ребенок в семье: 1, 2, 3, 4. Укажите возраст других детей: сестры_________

братья________. Есть ли в семье и среди ближайших родственников левши: да, нет. Укажите,

кто______________. От какой беременности ребенок_____.

Предыдущие беременности закончились D мед. аборт D выкидыш О роды.

Протекание беременности:

D несовместимость по резус-фактору Q плохая экология в районе

D психотравмирующие ситуации П инфекции (грипп, ОРВИ)

D токсикоз: 1-я половина, 2-я половина D физические перегрузки

D угроза выкидыша: 1-я, 2-я половина D гипертония / гипотония во время

D травмы, падения беременности

D прием лекарств во время беременности D хронические заболевания у мамы

Протекание родов: роды продолжались___ часов:

П стимуляция родов П воды отошли дома П обвитие пуповиной

D стремительные (~3 ч.) D кесарево сечение П ягодичное предлежание

Характер первого крика новорожденного

D громкий D пронзительный D хриплый П слабый D не кричал

Ребенок закричал:

П сразу D после шлепка D после реанимационных мероприятий Ребенок находился

О в отделении патологии новорожденных П в кювезе

П на аппарате искусств, вентиляции легких D под капельницей

Перенесенные заболевания:

Q частые ОРВИ D судороги при t П коклюш П корь

D бронхиты П отиты D паротит П другие (какие?)

D травмы D аллергия D грипп

Прививки:

D медицинский отвод П привит по возрасту D отказ от прививок

Дополнительные обследования головного мозга:

П эхо-ЭГ D ЭЭГ D томография

D РЭГ D нейросонография D УЗИ

Кормление ребенка грудью: ребенка принесли кормить на____ день

D сосал активно D сосал очень лениво

D кормили сцеженным молоком П "покусывал" грудь

D не хватало молока П только через молокоотсос

П быстро уставал и засыпал П отказывался брать грудь

П отсасывал молоко у соска D требовал бутылочку с соской

При кормлении наблюдались

П частые D поперхивания D вытекание П привычные

срыгивания D захлебывания молока через нос рвоты

Грудное вскармливание до____, смешанное с____, искусственное вскармливание с____.

Причины раннего искусственного вскармливания

D стафилококк в D болезнь ребенка П разлука с матерью
материнском молоке D слабость сосательного П мало молока у мамы
D заболевание матери рефлекса D другие____________

Дата добавления: 2015-07-26