Ситуационная задача 2. В приемный покой доставлен больной Н., 48 лет

В приемный покой доставлен больной Н., 48 лет. Кожные покровы бледные, сухие Сознание спутанное. Периодически возникают судороги, психомоторное возбуждение. Из анамнестических данных, выясненных у родственников, стал известно, что больной длительное время страдает язвенной болезнью желудка, осложненной декомпенсированным стенозом. Две последние недели беспокоит многократная рвота. При объективном лабораторном обследовании пациента был выявлены следующие данные: АД- 80/60 мм рт.ст., пульс-120уд/мин, слабого наполнения и напряжения. В анализе крови: НЬ — 150 г/л, лейкоциты - 6,8хЮ⁹/л, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	112 м моль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,5 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	89 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	270 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
рН	7,53	7,36-7,44
рСО2	40 мм.рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	32 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+10 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Какое осложнение развилось у данного больного? Чем оно было обусловлено?

• Тактика лечебных мероприятий?

Ситуационная задача 3

Больному 33 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появилось распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура тела повысилась до 38°С градусов. Пульс учащен до 120 уд/мин. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, пЪдкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гиперемированы. Паховые не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? Дифференциальная диагностика? Лечебные

мероприятия?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 69.

Ситуационная задача 1

У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	142 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	4,3 ммоль/л	3,5 - 5,0 ммоль/л
Кальций ионизированный	0,81 ммоль/л	1,15- 1.27 ммоль/л

• О каком осложнении следует думать? Гипопаратиреоз

• Как можно уточнить ваши предположения?

• Чем можно помочь больной?

• Тактика дальнейшего лечения и реабилитация?

Ситуационная задача 2

Больная М., 68 лет, произведена плановая операция холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение - 3 ст., ИБЦ, гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз. Сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, АД понизилось до 80/60 мм рт.ст.. Через 5 минут после появления вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стаол редким, аритмичным, судорожным.

• Ваш диагноз?ТЭЛА

• Тактика диагностических и лечебных мероприятий?

• Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения?

Ситуационная задача 3

При выполнении боевого задания военнослужащий A.M. 27 лет получил травму бедра. Сослуживцами вынесен в укрытие, выше раны наложен импровизированный жгут, на рану - асептическая повязка, конечность уложена на шину Дитерихса.

• Определите дальнейшую тактику оказания всех видов неотложной помощи на последующих этапах эвакуации, рассчитайте сроки лечения и прогнозируйте ситуацию.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 70.

Ситуационная задача 1

В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: НЬ -168 г/л. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	140 м моль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,2 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	84 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	- 290 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
рН	7,46	7,36-7,44
рСО2	36 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	29 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+3,0 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния?

• Определите тактику предоперационной подготовки больного? План лечения?

Ситуационная задача 2

У больного, 50 лет, отмечается деформация лица за счет выбухания нижней челюсти слева, которую он заметил более 3-х лет назад. Опухоль в цвете не изменена, свободно собирается в складку. При пальпации определяется костное образование, связанное с краем нижней челюсти, размерами 2x2 см. Рентгенологически определяется тень с четкими границами, по плотности соответствующая губчатой кости и выступающая за пределы нижней челюсти.

• О каком заболевании может идти речь? Рак губы с МТС в ниж челюсть• С чем следует дифференцировать?

• Диагностика, лечение?

Ситуационная задача 3

Больной М., 20 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, поступил в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 37,3°С, наличие свища с гнойным содержимым на внутренней поверхности верхней трети правой голени. Три года назад был оперирован по поводу острого гематогенного остеомиелита, указанной локализации. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в области правой голени, на месте послеоперационных рубцов, припухлость, покраснение, гнойник вскрылся самостоятельно. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. На внутренней поверхности верхней трети голени имеется линейный гипертрофический послеоперационный рубец длинной 12 см, шириной 0,5-0,7 см, инфильтрированный, гиперемированный, болезненный при пальпации. В центре его имеется свищ до 0.5 см в диаметре со скудным гнойным отделяемым.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести? Дифференциальная диагностика? Тактика лечения? Хронический гематогенный остеомиелит болыпеберцовой кости справа, обострение.

-Rq, КТ (периостит, секвестры, очаги остеопороза и остеосклероз).

-фистулография расположение, направление, форма свищевых каналов и их связь с очагами.

-бак. исследование отделяемого из свища на флору и чувствительность к А/Б

Лечение. 1) -иссечение всех свищей

-трепанация кости с раскрытием остиомиелитной полости на всем протяжении,

-секресквестрэктомия,

-многократное промывание полости антисептиками,

- хондростеоп ластика.

2) -А/Б — линкомицин в\в, в м.. в\костно

-десенсибилизирующая терапия.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 71.

Ситуационная задача 1

Ребенок, 3 лет, поступил в приемный покой через 10 часов с момента заболевания с жалобами на боли в животе, частую рвоту, в начале желудочным содержимым, затем с примесью желчи. Отмечается задержка отхождения газов, стул отсутствует. Из анамнеза установлено, что ранее полгода назад мальчик был оперирован по поводу перитонита аппендикулярной этиологии. Объективно: состояние средней степени тяжести, вял, адинамичен. Живот слегка вздут, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, в правой половине живота пальпируется раздутые петли кишок, здесь же перкуторно звук с тимпаническим оттенком. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 9,3x10⁹/л, СОЭ - 11 мм/ч.

• Ваш предварительный диагноз?спаечная кишечная непроходимость

• Диагностическая тактика?

• Дифференциальный диагноз?

• Лечебная тактика хирурга?

Ситуационная задача 2

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура 37,1 С, лейкоцитов в крови -9x109/л. Какое заболевание следует заподозрить? Острый панкреатит. Какими дополнительными методами исследования можно уточнить диагноз. Тактика лечения.

Ситуационная задача 3

Слесарь С, 35 лет, производил ремонт автомобиля сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Ночь не спал из-за боли. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, скальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160 С. Полное разгибание невозможно из-за резкой болезненности и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено.

• Поставьте диагноз?

• Дополнительные методы диагностики?

• Лечебная тактика и реабилитация?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Дата добавления: 2015-07-18