Поверхностные и глубокие абсессы около нижней челюсти, клиническая картина, диагностика и лечение.

поднижнечелюстной области;

околоушно - жевательной области;

крыло - челюстной пространства;

окологлоточного пространства.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы анато-мической обла-сти, фасциаль-ного простран-ства верхняя - ниж-ний край скуло-вой кости и ду-ги, нижняя – ниж-ний край ниж-ней челюсти, передняя – пе-редний край же-вательной мыш-цы,

задняя – задний край ветви ниж-ней челюсти. Основные источники и пути распростране-ния инфекции очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов. Вторичные поражения в результате распространения ин-фекции из щечной области, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. Жалобы больного боль в око-лоушно-жеватель-ной обла-сти уме-ренной ин-тенсивно-сти, усили-вающаяся при откры-вании рта и жевании. Местные признаки про-явления заболевания припухлость мягких тканей околоушно-жевательной области. Кожные покровы физиологической окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. Возможно выделение мутной слюны или гноя из протока околоушной слюнной железы. Пути дальнейшего распространения инфекции позадичелюстная, поднижнечелюст-ная, щечная обла-сти, окологлоточ-ное, крыловидно- нижнечелюстное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка. Дифференциаль-ная диагностика С флегмонами щечной, височ-ной, подвисоч-ной областей.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подподбородочной областей, позадичелюстной ямы, крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям.

Больные, как правило, жалуются на боль в области припухлости, которая усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Имеется припухлость мягких тканей соответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей на почве сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага. Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложниться передним медиастинитом.

Для дифференциальной диагностики абсцессов этой области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах осуществляют в поднижнечелюстной области. Разрез длиной 5—6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Производят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При значительной инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага проводим активным сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем.

Абсцессы, флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы крыловидно-челюстного пространства: передняя - щечно-глоточный шов, задняя - околоушная железа, наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя - нижняя поверхность латеральной крыловидной мышцы и межкрыловидная фасция, нижняя - место прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, т. е. сходящиеся внутренняя и наружная стенки пространства.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области последних нижних больших коренных зубов. инфицированные гематомы при выполнении мандибулярной и торусальной анестезии. Объективно: умеренная асимметрия лица. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, глотание затруднено. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки гиперемирована. При пальпации нижних отделов крыловидно-челюстной складки определяется болезненный инфильтрат.

Техника: вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства проводят внеротовым и внутриротовым способом. При внеротовом доступе производят окаймляющий разрез в области угла нижней челюсти длиной 3 см, отступя от края челюсти на 1,5-2 см книзу и кзади с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (а).

Отсекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости и тупо проникают в крыловидно-челюстное пространство до гнойника (б). Операцию заканчивают дренированием флегмоны (в). При внутриротовом доступе скальпелем рассекают слизистую оболочку вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной до 2,5-3 см. Далее с помощью кровоостанавливающего зажима проникают в крыловидно-челюстное пространство вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства

Границами Окологлоточного пространства являются:- Наружная - медиальная крыловидная мышца;

- Внутренняя - боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо;

- Передняя - межкрыловидный шов и межкрыловидная фасция, внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы;- Задняя - боковые фасциальные отроги, идущие от предпозво-ночной фасции к стенке глотки;- Нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства являются следствием как одонтогенных источников инфекции (большие корен­ные зубы нижней, реже верхней челюстей), так и неодонтогенных: вос­паление небных миндалин по протяжению; инфицированные раны стенки глотки; вторичное поражение при распространении инфекции из подъязычной, позадичелюстной, околоушно-жевательной областей, поднижнечелюстного треугольника, крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Клиника. Для Абсцесса Окологлоточного пространства характерны умеренные локальные постоянные боли, незначительная отечность тканей ниже угла нижней челюсти, увеличение и болезненность реги­онарных лимфатических узлов. Затруднено и резко болезненно откры­вание рта. При осмотре полости рта и зева на фоне гиперемии слизи­стой оболочки отмечают отечность небного язычка, небно-язычный и небно-глоточных дужек и выбухание латеральной глоточной стенки.

При Флегмоне Выражены явления эндоинтоксикации, значительно ухудшается общее состояние, появляются ознобы, высокая темпера­тура тела. Интенсивность локальной боли возрастает, она усиливает­ся при глотании. Отмечается затруднение дыхания. Под углом ниж­ней челюсти пальпируется плотный болезненный глубоко расположен­ный инфильтрат. Челюсти умеренно сведены, открывание рта ограни­чено в связи с воспалительной контрактурой медиальной крыловид­ной мышцы II степени. Осмотр полости рта возможен с использова­нием широкого металлического шпателя. При этом выявляется на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки значительно увели­ченный небный язычок, смещенный в здоровую сторону. На боковой стенке глотки видно выбухание — воспалительный инфильтрат, болез­ненный при пальпации.

Оперативное лечение. Оперативный доступ при Абсцессе И Флег­моне Предпочтительнее выполнять со стороны кожных покровов. Раз­рез кожи, подкожной клетчатки, подкожной шейной мышцы и ее фас­ции длиной до 5 см проводят, окаймляя угол нижней челюсти. Затем тупым путем раздвигают ткани, доходят до края кости, отодвигая при этом околоушную слюнную железу кверху, и достигают полости абс­цесса у медиальной поверхности внутренней крыловидной мышцы. Осложненное течение абсцессов и флегмон окологлоточного про­странства обусловлено ретроградным распространением инфекции на мозговые оболочки и головной мозг через прилегающее к этому про­странству крыловидное венозное сплетение. Другой, нисходящий путь инфекции, способствует воспалению клетчатки передних и латераль­ных областей шеи и вторичному гнойному переднему медиастиниту. Прогноз при этих осложнениях всегда тяжелый.

Дата добавления: 2015-07-12