Повреждения сухожилий сгибателей

Эти тяжелые повреждения, прогноз которых, несмотря на современное развитие техники операций, не утешителен, с практической точки зрения делят на три группы. Первая группа включает повреждения предплечья в области лучезапястного сустава и ладони до «ничейной области», вторая группа — «ничейная область» и третья группа — дистальнее от «ничейной области» до концевых фаланг. Первичные швы можно накладывать только при повреждениях первой и третьей групп. Нельзя накладывать первичные швы сухожилий в «ничейной области», так как здесь оно обречено на неудачу и, кроме того, значительно ухудшает возможность последующего восстановления функции поврежденной кисти.

Центральнее от «ничейной области», в частности над лучезапястным суставом, накладывается обычно первичный шов сухожилий. В более поздний период значительно труднее в плотных рубцах выделять и шить сильно сократившиеся сухожилия. При повреждении нескольких сухожилий сгибателей сшивают только основные четыре сухожилия глубоких сгибателей, длинный сгибатель первого пальца и оба сгибателя лучезапястного сустава. Сухожилия поверхностных сгибателей длинной ладонной мышцы не должны сшиваться, так как большое число швов на одинаковом уровне способствует образованию сращений. При повреждениях в области лучезапястного сустава резецируют дистальные концы поверхностных сгибателей при максимальном сгибании пальцев. Центральные культи после проведения резекции отпускают, и они сокращаются. Их реконструкция не производится.

На предплечье также лучше всего применять погружной плетеный шов по Bunnell П. Точность адаптации может быть улучшена наложением тонких П-образных швов. В тех местах, где имеются более утолщенные концы сухожилий цилиндрической формы, неплохо применять также и угловые швы.

В «ничейной области» первичные швы сухожилий не накладывают, а лечат рану по общим принципам, сухожилие не трогают. Результатов после пластической операции на сухожилиях следует ожидать через 4-8 недель после оперативного вмешательства.

При изолированном повреждении поверхностных сгибателей нет необходимости в наложении шва. Исключение составляют повреждения у детей. У больных детского возраста при хорошем состоянии раны сухожилия можно сшивать даже через 1—2 месяца после повреждения. Для подвижности поверхностные сгибатели не играют существенной роли. Но так как поверхностный сгибатель является наиболее сильной мышцей, следует в целях восстановления силы сгибания пальцев у детей сшивать сухожилия.

Дистально от «ничейной области» на высоте средней фаланги первого пальца и остальных пальцев кисти, где проходят только сухожилия глубоких сгибателей, при их повреждении можно накладывать швы сухожилий. При изолированных повреждениях глубоких сгибателей указательного, среднего и четвертого пальцев производится фиксация сухожилий. Концевой отрезок сухожилия удаляется, а центральный фиксируется к основанию ногтевой фаланги. Максимально можно удалить 1 см сухожилия, иначе возникает слишком большое его натяжение, затрудняющее движения сухожилий глубоких сгибателей соседних пальцев. У первого пальца, где в сухожильном влагалище проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно резецировать и более длинный участок сухожилия (максимально 4 см), так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца может быть Z-образно удлинено в области лучезапястного сустава. Во время движений сухожилия шов не должен смещаться до метакарпального туннеля.

При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя, а также при неблагоприятных условиях (например, размозжение раны) можно получить более надежные результаты от фиксации сухожилия к кости. Отрезок сухожилия лучше всего фиксировать к кости удаляемой проволокой. Концевая фаланга фиксируется к средней фаланге на протяжении 4 недель.

После операций на сухожилиях сгибателей кисть обычно фиксируют в состоянии умеренного сгибания. Это в какой-то мере является отступлением от стандартного функционального положения, однако обеспечивает необходимую разгрузку очень тонких швов. Следует помнить о необходимости помещения конечности в приподнятом положении. Через неделю после операции кожные швы снимают и меняют гипсовую повязку.

Гипс окончательно снимают через 3 недели, съемную фиксирующую проволоку удаляют через 4 недели. Уже на 4 неделе после операции больной под квалифицированным контролем начинает осторожно производить гимнастику пальцев. Разумное сотрудничество и прилежание больного при квалифицированной терпеливой работе методистов по лечебной физкультуре и физиотерапевта является важным компонентом в успешном лечении при повреждении сухожилий.

Наиболее несовершенная функция отмечается через два месяца после оперативного вмешательства, затем следует постепенное улучшение. Если через три месяца после операции активная функция не восстанавливается, то следует ставить вопрос о тенолизе, через 3—6 месяцев после которого можно получить улучшение. При тенолизе сухожилие выделяют из окружающих сращений, стараясь по возможности не повредить его поверхность и его ложе, чтобы скользящие ткани не потеряли эту способность. Это обычно достигается наложением аккуратных и тонких параллельных разрезов вдоль сухожилия. Тенолиз, правда, в настоящее время мало применяется, однако к нему можно прибегать в упомянутых случаях для существенного улучшения результатов операций на сухожилиях.

В последнее время, при хирургическом лечении повреждений сухожилий, основной шов накладывается с помощью иглы атравматической петлевой Tsuge. В хвостовую часть иглы запрессованы два конца одной нити.

Выпускаются иглы и нити трех размеров (USP):

4/0 — для сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти у детей,

3/0 — для сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти у взрослых,

2 — для ахиллова сухожилия.

Игла применяется так же при восстановлении собственной связки надколенника и сшивании надколенника в случае его перелома.

Поперечник иглы Tsuge отличается от традиционной режущей иглы. На традиционной игле острая грань расположена на вогнутой стороне. Поэтому она называется еще вогнуто-режущей. На иглах Tsuge острая грань расположена на выгнутой стороне. Такие иглы называются выгнуто-режущими или обратно режущими.

При использовании выгнуто-режущих игл, в ткани сухожилия после прокалывания образуется треугольная ранка. Основание «раневого треугольника» обращено навстречу затягиваемой нитке и препятствует ее прорезыванию. Традиционно-режущая игла так же образует треугольную ранку. Но к нитке в этом случае обращена вершина «раневого треугольника», в которую врезается нить. По этой причине шов, наложенный традиционной режущей иглой, в большей степени травмирует сухожилие, чем специальные иглы.

Ниже представлена схема петлевого шва сухожилия с применением специальной иглы Tsuge в модификации Золотова.

Важным достоинством петлевого шва является его атравматичность по сравнению с традиционными сухожильными швами. Для наложения шва Кюнео, например, необходимо обнажить сухожилие на большом протяжении, а в каждом конце поврежденного сухожилия сделать по 14 вколов и выколов. При использовании техники Tsuge-Золотова количество вколов и выколов только 4. Петлевой шов в меньшей степени деформирует восстанавливаемое сухожилие. При наложении шва Кюнео приходится многократно захватывать сухожилие пинцетом, что также небезразлично для ткани сухожилия. Швы с перекрещивающимися нитями (Кюнео, Беннелль) в большей степени, чем петлевые нарушают кровоснабжение сухожилия.

В анатомических областях, где сухожилие имеет плоскую и широкую форму (например, ахиллово сухожилие, некоторые разгибатели пальцев кисти) целесообразно накладывать на каждый конец поврежденного сухожилия по две петли, каждая из которых располагается ближе к боковой поверхности сухожилия.

2-петлевой шов на плоском и широком сухожилии.

Методы сухожильного шва.

а - Ланге; б - Кюнео; в - Блоха и Бонне; г - Казакова; д - Розова.

Список использованной литературы

1. «Оперативная хирургия детского возраста», Маргорин Е.М., «Медицина», Ленинград, 1967

2. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., «Медицина», Москва, 1972

3. «Курс оперативной хирургии», Шевкуненко В.Н., «Медицина», Москва, 1938

4. «Хирургия кисти», Рудольф Кош, Издательство Академии Наук Венгрии, 1966

5. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Кованов В.В., «Медицина», Москва, 1978

6. «Оперативная хирургия», Литман Н.И., М., 1986

Дата добавления: 2015-07-15