Наблюдение 2.

Пациент О., 33 лет, обвинялся по ст. 228 УК РФ (незаконное приобретение, хранение, сбыт наркотических средств). Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в г. Омске, вторым ребенком в семье. Роды протекали тяжело, с асфиксией плода и последующими реанимационными мероприятиями.

Отец был грубым, прямолинейным, эпизодически злоупотреблял алкоголем, умер в 1999 году от рака позвоночника. Мать замкнутая, немногословная, суровая. Родной брат вспыльчивый, неуравновешенный, неоднократно судимый. В детстве пациент рос и развивался соответственно возрасту. Посещал детский сад, был активным, шаловливым, предпочитал подвижные игры, с трудом подчинялся требованиям родителей и воспитателей. В школу пошел с 7 лет, до пятого класса учился хорошо. С 10-летнего возраста стал посещать секцию бокса, но при этом утратил интерес к учебе в школе, не готовился к урокам, часто прогуливал их, конфликтовал с учителями, грубил в ответ на замечания старших. Нередко дрался со сверстниками в школе и на улице. Якобы имел спортивные успехи, одерживал победы на областных и региональных соревнованиях. Близких друзей не было. Свободное время проводил в компаниях подростков с асоциальным поведением, с которыми в вечернее время провоцировал уличные драки. Принимал в них активное участие. С 12 лет состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних за хулиганство, но посещения инспектора игнорировал. Якобы в подростковом возрасте неоднократно получал травмы головы с потерей сознания во время боев на ринге и уличных драк, трижды находился на стационарном лечении по поводу сотрясений головного мозга. С того времени отмечал периодические головные боли давящего характера, плохую переносимость жары, духоты, редкие обморочные состояния. Продолжал заниматься спортом, врачей не посещал. В восьмом классе получил первый взрослый разряд по боксу.

Окончил 9 классов школы в 1985 году, после чего нигде не учился и официально не работал, занятия спортом прекратил, подрабатывал грузчиком.

В 1988 году в связи с грубыми стойкими нарушениями поведения по направлению психиатра районного военкомата был направлен на стационарную военно-врачебную экспертизу. В отделении общался с психопатизированными подростками, ругался нецензурной бранью, настраивал больных против персонала, нарушал режим. Была диагностирована психопатия возбудимого круга, пациент был признан ограниченно годным к военной службе и поставлен на диспансерный психиатрический учет. Из амбулаторной карты больного известно, что после выписки из стационара участкового психиатра не посещал, во время посещений на дому отсутствовал. Со слов родителей, их сын постоянной работы не имел, дома бывал вспыльчивым, раздражительным.

С начала 90-х годов больной стал заниматься игрой в карты, наперстки на деньги. В 1992 году уехал в Москву, там продолжал заниматься мошенничеством, в 1993 году привлекался к уголовной ответственности по ст.147 УК РСФСР, проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, был признан вменяемым и приговорен судом к одному году лишения свободы, который отбывал в Бутырской тюрьме.

В 1994 году вернулся в Омск, где продолжал вести прежний образ жизни: занимался мошенничеством, общался в асоциальной среде. В том же году пациент начал принимать наркотические средства: вводил опиаты кустарного производства («ханку», маковую соломку), первые полгода – эпизодически, «чтобы расслабиться», затем сформировалась психическая зависимость и наркотизация приобрела систематический характер. Физическая зависимость, со слов больного, развилась через три года после начала наркотизации. Абстинентный синдром протекал в виде слабости, раздражительности, нарушения сна, болей в суставах. Якобы несколько раз пытался прекратить прием наркотиков, лечился анонимно в частных наркологических кабинетах, но вскоре возобновлял прием опиатов. В 1995 году привлекался к административной ответственности за хулиганство.

С 1996 года пациент состоял на учете в наркологическом диспансере с диагнозом: злоупотребление препаратами группы опия. С 1996 года проживал в гражданском браке, который через год распался. В 1999 году больной начал употреблять героин с постепенным увеличением дозы до 1 грамма в сутки. Официально нигде не работал, жил на случайные заработки.

В 2001 году пациент был привлечен к уголовной ответственности по ст. 228 УК РФ (незаконное приобретение, хранение, сбыт наркотических средств). В связи с сомнением следствия в его психической полноценности больной был направлен на стационарную судебную нарколого-психиатрическую экспертизу, в ходе которой обращал на себя внимание демонстративностью, развязностью в поведении. Сведения о себе давал отрывочно, уклончиво, при неудобных вопросах раздражался, отвечал грубо. Было установлено, что обследованный психическим расстройством не страдал и не страдает, а обнаруживает признаки психопатии истеровозбудимого круга со склонностью к злоупотреблению наркотическими веществами и может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Во время судебного заседания по этому делу адвокатом пациента была представлена справка на обвиняемого О., в которой было указано, что тот страдает посттравматической энцефалопатией в стадии декомпенсации. Было заявлено ходатайство о проведении повторной стационарной судебно-психиатрической экспертизы, на которую пациент поступил 15 октября 2001 года.

Во время пребывания в отделении стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей, больной был недоверчив, мрачен, подозрителен, держался обособленно. Фон настроения был сниженным. Эпизодически становился конфликтным, импульсивным. Замечал по поведению окружающих, что его обсуждают, следят за ним. Считал всю судебно-следственную ситуацию подстроенной недоброжелателями, опасался, что его могут убить. Временами становился более общительным, начинал рассуждать на религиозные темы. О родителях отзывался холодно, к себе относился с чрезмерной заботой. Критически свое состояние не оценивал. При обследовании на ЭЭГ были выявлены диффузные дизритмические изменения в виде полиморфной полиритмичной активности а=40 мкВ с преобладанием индекса острых волн, при ГПВ – усиление фоновой активности, легкое раздражение срединных структур. Неврологом была диагностирована посттравматическая энцефалопатия. Был обследован экспертом-наркологом, по заключению которого стереотипный, монотонный характер наркомании, скудность абстинентной симптоматики, наличие аффективных расстройств, эмоциональное своеобразие (нивелирование) создавали впечатление об эндогенном радикале в структуре психопатологических расстройств. При патопсихологическом обследовании на первый план выступали нарушения мыслительной сферы: нечеткость мышления, неравномерность и искажение процесса обобщения, выраженная интровертированность, тенденция к формированию трудно корригируемых концепций, снижение критических способностей.

12 ноября 2001 года был осмотрен комиссией, по заключению которой у подэкспертного в момент совершения деликта отсутствовали проявления психического расстройства, а имелись признаки психопатии со склонностью к злоупотреблению наркотическими средствами на органически неполноценном фоне. После привлечения к уголовной ответственности в условиях субъективно сложной следственной ситуации у него развилось психотическое расстройство в форме органического бредового шизофреноподобного психоза. Степень выраженности выявленных расстройств была такова, что по своему психическому состоянию в то время подэкспертный не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в связи с чем нуждался в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.

В течение первых трех месяцев пребывания в специализированном отделении был насторожен, растерян, подозрительно относился к соседям по палате. Считал, что среди пациентов много «подставных лиц», которые за ним наблюдают. Настроение было сниженным. Отмечались эпизоды психомоторного возбуждения, когда был груб, циничен, нарушал требования режима. Получал лечение галоперидолом до 15 мг/сут, карбамазепином до 800 мг/сут, феназепамом до 2 мг/сут, амитриптилином до 100 мг/сут. На фоне назначения галоперидола отмечались явления мышечной скованности, тремора, акатизии, в связи с чем назначался циклодол до 8 мг/сут. В процессе терапии купировалась аффективная напряженность, выровнялось настроение, снизилась актуальность бредовых идей. На свиданиях с родителями был эмоционально холоден, к их визитам относился равнодушно. В отделении был замкнут, бездеятелен. Критически свое состояние не оценивал, планов на будущее не имел. Был вновь осмотрен экспертом-психологом, наркологом, а затем комиссией врачей-психиатров, выставлен диагноз: шизофрения параноидная, течение эпизодическое с нарастающим дефектом, неполная ремиссия. В феврале 2002 года пациенту была определена II группа инвалидности.

По достижении сформированной лекарственной ремиссии с установкой на дальнейший прием назначенных препаратов, отказ от приема наркотических средств, решении социальных вопросов, решением суда от 1 июля 2002 года принудительное лечение в стационаре специализированного типа больному было отменено, назначено амбулаторное принудительное лечение. Амбулаторно принимал лечение модитеном-депо 25 мг 1 раз в 4 недели, циклодолом 6 мг/сут, карбамазепином 600 мг/сут. Во время визитов к врачу обращала на себя внимание эмоциональная уплощенность, ограничение интересов, формальность критики больного. Активной психотической симптоматики на приемах не определялось. Проживал с родителями. Прием наркотиков отрицал. В октябре 2002 года устроился работать экспедитором, с работой якобы справлялся.

В феврале 2003 года пациенту была определена III группа инвалидности. Решением суда от 4 июля 2003 года принудительное лечение больному было отменено, назначено активное диспансерное наблюдение. Продолжал принимать прежнее лечение, ежемесячно посещал врача. В беседах с врачом был формален. Жалоб активно не предъявлял. В августе 2003 года пациент сообщил, что с работы уволился и временно не работал.

11 сентября 2003 года пациент был задержан во время сбыта наркотического вещества (героина) и привлечен к уголовной ответственности по ст. 228 УК РФ. В связи с сомнением следствия в его психической полноценности, на основании сведений о предыдущих госпитализациях и амбулаторном наблюдении в психоневрологическом диспансере, больной был направлен на амбулаторную нарколого-психиатрическую экспертизу.

Во время экспертизы 24 ноября 2003 года пациент держался с переоценкой, без чувства дистанции, отвечал вопросом на вопрос, в речи использовал ненормативную лексику. Рассказал, что был уволен за нарушение трудовой дисциплины (драку) в конце 2002 года. После увольнения нигде не работал. Восстановил контакты с прежними приятелями, вновь начал наркотизироваться, сам стал заниматься сбытом наркотических веществ. Заявлял, что зарабатывал достаточно, и такая жизнь его вполне устраивала. Пациент не отрицал, что в прошлом «находился под пристальным вниманием отдельных организаций», которые вели за ним слежку, «наверное, хотели убить», но пояснял, что около двух лет назад «слежка прекратилась». В беседе был легковесен, не всегда последователен, легко отвлеваем. Настроение было неустойчивым, грубо отвечал на «неудобные» вопросы. Критически свое состояние не оценивал.

При патопсихологическом обследовании был выявлен невысокий темп психической работоспособности, снижение тонуса активного внимания, сужение объема и снижение прочности памяти. Исследование мыслительной деятельности выявило нечеткость мышления и неравномерность процесса обобщения с эпизодическим снижением качества ответов вне зависимости от объективной сложности стимульного материала, искажение процесса обобщения с использованием широких обобщений и маловероятных латентных признаков. Личностные особенности подэкспертного характеризовались выраженной интровертированностью, склонностью к построению аффективно заряженных труднокорригируемых концепций и суждений с опорой на субъективные критерии, ожиданием недоброжелательного отношения со стороны окружающих, недоверчивостью, подозрительностью, скрытностью, склонностью к накоплению отрицательных переживаний, снижением критических способностей, прогностических функций.

Экспертом-наркологом была диагностирована героиновая зависимость при эндогенном психическом заболевании. Решением суда пациенту было назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, куда он поступил 16 декабря 2003 года. Получал лечение модитеном-депо 50 мг 1 раз в 4 недели, циклодолом 6 мг/сут, сонапаксом до 400 мг/сут. Был осмотрен терапевтом, неврологом, инфекционистом, получал симптоматическую терапию. В отделении в течение всего времени пребывания у пациента острой психотической симптоматики не определялось. Был эмоционально однообразен, бездеятелен, интереса ни к чему не проявлял. Отказывался принимать участие в трудовых и досуговых мероприятиях. Выпиской не интересовался. Решением медико-социальной экспертной комиссии больному вновь была определена II группа инвалидности по психическому заболеванию. 25 января 2005 года принудительное лечение в стационаре общего типа пациенту было отменено, назначено амбулаторное принудительное наблюдение и лечение.

При поступлении на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение: соматическое состояние удовлетворительное. Среднего роста, нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев спокоен. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Неврологическое состояние: менингеальных знаков нет. Язык по центру. Зрачки равновеликие, фотореакция сохранена, нистагма нет. Сухожильные рефлексы равномерные, живые. Статика и координация грубо не нарушены.

Психическое состояние: сознание сохранено. Правильно ориентирован в собственной личности, месте пребывания, календарном времени. Моторно спокоен. Интереса к беседе с врачом не проявляет. На вопросы отвечает формально, односложно. Мимика бедная. На момент осмотра наличие обманов восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Считает, что раньше за ним следили, «хотели физически уничтожить». Говорит, что «эти люди много мне плохого сделали», но отмечает, что уже около трех лет не чувствует негативного воздействия со стороны «недоброжелателей». Мышление паралогичное, с элементами соскальзывания. Настроение ровное. Эмоционально холоден. Грубых нарушений памяти, интеллекта не выявлено. Критика к болезни резко снижена.

Дата добавления: 2015-07-15