Историческая справка. • Древние источники медицинской этики и деонтологии: «Законы Хаммурапи» (законы

• Древние источники медицинской этики и деонтологии: «Законы Хаммурапи» (законы Древнего Вавилона, XVIII век до н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон» Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская «Книга жизни» - «Аюрведа» (V-IV века до н.э.). Термин «этика» как «представление о человеческой морали и нравственности» предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.).

• Средние века: «Канон врачебной науки» и «Этика» Авиценны (Абу Али Хуссейн Абдаллах... Ибн Сина, X-XI века), Салернская медицинская школа (1213).

• Иеремия Бентам (английский философ, правовед, священник; 1748-1832) ввёл понятие деонтологии как «...учения о должном поведении человека для достижения своей цели» (XVIII век).

• Российская медицина: «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача» и «Слово о способе учить и учиться медицине практической» Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), «Письма из Гейдельберга» и «Дневник старого врача» Николая Ивановича Пирогова (1810-1881).

• Нюрнбергский процесс 1947 г.: приговор нацистам-медикам - «Нюрнбергский кодекс» - постулирует не только юридические, но и морально-нравственные положения медицинских экспериментов.

• 1947 г. - создана Всемирная медицинская ассоциация. Её основополагающие акции - «Женевская декларация» - присяга врача (1948), Международный кодекс медицинской этики (1949), «Хельсинкская декларация прав человека» (1964), «Хельсинкско-Токийская декларация» (1975), «Международная декларация о правах человека» (1983).

В настоящее время, говоря о медицинской деонтологии, мы подразумеваем одно из направлений биомедицинской этики, изучающее и определяющее решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям:

• медицинский работник - больной,

• медицинский работник - родственники больного,

• медицинский работник - медицинский работник.

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Как подметил профессор И.А. Шамов (2002), еще в утверждении древних: «Три орудия есть у врача - слово, растение и нож», - слово врача приравнено к действию хирургического ножа. Необходимо помнить, что, по образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом». Болезнь вызывает у человека волнение и страх за свою судьбу, у него меняется отношение к окружающим, к жизни и работе. Поэтому большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием, поддержать его в нужную минуту, успокоить, уделить ему должное внимание.

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндийской медицине врач говорил своим ученикампоследователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда помнить, что медику не следует использовать парфюмерные и излишние косметические средства. Сильные, резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: нервное раздражение больного и различные проявления у него аллергии, вплоть до приступа бронхиальной астмы. Обращаясь к студентам-медикам, М.Я. Мудров говорил: «Обояние [обоняние] твое да будет чувствительно не к масти благовонной для влас твоих, ни к ароматам, из одежды твоей испаряемым, кои все противны больным; но к запретному и зловонному воздуху, окружающему больного, к заразительному его дыханию, поту и всем его извержениям».

PRIMUM NON NOCERE (лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ - это высказывание является одним из важнейших этических принципов в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представителей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравственным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности выздоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. letalis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз «рак».

В России новым законодательством также предусмотрено полное информирование пациента о его состоянии: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения»*. Тем не менее, следует в этом вопросе подходить индивидуально в каждом конкретном случае, ибо «правдивая» (в данном контексте - полная) информация может не только психически травмировать больного, но и сама по себе вызвать трагический исход.

* Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

Биомедицинская этика

Со временем возникла необходимость расширения деонтологических понятий. Как пишет И.А. Шамов, автор учебного пособия «Биоэтика» (2001), во второй половине XX столетия произошли качественные изменения в медицине. В нее вторглись высокие технологии, приведшие к большим достижениям в биологии и генетике. Врачевание поднялось на более высокую ступень. Медицине стало доступно недоступное ранее. Возросло ее могущество. Человека стало возможным «починить», как машину, как механическое создание. В результате возникла угроза утери наработанной за века морали, милосердия, сострадания к больному. Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Если в настоящее время «появляется» человек, предлагающий свои услуги, - врач и «появляется» потребитель этих услуг - больной человек, то возникает необходимость правового регулирования их взаимоотношений. В связи с этим возникла самостоятельная область права - медицинское право, и целый ряд взаимоотношений врача и больного стал регулироваться законами.

В связи с этим возникло новое учение, основанное на уже выработанных веками принципах этики и деонтологии, - биомедицинская этика (или биоэтика). Биоэтика отражает все возможные деонтологические, правовые и другие механизмы во взаимоотношениях медицинского персонала и пациентов.

Основные направления биомедицинской этики:

• взаимоотношения медицинского персонала и пациента (в том числе ятрогении),

• врачебная тайна,

• проблемы генной инженерии (репродуктивных технологий),

• медицинское право и др.

Новым аспектом биоэтики, именно ее правовой составляющей, является внедрение в практику процедуры информированного согласия больного (сначала в научной области - при испытании лекарственных препаратов, а в настоящее время в обычной лечебной практике). При этом врач и больной выступают как равноправные личности, и все вопросы обследования и лечения решаются лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах и его согласия на их проведение. И теперь взаимоотношения врача и больного регламентированы информированным согласием, что прописано в Российском законодательстве: «Необходимым

предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 32 «Согласие на медицинское вмешательство»). Тем самым больной привлекается к более активной борьбе с болезнью и осознаннее идет на процедуры, выполняет назначения, вследствие чего повышается как качество обследования, так и качество лечения.

Таким образом, биомедицинская этика имеет 2 основные составляющие:

1. Медицинская деонтология.

2. Положения современного медицинского права.

Ятрогенные заболевания

Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. iatros - врач, -genes - порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какоголибо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.

Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624-1689) подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих психику больного, но и других возможных факторов - нежелательных последствий медицинских манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:

• ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного - например, побочные действия препаратов;

• манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования - например, осложнения при проведении коронароангиографии;

• комбинированные ятрогении - следствие воздействия нескольких факторов;

• так называемые немые ятрогении - следствие бездействия медицинского работника.

Врачебная тайна

К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. В настоящее время в Российском законодательстве к врачебной тайне относится и информация о самом факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья.

Согласно статье 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», врачебную тайну составляют:

- информация о факте обращения за медицинской помощью,

- информация о состоянии здоровья гражданина,

- информация о диагнозе заболевания гражданина и другие сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей [венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др.]. В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения (форма № 058/у).

Ошибки и медицинские правонарушения

Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непрофессиональное выполнение своих обязанностей. В деятельности медработника могут встретиться как ошибки, так и медицинские правонарушения.

• Ошибки в медицинской практике могут быть связаны с заблуждениями. Медицинские ошибки квалифицируются как ошибки лишь при условии, что они не содержат признаков халатности, невежества или злого умысла, поэтому они не влекут за собой дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

• Медицинские правонарушения обусловлены недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям.

Подобным правонарушением является, например, неправильное введение лекарственных препаратов, особенно сильнодействующих, что может привести к трагическим последствиям. Административную ответственность несут медицинские работники за нарушение правил хранения и учёта ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях). К медицинским правонарушениям относят также неоказание больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламентируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью граждан.

• Ст. 66 - «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».

• Ст. 67 - «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий».

• Ст. 68 - «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья».

• Ст. 69 - «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

В зависимости от степени тяжести совершённых правонарушений медицинский работник подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности согласно существующему законодательству. Таким образом, уход за больными предполагает правовую ответственность медицинских работников, помимо чёткого выполнения ими своих должностных обязанностей и соблюдения принципов медицинской деонтологии.

ГЛАВА 2 ПРИЁМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БОЛЬНИЦЫ

Основные структурные подразделения стационара - приёмное отделение (приёмный покой), лечебные помещения, административно-хозяйственная часть.

Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный покой - важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, первичного осмотра, антропометрии (греч. anthropos - человек, metreo - измерять), санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи. От того, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения больного, а при неотложных (ургентных) состояниях - и его жизнь. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

Таким образом, основными функциями приёмного отделения выступают следующие.

• Приём и регистрация больных.

• Врачебный осмотр пациентов.

• Оказание экстренной медицинской помощи.

• Определение отделения стационара для госпитализации больных.

• Санитарно-гигиеническая обработка больных.

• Оформление соответствующей медицинской документации.

• Транспортировка больных.

УСТРОЙСТВО ПРИЁМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ

Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности:

1) регистрация больных;

2) врачебный осмотр;

3) санитарно-гигиеническая обработка.

В такой же последовательности расположены и помещения при- ёмного отделения.

Устройство приёмного отделения больницы зависит от профиля стационара; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты.

• Зал ожидания: в нём находятся больные, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечне продуктов, разрешённых для передачи больным.

• Регистратура: в этом помещении проводят регистрацию поступающих больных и оформление необходимой документации.

• Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра больных с постановкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований [например, электрокардиографии (ЭКГ)].

• Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания.

• Диагностический кабинет - для больных с неустановленным диагнозом.

• Изолятор - для больных, у которых подозревается инфекционное заболевание.

• Процедурный кабинет - для оказания экстренной помощи.

• Операционная (перевязочная) - для оказания экстренной помощи.

• Рентгенологический кабинет.

• Лаборатория.

• Кабинет дежурного врача.

• Кабинет заведующего приёмным отделением.

• Туалетная комната.

• Помещение для хранения одежды поступивших больных.

В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например травматологический, реанимационный, кардиологический (для больных с инфарктом миокарда) и др.

ПРИЁМ И РЕГИСТРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

В приёмное отделение больные могут быть доставлены следующими способами.

• Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.

• По направлению участкового врача в случае неэффективности лечения в амбулаторных условиях, перед проведением экспертизы медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), а также по направлению военкомата.

• Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией).

• «Самотёком»: при самостоятельном обращении больного в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы.

В зависимости от способа доставки больного в больницу и его состояния различают три вида госпитализации пациентов:

1) плановая госпитализация;

2) экстренная госпитализация;

3) госпитализация «самотёком».

Если больного доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать больному первую (доврачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить все врачебные назначения.

Врач приёмного отделения осматривает больного и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур.

Если больной доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции и бюро несчастных случаев. В телефонограмме указывают приметы поступившего (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляют, во что был одет

больной. Во всех документах до выяснения личности больной должен числиться как «неизвестный».

Кроме того, в следующих случаях медсестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»:

• больной доставлен в больницу по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома;

• больной умер в приёмном отделении.

Дата добавления: 2015-07-26