Основные задачи интенсивной терапии в послеоперационном периоде

1) Коррекция патологических изменений, связанных с основным заболева­нием

2) Поддержание функций основных систем организма

• Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией

• Инфузионная терапия, парентеральное питание

• Профилактика и борьба с болевым синдромом (применение анальгети­ков наркотических и ненаркотических, продленной эпидуральной аналь­гезии)

• Обеспечение адекватной вентиляции легких, профилактика развития ателектазов, бронхообструктивного синдрома и пневмонии

• Поддержание адекватной гемодинамики, устранение гиповолемии или сердечной недостаточности (по показаниям)

• Профилактика тромбоэмболических нарушений

• Детоксикация (по показаниям)

3) Купирование болевого синдрома

• наркотические анальгетики (морфин, фентанил, пентазоцин и др.)

• нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, парацетамол, пироксикам и др.)

• продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками и адъю-вантами (морфин, фентанил, клофелин и др.)

• психоседативная терапия (комбинация анальгетиков с нейролептиками, бензодиазепинами увеличивает эффективность купирования болевого синдрома)

• другие методы центральной и регионарной анальгезии (ингаляционный, назальный, периневральный, внутриплевральный, паравертебральная блокада и др.)

• анальгезия под контролем пациента - АКП

4) Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией

• периоперационная антибиотикопрофилактика

• рациональная антибактериальная терапия

5) Устранение дефицита ОЦК и поддержание стабильной гемодинамики

Дефицит плазменного объема:

• синтетические коллоиды (препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин и полиглюкин)

• препараты донорской крови (свежезамороженная плазма, альбумин)?

Дефицит глобулярного объема:

• эритроцитарная масса

• свежезамороженные эритроциты

• отмытые эритроциты

• проблема прямого переливания крови и реинфузии

• задачи бескровной хирургии у пациентов - свидетелей Иеговы Проблема искусственной крови: препараты на основе фторуглеродов. Коррекция вводно-электролитного баланса

Инфузионная программа

• общее количество жидкости – 30-40 мл/кг/сутки (диурез + внепочечные потери + 0,5 л на 1°С выше 37°С) р-р Хартмана, Стерофундин, р-р Рингера

• ограничение Na-содержащих растворов (физ. раствор, лактасол)

• применение глюкозо-калиевой смеси с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы

• при объеме инфузии более 2-3 л/сут. - катетеризация центральной вены (яремная, подключичная)

• адекватная коррекция ВЭБ обеспечивает стабилизацию ОЦК и микро­циркуляции

• методом клинического контроля нормализации ВЭБ является спонтан­ный диурез со скоростью 1 мл/кг/час (1,2-1,8 л/сут) без применения диу­ретиков

Программы коррекции ОЦК и ВЭБ и парентерального питания враннем послеоперационном периоде сливаются в единую схему инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)

6) Профилактика и лечение ОДН

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ИНТЕНСИВ­НАЯ ТЕРАПИЯ

Методы профилактики и устранения бронхообструкции:

• отхаркивающие средства, бронхолитики (эуфиллин, ацетилцистеин и др.)

• ингаляции (ультразвуковые, паровые, с травяными отварами и т.п.)

• вибрационный массаж и другие

• чрезназальная катетеризация трахеи, лаваж ТБД

• санационная фибробронхоскопия / лаваж ТБД

• чрезкожная катетеризация трахеи

7) Парентеральное питание

Методы: частичное, полное и гипералиментация (вспомогательное)

Компоненты и их энергетическая ценность:

• углеводы (10%, 20%, 40% глюкоза, фруктоза) — 1г = 3,75 ккал

• жировые эмульсии (интралипид, липофундин) - 1г = 9,1 ккал

• аминокислоты (аминостерил, аминоплазмаль, фреамин) - 1г = 4,0 ккал (не входят в расчет потребностей, т.к. должны служить пластическим це­лям)

• сорбит, спирт - 1 г = 7 ккал

Расчет полного парентерального питания: 30-40 ккал/кг в сутки 180-200 ккал на 1 г азота

• анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пиру-ват > 2 молекулы АТФ

• аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ

• пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекуч АТФ

8) Профилактика тромбоэмболических нарушений

• Учет факторов тромбоопасности (пожилой возраст, полостные опера­ции, наличие ССН, варикозное расширение вен нижних конечностей, он­кологические заболевания, системная воспалительная реакция, перене­сенная массивная кровопотеря, дегидратация и др.)

• Коррекция ОЦК и ВЭБ как основные факторы оптимизации перифери­ческого кровотока

• Стимуляция периферического кровотока (ранний активный двигательный режим, тугое бинтование голеней, активная и пассивная ЛФК, массаж)

• Активизация собственного фибринолиза (препараты никотиновой кис­лоты и др.)

• снижение адгезии и агрегации тромбоцитов (эуфиллин, курантил, трен-тал, кавинтон и др.)

• Профилактика и коррекция гиперкоагуляции с помощью гепарина (5-10 тыс. ЕД в сутки) и низкомолекулярных гепаринов в адекватных дозах (фраксипарин, клексан, фрагмин)

9) Активная детоксикационная терапия по показаниям (форсирование ди­уреза, плазмаферез, деконтаминация кишечника, гемодиализ и гемодиа-фильтрация, фотомодификация крови).

Интенсивное наблюдение (мониторинг уровня сознания, Т°С, АД, ЧСС, ЦВД, ЧД и SatHbO, в динамике, темпа диуреза и др.).

ВОПРОСЫ САМОКОНТРОЛЯ

1. Выбор метода обезболивания при операциях на органах брюшной полости:

а) предоперационная и преднаркозная подготовка плановых и ургентных больных;

б) особенности поддержания анестезии;

в) интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Анестезия при операциях на грудной клетке:

а) специфика подготовки больных при операциях на «влажном» легком;

б) эндотрахеальная и эндобронхиальная интубация в периоде анестезии;

в) особенности интенсивной терапии в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периоде;

г) наркоз и интенсивная терапия при тяжелой травме груди.

3. Особенности проведения обезболивания в урологии и оперативной нефрологии:

а) влияние операционного положения больных на течение наркоза;

б) проведение анестезии у больных со снижением функциональной способности почек;

в) особенности анестезиологического обеспечения при операциях на органах малого таза.

4. Принципы анестезии при операциях у больных с сахарным диабетом.

5. Выбор метода обезболивания в травматологии:

а) особенности анестезии при операциях на конечностях.

6. Методы проведения анестезии в нейрохирургии:

а) специфика проведения наркоза при черепно-мозговых и спинальных травмах;

б) особенности обезболивания при плановых операциях на мозге.

7. Осложнения наркоза и их профилактика:

а) масочного;

б) внутривенного;

в) эндотрахеального.

Рекомендуемая литература

1. Анестезиология и реаниматология под. Ред Долиной О.А. –2 е изд., перераб., и доп – М. ГЭОТАР-МЕД, 2012.-252с.

2. Руководство по анестезиологии Плд ред. Бунятяна.-М.:Медицина, 1994.-656с.

3. Хирургический стресс и обезболивание.- изд. 2-е, исправленное и дополненное.-Иркутск:РИО ИГИУВа,2010.-210с.

4. Неотложные состояния Сумин С.А.-изд. 2-е, стереотип.-Москва, Фрамацевтический мир», 2010.-464с.

5. Лекарственные средства для инфузионной терапии. Голуб И.Е., Миронов В.И., Сорокина Л.В.Иркутск, 2013, С.27

6. Искусственная вентиляция легких. Голуб И.Е., Сорокина Л.В. Иркутск, 2004, С.22

7. Парентеральное питание. Голуб И.Е., Сорокина Л.В.Иркутск, 2012, С.46

8.. Энтеральное питание. Голуб И.Е., Сорокина Л.В.Иркутск, 2012, С.26

После изучения темы необходимо уметь:

1. Оценивать предоперационное состояние больных и назначить эффективную лечебную и профилактическую премедикацию.

2. Выбирать адекватный метод обезболивания при оперативных вмешательствах на голове, конечностях, органах брюшной и грудной полости, почках и мочевыводящих путях.

3. Своевременно распознавать осложнения наркоза и быстро принимать меры их ликвидации.

Выполнить контрольные задания (письменно):

1. Как будут меняться параметры управляемого автоматического дыхания в наркозе, если при интубации трубка была проведена в правый бронх?

2. Можно ли при оперативном вмешательстве на органах грудной полости проводить однолегочный наркоз?

3. При каких заболеваниях в момент проведения наркоза эндобронхиальная (раздельная) интубация имеет преимущества перед эндотрахеальной?

4. Какие мероприятия необходимо провести для предупреждения регургитации во время вводного наркоза?

5. Какие сочетания медикаментов в зависимости от их фармакодинамики целесообразно использовать для премедикации перед наркозом?

6. Какой ингаляционный анестетик обладает выраженным гипотензивным эффектом и вызывает брадикардию? Чем можно объяснить подобные клинические эффекты и как при этом нужно располагать испаритель в схеме наркозного аппарата?

7. Назовите наиболее широко используемые миорелаксанты деполяризующего и антидеполяризующего типа действия.

8. Каков механизм действия антихолинэстеразных препаратов и почему при их применении необходима предварительная атропинизация?

Правильные ответы к заданиям:

1. При стоянии эндотрахеальной трубки в правом бронхе во время наркоза при автоматическом управляемом дыхании должно увеличиться давление на вдохе (по показаниям манометра дыхательного автомата).

2. Да.

3. При нагноительных процессах в легких, бронхиальных свищах, разрывах легких, внутрилегочных кровотечениях.

4. Опорожнить желудок зондом, приподнять головной конец операционного стола, применить прием Селика.

5. Транквилизаторы, антигистаминные препараты, центральные холинолитики, наркотические анальгетики.

6. Фторотан. Он обладает сосудорасширяющим и ганглиоблокирующим эффектом. Испаритель для фторотана должен располагаться вне контура циркуляции газо-наркотической смеси наркозного аппарата.

7. Деполяризующие: дитилин, листенон, миорелаксин. Антидеполяризующие: ардуан, мивакриум.

Они блокируют холинэстеразу. Введение атропина предупреждает мускариноподобный эффект антихолинэстераз

Дата добавления: 2015-07-26