Особенности обезболивания в гериатрии

Улучшение питания и общего состояния населения, повышение уровня образования и социального обеспечения привели к увеличению продолжительности жизни в индустриально развитых странах. Ожидаемая продолжительность жизни для взрослых мужчин с начала двадцатого столетия возросла более чем на тридцать лет, и понятие «гериатрия» сместилось в старшую возрастную группу.

1. КОНЦЕПЦИИ СТАРЕНИЯ И ГЕРИАТРИИ.

А) Не существует единого мнения о возрастном пороге старости. Строгие возрастные рамки имеют большое значение только в административной практике. Тем не менее, считается, что пожилой возраст наступает после 65, а старческий после 80лет.

Б) Многие изменения, характерные для возрастных заболеваний, ошибочно приписываются старости.

В) Механизм старения остается неясным.

1. Возрастное ухудшение органных функций обусловлено необратимым накоплением влияния неспецифических феноменов, приводящих к дегенеративным изменениям.

2. Эти изменения становятся очевидными и распространенными с ростом количества заболеваний и повреждений, перенесенными за всю жизнь, которые раньше приводили к смерти.

2. СТАРЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

А. Органы и ткани претерпевшие сложные изменения нелинейного характера, которые впервые проявляются после наступления пика соматической зрелости в 4 декаду жизни. Процесс возрастного снижения эластичности тканей захватывает все органы и системы.

1.Пожилые пациенты,сохранившие функциональные возможности выше среднего уровня, считаются физиологически молодыми.

2.Если ухудшение функциональных возможностей наступает быстро, то пациенты считаются физиологически старыми.

3.Возрастные изменения в органах индивидуальны.

В. Функциональный резерв органов и систем отражает предел копенсаторных возможностей.

1. Функциональный резерв у пожилых прогрессивно снижается.

2. При физиологическом старении увеличивается восприимчивость пациентов к стрессам и декомпенсации функции органов при болезни.

3. ФУНКЦИИ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ.

А. Незначительное снижение сердечного индекса в покое у стариков свидетельствует об адекватном ответе организма на снижение перфузии и метаболизма в результате атрофии скелетных мышц и уменьшения массы ткани.

1. У пожилых пациентов при выполнении ежедневных упражнений функции сердца и легких поддерживаются на должном уровне.

2. Кратковременное увеличение сердечного выброса у пожилых обеспечивается за счет умеренного учащения сердечных сокращений с последующим прогрессивным увеличением ударного объема сердца.

3. С возрастом снижаются инотропный и хронотропный ответы на стимуляцию адренергических рецепторов, а также уменьшается предел максимальной частоты и силы сердечных сокращений.

4. У пожилых снижается пассивное заполнение желудочков в ранней фазе диастолы.

5. В результате возрастной дисфункции диастолы у пожилых значимость приобретают синхронные сокращения предсердий, способствующая полному заполнению желудочков.

А) Небольшое уменьшение венозного возврата может значительно снизить ударный объем.

Б) Следовательно развитие периоперативной артериальной гипотензии вероятнее у пожилых.

6. Систолическая артериальная гипертензия следствие фиброзного замещения эластических тканей сердечно-сосудистой системы.

7. Темп в/в инфузии у пожилых может привести к развитию отека легких.

Б. Снижение эластичности легких- основной анатомический механизм, ухудшающий при старении газообмен в легких.

1. С возрастом ЖЕЛ снижается, поскольку остаточный объем увеличивается за счет инспираторного и экспираторного резервных объемов.

2. Кальцификация реберных хрящей делает грудную клетку ригидной.

3. С возрастом увеличивается предрасположенность к развитию послеоперационном периоде ОДН вследствие неспособности дыхательных мышц обеспечить возросшие потребности вентиляции.

4.При старении уменьшается оксигенация арт. крови, проявляется в несоответствии вентиляционно-перфузионного соотношения. Следовательно всем старше 70 лет в послеоперационном периоде необходима ингаляция кислородом.

5.У пожилых вероятнее развитие апноэ при введении опиойдов и бензодиазепинов.

4. ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ

А. Активность микросомальных и немикросомальных ферментов печени с возрастом не изменяется, но скорость метаболизма некоторых лекарств может изменяться в зависимости от пола пациента.

Б. Масса ткани печени может уменьшаться на 40% к 80 годам. Снижение кровотока печени уменьшается пропорционально. Это служит главным объяснением замедления метаболизма и продления клинического эффекта препаратов у стариков.

В. Недостаточность функции печеночной трансформации и синтеза протеина у стариков быстро выявляется при стрессах, заболеваниях и хирургических операциях.

5. ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

А. Масса ткани почек к 80 годам снижается на 30%.

Б. К этому же возрасту кровоток почек уменьшается на 50%.

В. Уровень креатинина сыворотки у пожилых остается в пределах нормы, т. к. гипотрофированная скелетная мускулатура вырабатывает меньше креатинина.

Г. Уменьшение жажды, недостаточное питание и применение диуретиков для уменьшения возрастной гипертензии приводит к развитию у пожилых внутрисосудистой и внутриклеточной дегидратации.

6. МЕТАБОЛИЗМ, СОСТАВ ТЕЛА И ФАРМОКИНЕТИКА

А. Старение у мужчин приводит к генерализованной потере массы и накоплению липидных фракций.

1. Эти изменения сопровождаются уменьшением уровня основного обмена, следовательно пожилые подвержены гипотермии во время операции.

-- Интраоперационное снижение t тела составляет 1 градус в час.

-- Послеоперационное согревание стариков занимает больше времени.

2. Т. к. скелетная мускулатура и печень депонируют углеводы, к старости снижается толерантность к в/в введению глюкозы.

Б. При сохранении физ. активного образа жизни, объем плазмы у пожилых в норме.

В. Увеличение общего содержания липидов увеличивает объем распределения жирорастворимых лекарственных препаратов. Жиры являются резервуаром для длительного поддержания концентрации препаратов в плазме.

7. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

А. К старости уменьшается размер головного мозга за счет уменьшения нейронов, особенно в сером веществе. Сильнее повреждаются нейроны, участвующие в синтезе нейромедиаторов.

Б. Кровоток мозга снижается пропорционально уменьшению массы мозга.

1. Ауторегуляция сопротивления сосудов мозга в ответ на изменения АД сохраняется, при гипервентиляции наблюдается церебральная вазоконстрикция.

2. При отсутствии сосудистых заболеваний мозга у пожилых во время нейрохирургических операций можно проводить управляемую гипотензию.

В. Подтверждается, что к старости сохраняется интеллект и долговременная память. Имеет место лишь кратковременное ухудшение памяти и удлинение времени реакции на визуальные и слуховые раздражители.

8. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

А. У пожилых увеличивается порог восприятия всех видов чувствительности. С возрастом уменьшаются рецепторы, ответственные за болевую чувствительность.

Б. К старости происходит ухудшение электрической проводимости эфферентных двигательных волокон.

В. Увеличение холинорецепторов мембран скелетных мышц компенсирует уменьшение плотности расположения конечных пластинок двигательных нейронов.

9. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

А. В нейронах симпатоадреналовой системы происходят дегенеративные изменения, а ткань надпочечников и продукция кортизола уменьшаются к 80 годам на 15%.

Б. Старость уменьшает ответную реакцию вегетативных рецепторов из-за уменьшения их кол-ва или изменения морфохарактеристик.

1. У пожилых уменьшается способность В-миметиков увеличивать сократимость миокарда.

2. Прогрессивно ухудшаются функции вегетативных рефлексогенных механизмов, участвующих в поддержании сердечно-сосудистого гомеостаза. Возможно развитие гипотензии после вводного наркоза у пожилых.

10. ПОТРЕБНОСТЬ В АНАЛЬГЕТИКАХ И АНЕСТЕТИКАХ.

А. При спинальной анестезии у пожилых более высокий уровень чувствительной блокады, уменьшается необходимая доза местного анестетика при эпидуральной анестезии.

Б. С возрастом уменьшается потребность в ингаляционных анестетиков.

1. Эти изменения объясняются нейрофизиологическими процессами.

2. Уменьшение потребности в анестетиках происходит параллельно снижению нейромедиаторной активности мозга, которая сопутствует старению.

В. Изменения фармакодинамики опиоидов, барбитуратов, бензодиазепинов менее согласуются с возрастом, чем таковые у ингаляционных анестетиков.

1. Уменьшение потребности в препаратах объясняется замедлением межкамерного распределения и сохраненным начальным объемом распределения.

2. Анализ ЭЭГ подтверждает возрастное увеличение чувствительности мозга к вводимым препаратам, но средняя эффективная концентрация в плазме не изменяется.

Г. При старении не изменяются дозы миорелаксантов и их концентрация устойчивого состояния в плазме, необходимое для определенной степени блокады нейромышечной передачи.

1. Увеличивается продолжительность действия миорелаксантов, если их элиминируют печень и почки.

2. Скорость и полнота восстановления нейромышечной проводимости определяется интенсивностью блокады к началу декураризации и выбором антихолинэстеразного препарата.

11. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРИОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Причиной прогрессивного увеличения заболеваемости и смертности среди пожилых являются заболевания связанные с возрастом. Применение полифармакотерапии хр. заболеваний у пожилых приводит к учащению побочных действий лекарств.

Подготовка больных к общей и регионарной анестезии предусматривает гемокоррегирующую ИТТ с учетом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями объема и качества ИТТ являлись: Hb >90 г/л, Ht-35-30%, ЦВД не менее +4 см Н2О, общий белок >65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л. Высокий темп и объем ИТТ чреват развитием ОСН. Темп инфузии не должен превышать 600-800 мл/час. Инфузию осуществляют введением кристаллоидов, 6% раствора инфукола, позволяющего нормализовать коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшить реологию крови, обеспечить стойкий гемодинамический эффект. При отсутствии инфукола вводят эфедрин 30 мг в/м за 15-20 мин. до эпидурального введения анестетика, для профилактики гипотензии.

Премедикация: специфическая и неспецифическая

профилактическое применение антибиотиков

Цефалоспорины в/в по 1 г. за час до операции и через 6 часов в течении 48 часов

Применение метронидазола позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2,1%.

•Цель премедикации:

• создание психического покоя пациента;

• торможение нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва;

• уменьшение секреции слизистых оболочек слюнных желез и дыхательных путей;

• усиление анестетических и анальгетических свойств средств для анестезии;

• профилактика аллергических осложнений;

• профилактика аспирационного пневмонита.

•Лекарственные препараты, применяемые для премедикации:

•• Снотворные, транквилизаторы и нейролептики.

•• Наркотические анальгетики.

•• Антигистаминные средства.

•• Н2-блокаторы, антациды.

•• Холинолитики.

1.

Стандартная премедикация Промедол 20 мг

Атропин 0,01 мг/кг

Димедрол 20 мг

Седуксен 10 мг (или мидазолам 0,025 – 0,05 мг/кг в/м)

Вводный наркоз (индукция)

•Этап анестезии, позволяющий быстро и спокойно выключить сознание пациента и исключить стадию возбуждения, при этом обеспечивается необходимая для достижения свободной проходимости дыхательных путей глубина анестезии. Наиболее опасный этап из-за риска развития ос­ложнений (ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургитации, аспирации, аритмии сердца, гипотензии и т.д.). Осуществляется введением пропофола или ингаляцией севорана

•При артериальной гипотензии

Кетамин 1-2 мг/кг или

Седуксен 5-10 мл внутривенно и наркотический анальгетик (фентанил, промедол, морфин) на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси или

Диприван-кетамин

Барбитураты острожно 1% в дозе не более 250 мг

ГОМК 50 мг/кг

•3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии

•• Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады;

•• Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирурги­ческой травмы и устранение нейровегетативных реакций;

•3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии

•• Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады;

•• Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирурги­ческой травмы и устранение нейровегетативных реакций;

•Коррекция нарушений функций органов и систем в ходе оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;

•• Поддержание адекватной гемодинамики;

•• Поддержание адекватного газообмена;

•• Поддержание нормотермии;

•• Выбор основного анестетика определяется характером основного заболевания, видом и объемом оперативного вмешательства и характером сопутствующей патологии.

•Кетамин 1-2 мг/кг каждые 10-20 мин или капельно в сочкетании с седуксеном 5-10 мг, оксибутират натрия по 2 г, наркотическими анальгетиками, препаратами НЛА, недеполяризующими миорелаксантами.

•Возможна комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков

•Допамин 2-5 мкг/кг/мин

Дата добавления: 2015-07-26