Читайте также:
|
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО.
Народився (де і коли) _______________________________________________
Освіта ___________________________________________________________
Працює ___________________________________________________________
Умови праці _______________________________________________________
Професійні шкідливості: ні / так.
Умови життя: добрі, задовільні, погані.
Особливості харчування: достатнє: ні / так; повноцінне: ні / так;
регулярне: ні / так; різноманітне: ні / так.
Перенесені в минулому захворювання:
туберкульоз, черевний тиф, висипний тиф, вірусний гепатит, цукровий діабет, малярія ___________________________(дата встановлення діагнозу).
Венеричні хвороби: немає / є: ______________________________(які, дата)
Алергологічний анамнез: немає / є: __________________________(який, дата)
Гемотрансфузійний анамнез: переливання крові, плазми: ні / так; в якому році; реакції (не було, було): підвищення температури, пропасниця, кропивниця, анафілактичний шок.
Спадковість: не обтяжена, обтяжена (чим?).
Особливості місцевості постійного проживання: немає / є: (які).
Паління: ні / так. Алкоголь не вживає, вживає, зловживає.
Сімейний стан: _______________
Для жінок:
Менструація з _________ років, регулярні/ нерегулярні, болісні/ безболісні.
Клімакс (з якого віку, перебіг) ________________________________________
Вагітностей ____________, з них пологами закінчилось _____________.
Ускладнення пологів: не було / були (перелічити які): ____________________
Аборти: кількість_____, ускладнення (перелічити які) ____________________
III. ФІЗИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО (Status praesens communis)
РОЗПИТУВАННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ
СКАРГИ ЗАГАЛЬНОГО ХАРАКТЕРУ:
Немає / є: загальна слабкість, втрата апетиту, зниження працездатності, сухість в роті, підвищення температури тіла від ____ до____, пропасниця, пітливість, схуднення на____ кг (за відрізок часу).
ОРГАНИ ДИХАННЯ:
Скарги: немає / є:
Дихання через ніс: вільне, утруднене
Виділення з носа: немає / є:
Носові кровотечі: немає / є: частота_____на добу; інтенсивні /неінтенсивні.
Відчуття сухості в горлі: немає / є:
Зміни голосу: немає / є: охриплість, відсутність голосу. Кашель: немає / є:
Характер кашлю: сухий, вологий; час виникнення: після паління, нервових
стресів, у горизонтальному положенні; харкотиння: слизове, гнійне, кров'янисте, значне, мізерне.
Біль: немає /є: Локалізація: в правій, в лівій половині грудної клітки; час виникнення: під час вдиху, видиху; характер: гострий, тупий.
Задишка: немає / є:
Час виникнення: при фізичному навантаженні, в спокої, у горизонтальному положенні; характер: експіраторна, інспіраторна, змішана.
Кровохаркання: немає / є: частота_____ (кількість нападів на добу), колір (ясно-червоне, темне), кількість крові в харкотинні (домішки, чиста кров, згустки).
МОЛОЧНІ(ГРУДНІ) ЗАЛОЗИ:
Скарги: немає/є:
Біль: немає / є: в правій, лівій, в обох.
Затвердіння або пухлини: немає / є: правої, лівої, обох.
Виділення з соска: немає / є: з правого, лівого, з обох.
Втягнення соска: немає / є: правого, лівого, обох.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА:
Скарги: немає/ є:
Біль у ділянці серця, за грудниною: немає / є:
Час виникнення: в спокої, при фізичному навантаженні, хвилюванні;
Характер: гострий, колючий, стискаючий, постійний, приступоподібний;
іррадіація: в ліве надпліччя, ліву руку, епігастрій, лопатку (зліва, справа).
Задишка: немає / є:
Час виникнення: в спокої, в горизонтальному положенні, при легкому фізичному навантаженні, при значному фізичному навантаженні, хвилюванні.
Відчуття перебоїв: немає / є:
Серцебиття: немає / є: рідке, часте, відчуття "завмирання" серця; час виникнення: в спокої, при фізичному навантаженні, хвилюванні. Набряки: немає / є: час зникнення (ранком, ввечері).
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ:
Скарги: немає / є:
Апетит: немає / є:
Ковтання: не порушене / ускладнене:
Утруднене проходження їжі рідкої, твердої, підвищене слиновиділення.
Біль в горлі: немає / є:
Нудота: немає / є:
Після їжі, не пов’язана з їжею.
Регургітація шлункового вмісту: немає / є:
Після їжі, вночі, при роботі в нахиленому положенні, аерофагія, печія.
Блювання: немає / є:
Час виникнення: постійне, після їжі, увечері, під час загострення;
Характер блювотних мас: з'їденою їжею, жовчю, з домішками крові ("кавова гуща", згустки крові); полегшення після блювання: немає / є:
Біль в животі: немає / є: Характер: гострий, приступоподібний, тупий, постійний; час виникнення: після їжі, на "порожній шлунок", вночі, сезонний;
Локалізація: _________________; іррадіація: ____________________________.
Відходження газів: немає / є:
Випорожнення: регулярне / нерегулярне.
Порушення стулу: немає / є: запор, понос ____кількість разів на добу; несправжні позиви.
Зміни характеру калу: немає / є: консистенція калу: сформований, овечий, кашкоподібний, водянистий, пінистий; колір калу: коричневий, світлий, дьогтеподібний; домішки в калі: слиз, гній, кров, залишки неперетравленої їжі, гельмінти.
СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА:
Скарги: немає / є:
Біль в поперековій ділянці: немає / є:
Локалізація: _________; характер: тупий, приступоподібний; іррадіація:
____________________________.
Порушення сечовиділення: немає / є:
Сечовиділення часте, рідке, з затриманням, болюче; характер струменю: слабкий, переривчастий.
Зміни сечі: немає / є:
Колір: зеленувато-жовтий, темно-рудий, з домішкою крові; прозорість:
прозора, каламутна, з осадком.
Відходження конкрементів: немає / є:
Порушення менструального циклу: немає / є:
Характер і кількість виділень: мізерні, значні;
періодичність: регулярні, нерегулярні, відсутні з __ року.
Виділення з піхви: немає / є:
Характер: світлі, гнійні, кров'янисті;
кількість: мізерні, значні.
ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА:
Скарги: немає / є:
Рухливість у суглобах: немає / є:
Біль в ногах, руках: немає / є:
характер: гострий, тупий, розпираючий, затерплість, мерзлякуватість;
час виникнення: при русі, в спокої, вночі.
Локалізація: в м'язах, в кістках, в суглобах.
Біль у хребті: немає / є:
Локалізація у відділах: шийному, грудному, поперековому;
іррадіація: немає/є: в руки, в ноги, в поперек, в живіт.
Слабкість в ногах: немає / є:
Зменшення м'язової сили: немає / є:
НЕРВОВА СИСТЕМА:
Скарги: немає/є:
Самохарактеристика: спокійний, нервовий, роздратований, запальний, стриманий; товариський / замкнутий.
Сон: нормальний, сновидіння, безсоння, сонливість вдень.
Настрій: рівний, спокійний, збуджений, подавлений, мінливий.
Пам'ять: хороша, знижена (пам'ятає недавні, або давні події).
Головний біль: немає / є:
Характер: поширений, локальний, розпираючий, стискаючий, "стріляючий"; локалізація: ділянки - лобова, скронево-тім'яна, потилична;
час виникнення: вранці, увечері, вночі;
супроводжується: нудотою, блюванням.
Запаморочення: немає / є:
Час виникнення: при зміні положення, вранці, увечері.
Припадки: немає / є: З втратою свідомості, без втрати свідомості, з прикусом язика.
Судоми: немає/є.
Зниження чутливості: немає / є:
Локалізація: у верхніх кінцівках, у нижніх кінцівках, на спині, на животі, на шиї, на обличчі.
Галюцинації: немає / є: слухові, зорові.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:
Скарги: немає / є:
Біль на передній поверхні шиї, наявність пухлинного утворення, підвищена дратливість, емоційна лабільність, тремор, витрішкуватість, схуднення при нормальному або підвищеному апетиті, м'язова слабкість, фізична та розумова загальмованість, спрага, підвищений діурез, зміни зовнішнього вигляду, непропорційне потовщення обличчя, шиї, верхньої половини тулуба і живота при худих кінцівках.
ОРГАНИ ЧУТТЯ:
ОЧІ:
Скарги: немає/ є:
Зниження зору: немає / є: правого ока, лівого ока.
Біль: немає / є: в правому оці, в лівому оці.
Сльозотеча або світлобоязнь: немає / є: в правому оці, в лівому оці.
Райдужні круги, "метелики" перед очима: немає / є: перед правим оком,
перед лівим оком.
Зменшення обсягу зору: немає / є: правого ока, лівого ока.
ВУХА:
Скарги: немає/є:
Біль: немає / є: в правому вусі, в лівому вусі.
Зниження слуху: немає / є: правого вуха, лівого вуха.
Шум у вухах: немає / є: в правому, в лівому.
Виділення: немає / є:
Характер: слизові, гнійні, кров'янисті; кількість: значні, мізерні;
локалізація: з правого вуха, з лівого вуха.
НІС:
Скарги: немає / є:
Біль: немає / є: тупий, гострий.
Порушення носового дихання: немає / є:
Утруднене дихання, відсутність дихання: лівою половиною носа, правою половиною носа.
Відчуття запахів: немає / є:
Виділення: немає / є:
Характер: серозні, гнійні, кров'янисті; кількість: значні, мізерні.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО:
Загальний стан: задовільний (середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий, агональний, клінічна смерть). Положення тіла: активне, вимушене, пасивне.
Свідомість: ясна, ступор, сопор, кома.
Вираз обличчя: спокійне, збуджене, страждальницьке.
Будова тіла: нормостенічна, гіперстенічна, астенічна.
Вхарчованність: знижена, нормальна, підвищена.
Зріст: ___
Вага: ___
Температура:
ШКІРНИЙ ПОКРИВ: (описання неураженої шкіри)
Колір: блідо-рожевий, блідий, жовтяничний (яскраво-жовтий, шафрановий, блідо-жовтий, зеленувато-темний), ціанотичний, землистий, червоний, бронзовий.
Гіперемія: немає / є: локальна, дифузна.
Пігментація: немає/є:
Мацерація: немає/є:
Вологість: суха, волога.
Тургор: знижений / нормальний.
ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА:
Розвинена задовільно / слабко, нерівномірно: з перевагою в ділянці (якій?)________.
Пастозність: немає / є: обличчя, повіки, нижні кінцівки, поперек.
Набряки: немає/є: обличчя, повіки, нижні кінцівки, поперек, анасарка.
Характер: щільні, м'які.
СЛИЗОВІ ОБОЛОНКИ:
Колір слизових оболонок губів, рота, повік: рожевий, блідий, ціанотичний Наявність темних плям: немає / є:
Наявність виразкових дефектів: немає / є:
Запах з рота: немає / є: гнильний, сморідний, уремічний, ацетону.
ЯЗИК: змін немає/є:
Розмір
Колір: червоний, рожевий, малиновий.
Поверхня: гладка, географічна, визначеність сосочків, згладженість сосочків, атрофія сосочків, відбитки зубів, "лаковий" язик, тріщини, виразки.
Вологість: сухий / вологий.
Наліт: немає / є:
локалізація: біля кореня, весь.
колір: білий, жовтий, темно-рудий, бурий.
ЯСНА:
змін немає / є: розрихленість, кровоточивість, почервоніння, виділення гною, стоматит, молочниця.
ЗУБИ:
змін немає / є: карієс, періодонтит, протези, відсутні, форма.
МИГДАЛИКИ:
не збільшені / збільшені (розміри_______), гіперемовані, з гнійним нальотом, відсутні.
ГЛОТКА:
змін немає / є: гіперемія, гнійна плівка.
ОБСТЕЖЕННЯ ГОЛОВИ:
Загальна характеристика:
Пропорційність: є / немає:
Співвідношення мозкового та лицевого відділів черепа: /
Потовщення надкісниці: немає / є:
Дефекти черепа: немає / є:
Припухлість: немає / є:
Болючість її при: пальпації, натискуванні, перкусії.
Обличчя:
Симетрія: немає / є:
Вираженість носо-губної зморшки: немає / є:
Наявність припухлостей: немає / є:
дефектів: немає / є:
висипів: немає/є:
гематом: немає / є:
ран: немає / є:
Очі(S\D):
Очні щілини: широкі / вузькі
Положення очного яблука: екзофтальм / ендофтальм
Незмикання повік ("заяче око"): немає / є:
Очні симптоми:
Кохера:
Грефе:
Мебіуса:
Штельвага:
Зенці: широкі / вузькі / асиметричні: S>D
S<D
Горизонтальний ністагм: немає / є:
Порушення зору: немає / є:
Ніс:
Форма: нормальна/деформація: сідлоподібна, пташиний ніс
Перелом кісток: немає / є:
Виділення: немає/є: слиз, кров, гній.
Порушення чутливості: немає / є:
Вуха(S\D):
Співвідношення: симетричні / асиметричні: деформація, припухлість, флуктуація.
Стан шкіри: без змін / гіперемія, набряк, висипи, тофуси, рани.
Пальпація: болюча / не болюча.
Огляд зовнішніх слухових проходів:
наявність виділень: немає / є: серозні, кров, гній;
порушення слуху: немає / є.
Навколовушні залози: пальпуються / не пальпуються.
ШИЯ ТА ЩИТОПОДІБНА ЗАЛОЗА:
Збільшення залози: О, І, II, III, IV, V, VI ступеню.
Щитоподібна залоза: не пальпується / пальпується.
Вузли: немає / є: локалізація: в правій, лівій, обох долях, перешийку.
Рухомість: немає / є; болючість: немає / є:
Консистенція: м'які, еластичні, щільні.
ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ:
змін немає /є:
збільшені, розміри __ см.
Локалізація: підщелепні, над - і підключичні, пахові, стегнові, підколінні.
Болючість: немає/є:
Рухомість: немає/ є: зв'язана зі шкірою, оточуючими тканинами.
Зміна шкіри над вузлами: немає / є: нориці, флуктуація.
МОЛОЧНІ (ГРУДНІ) ЗАЛОЗИ:
Змін немає / є: інфантилізм, гінекомастія, набряклість, лімфангоїт, інфільтрат, пухлина (розміри _х _см);
рухомість: немає / є; болючість: немає / є;
контури: чіткі, нечіткі.
Соски: змін: немає / є:
ОРГАНИ ДИХАННЯ:
ОГЛЯД ГРУДНОЇ КЛІТКИ:
Форма грудної клітки: астенічна, нормостенічна, гіперстенічна, воронкоподібна, емфізематозна, рахітична, човноподібна, паралітична.
Частота дихання за 1 хвилину: ______.
Патологічне дихання: немає / є: типу Куссмауля, Чейна-Стокса, Біота, Грокка,
парадоксальне.
Участь в диханні:
Обидві половини грудної клітки.
Відставання: правої, лівої половини грудної клітки.
Підшкірна емфізема: немає / є:
Локалізація: ліва, права половина грудної клітки (локальна, поширена, з переходом на суміжні ділянки).
ПАЛЬПАЦІЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ:
Безболісна, болісна.
Голосове тремтіння: в нормі, посилення, послаблення.
ПЕРКУСІЯ ЛЕГЕНЬ:
Перкуторний звук: ясний в усіх відділах, вкорочений, коробковий, тупий, тимпанічний (тимпаніт).
ТОПОГРАФІЧНА ПЕРКУСІЯ:
Межі легенів в нормі:
Верхня мережа спереду – на 3-4 см вище ключиці, ззаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця
Нижня межа:
| Назва лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Пригрудинна | ||
| Серединно-ключична | ||
| Передня пахвова | ||
| Середня пахвова | ||
| Задня пахвова | ||
| Лопаткова | ||
| Прихребтова |
АУСКУЛЬТАЦІЯ ЛЕГЕНЬ:
Дихання везикулярне, жорстке, послаблене, бронхіальне, не вислуховується.
Хрипи: немає / є:
Характер: сухі, вологі (дрібно-, середньо-, крупно- пухирчасті), крепітація,
шум тертя плеври.
Бронхофонія: в нормі, посилена, послаблена.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА:
АРТЕРІЇ:
Пульс: частота ______ ударів за 1 хвилину.
Характеристика: напружений, м'який, слабкий, ниткоподібний, відсутній.
Порушення ритму: немає / є:
Дефіцит: немає / є.
Артеріальний тиск: нормотонія / гіпертонія, гіпотонія:
праворуч ______ мм рт. ст.,
ліворуч _______ мм рт. ст.
ОГЛЯД ШИЇ ТА ДІЛЯНКИ СЕРЦЯ:
Пульсація сонних артерій: немає / є:
Набряк шийних вен: немає / є: помірний, виражений, венний пульс.
Зміни ділянки серця: серцевий горб, систолічне втягування, верхівковий серцевий поштовх __________(локалізація).
Вирячування передньої грудної стінки: __________(локалізація).
Надчеревна пульсація: немає / є:
ПАЛЬПАЦІЯ ДІЛЯНКИ СЕРЦЯ:
Серцевий і верхівковий поштовхи: в нормі / зміщення вгору, вниз, вправо, вліво.
Характер: відсутній, послаблений, посилений, розповсюджений.
ПЕРКУСІЯ СЕРЦЯ:
Межі серцевої тупості:
| Межа | Відносна | Абсолютна |
| Права | ||
| Верхня | ||
| Ліва |
АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ:
Тони серця: нормальні, ритмічні / приглушені, глухі, гучні; посилений, послаблений, розщеплений тон.
Локалізація: верхівка, аорта, легенева артерія, основа мечоподібного відростка, V точка (Боткіна-Ерба).
Порушення ритму: немає / є: екстрасистолія, миготлива аритмія та ін.
Шуми серця:
Немає / є: характер - систолічний, діастолічний; локалізація: верхівка, аорта, легенева артерія, основа мечоподібного відростка, V точка (Боткіна-Ерба).
Позасерцеві шуми: немає / є: шум тертя перикарда, плевроперикардіальній шум тертя.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ:
ОГЛЯД ЖИВОТА:
Форма живота: змін немає / є: втягнутий, збільшений в обсязі;
здуття: симетричне/асиметричне:
зліва, справа, в епігастрії, над лобком.
Венозна сітка на передній стінці живота: немає / є:
Видима перистальтика кишок: немає / є:
Участь черевної стінки в акті дихання: є / немає, відстає.
Післяопераційні рубці: немає / є:
ПОВЕРХНЕВА ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА:
Безболісна/болісна: інтенсивність: помірна, сильна.
Захисне напруження м'язів: немає/є: інтенсивність: помірна, сильна.
Симптом Щоткіна-Блюмберга: негативний / нечіткий, позитивний.
Пухлини та інфільтрати: немає / є:
розміри ______см, болючість,
рухомість: немає / є.
Грижове випинання: немає / є: розміри _х_см, болючість: немає / є:
вправимість: немає / є: грижові ворота: немає / є: діаметром __см.
ГЛИБОКА МЕТОДИЧНА КОВЗНА ТОПОГРАФІЧНА ПАЛЬПАЦІЯ
ЗА ОБРАЗЦОВИМ-СТРАЖЕСКО:
Сигмовидна кишка: не пальпується / пальпується: діаметр:_______ см,
рухливість: немає/є, болючість: немає/є,
поверхня: гладка/бугриста, еластична / щільна,
бурчання: немає/є.
Сліпа кишка: не пальпується / пальпується: діаметр:_______ см, рухливість:
немає/є, болючість: немає/є, поверхня:
гладка/бугриста, еластична / щільна, бурчання:
немає/є.
Кінцева частина клубової кишки: не пальпується / пальпується:
діаметр:_______ см, рухливість: немає/є, болючість:
немає/є, поверхня: гладка/бугриста, еластична /
щільна, бурчання: немає/є.
Хробакоподібний відросток: не пальпується / пальпується: розміри___х___см, рухливість: немає/є, болючість: немає/є, поверхня: гладка/бугриста, еластична / щільна.
Визначення нижньої межі шлунку:
Шум сплеску: немає /є: локалізація _______.
Перкусія: (по топографічним лініям):
груднинна ______ см,
пригруднинна ______ см,
серединно-ключична ______ см.
Аускульто - африкція: на__см вище пупка (в нормі у чоловіків на 3-4см, в нормі
у жінок на І-2см).
Попереково-ободова кишка: не пальпується / пальпується:
діаметр:______ см,
рухливість: немає/є, болючість: немає/є, поверхня: гладка/бугриста, еластична / щільна, бурчання: немає/є.
Ободова висхідна кишка: не пальпується / пальпується:
діаметр:______ см,
рухливість: немає/є, болючість: немає/є, поверхня: гладка/бугриста, еластична / щільна, бурчання: немає/є.
Ободова низхідна кишки: не пальпується / пальпується:
діаметр:_____ см, рухливість: немає/є, болючість: немає/є, поверхня: гладка/бугриста, еластична / щільна, бурчання: немає/є.
Печінка:
Не збільшена / збільшена на _____ см по серединно-ключичній лінії; край: м'який, щільний, загострений, зокруглений.
Болючість: немає є:
Поверхня: рівна, бугриста.
Жовчний міхур:
Не пальпується / пальпується.
Болючість: немає / є:
Щільність: щільний, еластичний, не пальпується.
Рухомість: немає / є:
Симптоми: Кера, Георгієвського, Курвуазіє.
Підшлункова залоза:
Не пальпується / пальпується: ділянка головки, тіла, хвоста; болючість: немає/є.
Селезінка:
Не пальпується / пальпується (локалізація - край реберної дуги, нижче реберної дуги на _____ см). Щільність: щільна, еластична. Болючість: немає / є. Рухомість: немає / є:
ПЕРКУСІЯ:
Печінкова тупість: збережена / відсутня.
Печінка (розміри за Курловим): по лініях права серединно-ключична _____ см; передня серединна _____ см; по лівій реберній дузі _____ см.
Вільна рідина в черевній порожнині: немає / є; асцит невиразний, виразний.
СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА:
Ділянка нирок:
Змін немає / є: набряклість правої, лівої.
Пальпація нирок: не пальпуються / пальпується права, ліва.
Болючість: немає / є:
Опущення: немає / є:
Симптом постукування: негативний / позитивний: праворуч, ліворуч.
Сечовий міхур:
Не пальпується / пальпується. Болючість: немає / є:
ОПІРНО-РУХОВА СИСТЕМА:
Змін немає / є:
Зміни в ділянці _____ суглобів: немає / є: почервоніння, припухлість, зміни
конфігурації.
Болючість при пальпації: немає / є:
Викривлення хребта: немає / є: сколіоз, кіфоз, лордоз, порушення рухомості
в шийному, грудному, поперековому відділах.
НЕРВОВО-ПСИХІЧНА СИСТЕМА:
Рухова сфера:
Змін немає / є: паралічі, спастичні, центральні, периферичні.
Моноплегія, параплегія, тетраплегія, монопарез, парапарез.
Хода: спастична, паретична, геміплегічна.
Чутлива сфера:
Біль за ходом нервових стовбурів та корінців:
Немає / є: за ходом нервів міжреберних, сідничних (справа, зліва).
Менінгеальні симптоми (знаки):
Немає / є: Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці.
Рефлекторна сфера:
Змін немає / є: рефлекси Бабінського, Россолімо, Оппенгейма, Бехтєрєва.
Гіперкінези: немає / є: тремор: голови, кінцівок, тремтіння повіків, кіника
язика, пальців витягнутих рук.
Демографізм: немає\є: червоний, білий, дифузний, набряклий.
З’являється: швидко, поволі, тривалий.
IV. МІСЦЕВИЙ СТАТУС (Status localis)
Це один із важливіших розділів карти стаціонарного хворого, який може вплинути на обсяг та види додаткових методів дослідження, постановку попереднього діагнозу і проведення диференційного діагнозу зі схожими захворюваннями.
Розділ "Місцевий статус" виділяють в історіях хвороб дерматовенерологічного профілю.
Описання місцевого статуса слід проводити за одною з нижченаведених схем:
Схема А: описуються всі морфологічні елементи за виключенням виразки
1) локалізація шкірної висипки;
2) розповсюдження шкірної висипки;
3) розподіл шкірної висипки;
4) симетрія шкірної висипки;
5) злиття шкірної висипки;
6) назва елементів шкірної висипки;
7) колір елементів шкірної висипки;
8) розмір елементів шкірної висипки;
9) форма елементів шкірної висипки;
10) рівень залягання (формуваня) елементів шкірної висипки;
11) рельєф висипних елементів;
12) поверхня висипних елементів;
13) консистенція елементів шкірної висипки;
14) ріст елементів шкірної висипки;
15) суб’єктивні відчуття;
16) початок шкірної висипки;
17) розвиток шкірної висипки;
18) Зворотній розвиток.
Схема Б: описується тільки виразка
1) локалізація шкірної висипки;
2) розповсюдження шкірної висипки;
3) розподіл шкірної висипки;
4) злиття шкірної висипки;
5) симетрія шкірної висипки;
6) назва елементів шкірної висипки;
7) розмір елементів шкірної висипки;
8) форма елементів шкірної висипки;
9) края (правильність, щильність, конфігурація);
10) глибина елементів шкірної висипки;
11) дно висипних елементів;
12) основа висипних елементів;
13) виділення;
14) реакція навколишніх тканин;
15) суб’єктивні відчуття;
16) початок шкірної висипки;
17) розвиток шкірної висипки;
18) зворотній розвиток.
При описанні висипних елементів необхідно звернути увагу на наступні важливі моменти:
Колір висипних елементів
А) Лейкодерма: колір шкіри не змінений або білий
Б) Еритема: колір шкіри і висипних елементів червоний
В) Меланоз або гемосидероз: колір шкіри і висипних елементів рожевий, бузковий, брунатний, чорний, синій, сірий, жовтий
Г) Геморагічна висипка: висипні елементи фіолетового або червоного кольору, які при діаскопії повинні набути більш блідого кольору.
Пальпація
А) Консистенція (м’яка, щільна, тверда, флуктуація)
Б) Температура тіла (підвищена, знижена)
В) Рівень розташування елементів (дерма, підшкірна клітковина)
Форма елементів висипки: округла, овальна, поліциклічна, багатокутова, кільцеподібна, кратероподібна.
Розташування елементів висипки
А) Безладно розташовані відокремлені одне від одного елементи
Б) Згрупована висипка: герпетиформна, кільцеподібна, сіткоподібна, лінійна,
В) Дифузні вогнища ураження: елементи висипки, які зливаються між собою і чітко визначити їх межі неможливо.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 93 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| II. ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО | | | XVI. ЕПІКРИЗ |